MAKALAH Format Pengkajian Pola Sistem Po

MAKALAH
Format Pengkajian Pola Sistem, Pola Gordon, dan Pola
Doengoes

Disusun Oleh:

KELOMPOK 2
Nama Kelompok :
Arnold Samola

Inggrid

Dela Rospita Kapasiang

Fansiskus Ola

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
JAYAPURA

TAHUN AJARAN 2016/2017

A. DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA SISTEM
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1.
Komunikasi Keterampilan Dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah,
sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2.
Dokumentasi Proses Keperawatan pencatatan proses keperawatan merupakan metode
yang tepat untuk penganbilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan,
tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan
yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3. Standar Dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar
dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar
dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman
praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA SISTEM
Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatn klien,
dokumentasi keperaweatan dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang

mempunyai banyak manfaat dan penggunaan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah
untuk :
1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokumentasikan kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan asuhan keperawatan, dan mengevaluasi intervensi.
2) Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga menyediakan :














Bukti kualitas asuhan keperawatan,

Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggunngjawaban kepada klien,
Informasi terhadap perlindungan individu,
Bukti aplikasi standar praktik keperawatan,
Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan,
Pengurangan biaya informasi,
Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan,
Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan,
Informasi untuk peserta didik keperawatan,
Persepsi hak klien,
Dokumentasi untuk tenaga professional, tanggung jawab etik, dan menjaga
kerahasiaan informasi klien,
Suatu data keuangan yang sesuai
Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.

METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data
dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat
komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan
pengkajian :

1) Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien
msuk rumah sakit, Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien, Riwayat
pengobatan, Data pasien rujukan, pulang dan keuangan.
2) Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian.
3) Kelompokkan data – data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.
4) Tulis data objektif tanpa bisa (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
5) Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6) Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.
7) Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi.
8) Tuliskan secara jelas dan singkat.

FORMAT PENGKAJIAN POLA SISTEM
Hari/Tanggal

:

Ruang/Kelas

:

No Register

:

A.

1.

Identitas Lain

DEMOGRAFI

:

Pekerjaan

:

Nama

:

Status Perkawinan

:

Umur

:

Alamat

:

Jenis Kelamin

:

2.

Agama

:

Nama Orang Tua/isteri/suami

:

Suku/Bangsa

:

Umur

:

Pendidikan

:

Jenis Kelamin

:

Identitas Penanggung jawab

:

Agama

:

Pekerjaan

:

Suku/Bangsa

:

Alamat

:

Pendidikan

:

Sumber Daya

:

B.

RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Alasan pasien masuk rumah sakit

:

2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kronologis keluhan

:

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Jumlah

:

Sejak kapan

:

Alasan

:

§ Ketergantungan obat
Jenis

:

Penyakit yang pernah diderita

:

Frekuensi

:

Kecelakaan/trauma

:

Jumlah

:

Pernah dirawat di rumah sakit

:

Sejak kapan

:

Alasan

:

4. Riwayat Imunisasi
Imunisasi yang pernah didapat

:

5. Riwayat Alergi

7. Riwayat Kesehatan Keluarga
Mempunyai penyakit keturunan

:

Faktor resiko (obat, makanan, dll)

:

Mempunyai penyakit menular

:

Reaksi terhadap tubuh

:

Perawatan/pengobatan

:

Pengobatan/perawatan

:

8. Riwayat Psikologis

6. Pola hidup/kebiasaan

Status emosional saat sakit

:
:

§ Merokok

:

Mekanisme koping yang

Jenis (filter, dll)

:

efektif digunakan

Frekuensi

:

Keyakinan harapan menjalani

Jumlah

:

perawatan/pengobatan

Sejak kapan

:

Penolakan klien

Alasan

:

Kemampuan klien mendiskusikan

§ Minuman keras

masalah kesehatan

Jenis

:

Frekuensi

:

9. Riwayat Sosial

:

:

:

Pola komunikasi verbal/

:

non verbal/kombinasi

mengancam pekerjaan klien

:

Kepatuhan terhadap terapi yang ada :

Orang terdekat klien/

:

10. Spiritual

sumber pendukung utama

:

Ibadah setelah sakit teratur/terganggu :

Interaksi dengan lingkungan

:

Ibadah lain yang digunakan

:

Keyakinan yang bertentangan dgn

:

(orang/tempat/waktu)
Hubungan dengan keluarga

:

Penyakit/perawatan diRS yang

:

perawatan/pengobatan

B. DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA GORDON
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah – masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy,1995).

1.

Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah – masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan
dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari
informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.
Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah –
masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initialassessment), selama
klien dirawat secara terus – menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
menambah / melengkapi data (re-assessment).

2.

Karakteristik Data

a.

Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi maslah keperawatan klien. Data yang
terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.

Misalnya klien tidak mau makan – kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan
(tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab – sebab
yang lain).

b.

Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata
untuk membuktikan benar – tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur
melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan.
Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien.
Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : “klien tidak mau
makan karena depresi berat”.
Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa
adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
c.

Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang
harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.
3.

Informasi yang Diperlukan

a.

Segala sesuatu tentang klien sebagai maklik bio – psiko – sosial dan spiritual.

b.

Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari – hari.

c.

Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien.

d. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan
dilakukan terhadap kien.
4.

Sumber Data

a.

Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data – data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat
memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya.
b.

Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data – data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien.
c.

Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.
5.

Analisa Data

Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan
penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan
pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengaitkan
data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk
membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
6.

Format Pengkajian Pada Gordon

I.

Data Demografi

Latar belakang pendidikan

:

Tanggal wawancara

:

Alamat

:

Nama klien

:

Suku/bangsa

:

Umur

:

Status perkawinan

:

Jenis kelamin

:

Kontak

:

Agama

:

Alamat kontak

:

Pekerjaan

:

Keterangan riwayat

:

II.

Data Umum

·

Tanggal…jam…keluarga yang dihubungi…telp …

·

Masuk…dari rumah sendiri…dari rumah dengan keluarga…jalan…lainnya (sebutkan)

·

Alat yang digunakan :… kursi roda…ambulan…brankar

·

Alasan masuk RS…

·

Masuk RS terakhir…alasan…

·

Riwayat penyakit sekarang…

·

Riwayat pengobatan sebelumnya…

III.

Pemeriksaan Fisik

1.

Tanda – tanda Vital

Jumlah …

a.

Tingkat Kesadaran

Kesimpulan …

Kualitatif …

b.

Data Klinik

Kuantitatif …

Usia …

§ Respon buka mata …

TB …

§ Respon motorik …

BB …

§ Respon verbal …

Temperature (suhu) …

(kuat, lemah, teratur / tidak)

Tidur …

Nadi …

Duduk …

(kuat, lemah, teratur / tidak)

Berdiri …

c.

Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi

·

Frekuensi nafas

suara tidak normal.

Inspeksi …

·

Perkusi …

normal…

Palpasi …

menurun…

Auskultasi …

tidak bisa…

Kualitas…

suara tidak normal.

normal…

·

dangkal…

normal…

cepat…

menurun…

tidak bisa…

tidak bisa…

lainnya…

suara tidak normal.

Auskultasi :

·

·

normal…

Lobus kanan atas

Lobus kiri atas

Lobus kiri bawah

Lobus kiri bawah :…

normal…

menurun…

menurun…

tidak bisa…

tidak ada…

suara tidak normal.

d. Pemeriksaan Integumen
Turgor

: …normal …turgor jelek

Lecet

: …tdk …ya (sebutkan)

Bengkak

: …tdk …ya (sebutkan)

Bercak

: …tdk …ya (sebutkan)

Oedema

: …tdk …ya (sebutkan)

e.

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi

:

Perkusi

:

Palpas

:

Auskultasi

: suara peristaltik usus

f.

: …ada …tdk ada.

Musculoskletal

ROM

: …penuh …tidak (sebutkan)

Keseimbangan

: …stabil …tidak stabil (sebutkan)

Menggenggam (kanan/kiri) : …kuat …lemah (kanan/kiri)
Kemampuan otot kaki

: …kuat …lemah (kanan/kiri)

IV.

Pola Fungsi Kesehatan

1.

Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan

Menggunakan
Tembakau (merokok) : …tdk …berhenti …ya …(1 pak/hari, 2 pak/hari).
Alkohol

: …tgl terakhir …jumlah …jenis …lama mengkonsumsi

Alergi (obat, makanan, lainnya) …tdk …ya …reaksi.

2.

Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan prawatan diri
Skor
: 0 (mandiri), 1 (dibantu sebagian), 2 (perlu bantuan orang lain), 3 (perlu bantuan orang
lain dan alat), 4 (tergantung / tidak mampu).

3.

Pola istirahat dan tidur

Waktu tidur

:…

jumlah …
frekuensi …
kalitas (sering terbangun) …
insomnia

: …tidak …ya …

somnabulisme

: …tidak …ya …

4.

Pola nutrisi

Diet khusus …
Anjuran diet sebelumnya

: ya …tidak.

Nafsu makan

: …normal …meningkat …menurun.

Mual

: …muntah …stomatitis.

BB naik turun 6 bulan terakhir

: …tidak …ya …kg.

Kesulitan menelan

: …tidak …ya …cairan …makanan padat.

Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan

5.

: …tidak …ya.

Pola eliminasi

Kebiasaan BAB
…lainnya.

:…kali/hari …tgl terakhir BAB :…normal …konstipasi …diare …inkontinen

Kebiasaan BAK
hematuria, retensi.

: …normal …frekuensi …disuria …nokturia …tidak bisa ditahan,

Lakontinent
: …tidak …ya ….total …siang …malam …kadang – kadang …kesulitan
menahan. Tidak sampai di toilet.
Penggunaan banatuan

6.

: …tidk …ya …keteter.

Pola kognitif – perceptual

Status mental

: sadar… afasia... orientasi… bingung… tidak ada respon.

Bicara

: normal… gagap… afasia… bloking…

Bahasa yang digunakan

: …daerah …indonesia …lainnya.

Kemampuan membaca

: …bisa …tidak.

Mengartikan

: …bisa …tidak.

Kemampuan interaksi

: …sesuai …tidak …sebutkan.

Pendengaran
: …normal …terganggu (kanan/kiri) …tuli (kanan/kiri) …tinnitus
(kanan/kiri) …alat bantu pendengaran.
Penglihatan
(kanan/kiri).

: …normal …pakai kacamata, lensa kontak, ….terganggu

Buta (kanan/kiri) …lainnya (sebutkan).
Vertigo

: …tidak …ya

Manajemen nyeri

7.

:…

Pola konsep diri

Body image

:…tdk terganggu …terganggu …sebutkan.

Ideal diri

: …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.

Harga diri

: …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.

Peran

: …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.

Identitas diri

: …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.

8.

Pola koping

Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya)…
Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya

: …tdk …ya.

Takut terhadap kekerasan

: …tdk …ya …siapa.

Pandangan terhadap masa depan

: …(pesimis / optimis).

9.

Pola seksualitas – reproduksi

Menstruasi terakhir

:…

Masalah menstruasi

: …tdk …ya.

Perawatan payudara setiap bulan

: …ya …tdk.

Pola seks selama masuk RS

:…

10.

Pola peran – hubungan

Status perkawinan

:…

Pekerjaan

:…

Kualitas bekerja… sebulan berhenti… tidak bekerja.
System dukungan

: …pasangan …tetangga/teman …tidak …lainnya.

Dukungan keluarga selama masuk RS …

11.

Pola nilai dan kepercayaan

Agama …
Larangan agama

: …tidak …ya.

Permintaan rohaniawan selama masuk RS : …tidak …ya.

V.

Pemeriksaan Diagnostik

·

Pemeriksaan laboratorium

·

Pemeriksaan lain

Rontgen
EKG
Pengobatan

A. Diagnosa Keperawatan
I.

Pengelompokan Data

DS

:

DO

:

B. Rencana Pulang
·

Tunggal

:…sendirian …dengan …tidak diketahui.

·

Keinginan tinggal setelah pulang

: …di rumah …tidak diketahui …lainnya (sebutkan).

·

Pelayanan kesehatan yang

digunakan sebelumnya

: …homecare …puskesmas …lainnya (sebutkan).

·

Kendaraan yang digunakan saat pulang : …mobil …ambulan …bus …taksi …tidak tahu.

·

Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang

? …tidak …ya.

·

Antisipasi masalah perawatan diri

? …tidak …ya.

·

Bantuan yang diperlukan setelah pulang

? …tidak ada …ya (sebutkan)

C. Tanda Tangan dan Tanggal
Tanda tangan :

Tanggal

:

C. DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA DONGOES
Menurut Dongoes (2000) proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari 5 tahap
yang sfesifik :
1. Pengkajian adalah pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien secara sistematis,
meliputi fisik, psikologis, sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan fungsional, perkembangan
ekonomi dan gaya hidup. Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara,
pengumpulan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostic, serta review
catatan sebelumnya.
2. Identifikasi masalah / Diagnosa keperawatan adalah analisa data yang telah dikumpulkan
untuk mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon
terhadap masalah actual dan risiko tinggi.
3.

Perencanaan adalah proses dua bagian :

Pertama : identifikasi tujuan dan hasil yang diinginkan dari pasien untuk memperbaiki
masalah kesehatan / kebutuhan yang telah dikaji, hasil yang diharapkan harus spesifik, realistic,
dapat diukur, menunjukkan kerangka waktu yang pasti, mempertimbangkan keinginan dan
sumber pasien.
Kedua : pemilihan intervensi keperawatan yang tepat untuk membantu pasien dalam
mencapai hasil yang diharapkan.
4. Implementasi adalah melakukan tindakan dan mendokumentasikan proses keperawatan
sesuai dengan rencana keperawatan.
5. Evaluasi adalah menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan
dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan. Kemudian mengganti rencana
perawatan jika diperlukan.
Kelima tahapan tersebut adalah saling berhubungan dan tidak bisa dipisah – pisahkan.
Tahap – tahap ini secara bersama – sama membentuk lingkaran pemikiran dan tindakan yang
kontinu.

FORMAT PENGKAJIAN MENURUT DONGOES
Informasi Umum
Nama

:

Jenis kelamin

:

Usia

:

Suku bangsa

:

TL

:

Tanggal masuk

:

Waktu

:

v Riwayat Kesehatan
Keluhan utama masuk RS

:

Keluhan saat dikaji

:

Riwayat penyakit sekarang

:

v Pemeriksaan fisik

1.

Tanda – tanda vital

Kesimpulan

:

a.

Tingkat kesadaran

b.

:

Tekanan darah

Kualitatif

:

MAP

:

Kuantitatif

:

c.

Nadi

:

:
:
:

d. Suhu

:

e.

:

-

Respon buka mata
Respon motoric
Respon verbal

Jumlah
2.

Data antopometri

a.

Berat badan

b.
c.

Frekuensi pernapasan

:
Aktivitas waktu luang

:

:

Perasaan bosan/tdk puas

:

Tinggi badan

:

Keterbatasan karena kondisi :

Lingkar lengan atas

:

Tidur jam

:

Tidur siang

:

v Aktivitas / istirahat

Alat bantu

:

Gejala (subjektif)

Insomnia

:

Rasa segar saat terbangun

:

Pekerjaan

:

Aktivitas/hobi

:

Tanda (objektif)
Respons terhadap aktivitas yang teramati

:

- Kardiovaskular
- Pernapasan
Status mental (y.i, menarik dari/letargi)
Massa/tonus otot

:

Postur

:

Tremor

:

Rentang gerak

:

:

Kekuatan

:

Deformitas

:

v Sirkulasi
Gejala (subjektif)
Riwayat tentang

:

-Hipertensi
Masalah jantung

:

Demam tematik

:

edema mata kaki/kaki

:

Flebitis

:

penyembuhan lambat

:

Klaudikasi

:

Ekstremitas

:

Batuk / hemoptisis

:

kesemutan

Perubahan frekuensi/jumlah urine

Tanda (objektif)
TD

:

kanan dan kiri

:

Baring/duduk/berdiri :
Tekanana nadi
Gap auskultatori:
Nadi (palpasi)

:

karotis

:

emporal

:

Jugularis

:

Radialis

:

Femoralis

:

Popliteal

:

Postibial

:

:

:

kebas

:

Dorsalis pedis

:

Jantung (palpasi)
Getaran

:

Dorongan

:

Bunyi jantung

:

frekuensi

:

irama

:

kualitas

:

Friksi gesek

:

murmur

:

Bunyi nafas

:

Desiran vascular

:

distensi vena jugularis
Ekstremitas

:

suhu

:

warna

Pengisian kapiler

:

Tanda Homan’s

:

Varises

:

Abnormalitas kuku

:

:

Penyebaran/kualitas rambut :
Warna

:

membrane mukosa

:

bibir

:

Punggung kuku

:

konjungtiva

:

sklera

:

Diaphoresis

:

v Integritas ego
Gejala (subjektif)
Factor stress

:

Cara menangani stress

:

Masalah – masalah financial :
Status hubungan

:

Factor – factor budaya :
Agama

:

kegiatan keagamaan :

Gaya hidup :

perubahan terakhir

Perasaan – perasaan : ketidakberdayaan
keputusan

:

Ketidakberdayaan

:

:

:

Tanda (objektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai)
Tenang

:

cemas

:

marah

:

Menarik diri

:

takut

:

mudah tersinggung

:

Tidak sadar

:

euforik

:

Respons – respons fisiologis yang terobservasi

:

v Eliminasi
Gejala (subjektif)
Pola BAB

:

penggunaan laksatif :

Karakter feses

:

BAB terakhir

:

Riwayat perdarahan :

hemoroid

:

Konstipasi

:

diare

:

Pola BAK

:

inkontinensia/kapan :

Dorongan

:

frekuensi

Karakter urine

:

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

:

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

:

Penggunaan diuretic

:

retensi

:

:

Tanda (objektif)
Abdomen : nyeri tekan
Massa

:

Bising usus

:

Hemoroid

:

Perabaan kandung kemih

:

lunak/keras

:

ukuran/lingkar abdomen

:

:

BAK terlalu sering

:

:

jumlah makan perhari

:

v Makanan / cairan
Gejala (subjektif)
Diet biasa (tipe)

Makanan terakhir/masukan

:

pola diet

:

Kehilangan selera makan

:

mual/muntah :

Nyeri ulu hati/salah cerna

:

yang berhubungan dengan

:

disembuhkan oleh :

Alergi/intoleransi makanan
Masalah – masalah mengunyah/menelan
Gigi
Berat badan biasa
perubahan berat badan
Penggunaan diuretic

Tanda (objektif)
Berat badan sekarang

:

tinggi badan

Turgor kulit

:

kelembaban/kering membrane mukosa

Edema

:

umum :

Periorbital

:

asites :

dependen

:

bentuk tubuh

:

Distensi vena jugularis

:

Perbesaran tiroid

:

hernia/massa :

Kondisi

:

gigi/gusi

Penampilan lidah

:

Membrane mukosa

:

Bising usus

:

Bunyi nafas

:

Urin S/A atau kemstiks

:

halitosis

:

v Hygiene
Gejala (subjektif)
Aktivitas sehari – hari

:

tergantung/mandiri

:

Mobilitas

:

makan

:

Hygiene

:

berpakaian

:

Toileting

:

:

:

Waktu mandi yang diinginkan

:

Pemakaian alat bantu/prostetik

:

Bantuan diberikan oleh

:

Tanda (objektif)
Penampilan umum

:

Cara berpakaian

:

kebiasan pribadi

:

Bau badan

:

kondisi kulit kepala

:

Adanya kutu

:

v Neurosensori
Gejala (subjektif)
Rasa ingin pingsan/pusing

:

Sakit kepala : lokasi nyeri

:

Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi)

frekuensi
:

Stroke (gejala sisa)

:

Kejang

:

tipe

Status postikal

:

cara mengontrol

Mata : kehilangan penglihatan

:

:

:

aura

:

frekuensi

:

pemeriksaan terakhir

Glaucoma

:

katarak

Telinga

:

kehilangan pendengaran

Epistaksis

:

indra penghidu :

:

:

Terorientasi/disorientasi
Tempat

:

Orang

:

Kesadaran

:

:

waktu :

mengantuk

:

:

Tanda (objektif)
Status mental

:

:

letargi :

pemeriksaan terakhir :

Stupor

:

koma

:

Kooperatif

:

menyerang

:

Halusinasi

:

afek (gambarkan)

:

Memori

:

saat ini

yang lalu

Kaca mata

:

kontak lensa :

Facial droop

:

menelan

:

Gangguan tangan/lepas

:

Refleks tendon dalam :

paralisis

delusi :

:

alat bantu dengar

:

:

ka / ki :

postur :

:

v Nyeri / ketidaknyamanan
Gejala (subjektif)
Lokasi

:

intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri)

Kualitas

:

durasi :

Factor – factor pencetus

:

Cara menghilangkan

:

penjalaran

:

frekuensi

:

factor – factor yang berhubungan

:

Tanda (objektif)
Mengerutkan muka

:

menjaga area yang sakit

Respons emosional

:

penyempitan focus

:

:

v Pernapasan
Gejala (subjektif)
Dispnea, yang berhubungan dengan batuk/sputum :
Riwayat bronkitis

:

asma :

Tuberculosis

:

emfisema

Pneumonia kambuhan

:

:

Pemajaan terhadap udara berbahaya

:

Perokok

:

:

pak/hari

Penggunaan alat bantu dalam pernapasan :

lama dalam tahun
oksigen

:

:

:

Gejala (objektif)
Pernafasan

:

frekuensi

Penggunaan otot –otot asesori
Fremitus

:

Bunyi nafas

:

Egofoni

:

Cianosis

:

:

:

kedalaman

:

napas cuping hidung :

Karakteristik sputum :
Fungsi mental/gelisah:

v Keamanan
Gejala (subjektif)
Alergi/sensitivitas

:

reaksi

:

Perubahan system imun sebelumnya

:

penyebab

Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :
Perilaku resiko tinggi :

periksaan

Transfusi darah/jumlah

:

Gabaran reaksi

:

:

kapan :

Riwayat cedera kecelakaan :
Fraktur/dislokasi

:

Artritis/sendi tak stabil

:

Masalah punggung

:

Perubahan pada tahi lalat

:

pembesaran nodus

Kerusakan penglihatan, pendengaran
Protese

:

alat ambulatory

:

Suhu tubuh

:

diaforesis

:

Integritas kulit

:

Tanda (objektif)

:

:

simetris :

Jaringan parut

:

kemerahan

:

Laserasi

:

ulserasi

:

Ekimosis

:

lepuh

:

Luka bakar : (derajat/persen)

:

drainase

Kekuatan umum

:

tonus otot

:

Cara berjalan

:

ROM

:

Parestesia/paralisis

:

Hasil kultur

:

peeriksaan system imun

:

:

v Seksualitas (komponen dari interaksi soaial)
Aktif melakukan hubungan seksual

:

penggunaan kondom :
masalah – masalah/kesulitan seksual

:

Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat

:

Wanita

:

Gejala (subjektif)
Usia menarke

:

lamanya siklus

Periode menstruasi terakhir :
Rabas vaginal

:

menopouse

:
:

berdarahan antara periode

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/memrogram

Tanda (objektif)
Pemeriksaan payudara

:

Kutil genital/lesi

:

durasi :

:
:

PAP smear terkhir

:

Pria
Gejala (subjektif)
Rabas penis

:

gangguan prostat

:

Sirkumsisi

:

vasektomi

:

Melakukan pemeriksaan sendiri

:

payudara/testis

Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir

:

:

Tanda (objektif)
Pemeriksaan

:

Kuti genita/lesi

:

payudara/penis/testis :

v Interaksi sosial
Gejala (subjektif)
Status perkawinan

:

Hidup dengan

:

lama

Masalah – masala/stress

:

:

Keluarga besar
Orang pendukung lain

:

Peran dalam struktur keluarga

:

Masalah – masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi

:

Perubahan bicara

:

: penggunaan alat bantu komunikasi

Adanya laringektomi :

Tanda (objektif)
Bicara

:

jelas

Tidak dapat dimengerti

:

tidak jelas

:

:

afasia

:

Pola bicara tak biasa/kerusakan

:

Penggunaan alat bantu bicara

:

Komunikasi verbal/nonverbal dgn keluarga/orang terdekat lain

:

Pola interaksi keluarga (perilaku)

:

v Penyuluhan / pembelajaran
Gejala (subjektif)
Bahasa dominan (khusus)

:

Tingkat pendidikan

:

Ketidakmampuan belajar (khusus)
Keterbatasan kognitif

melek huruf

:

:

:

Keyakinan kesehatan/yang dilakukan

:

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan
(seperti, dampak dari agama/cultural yang dianut) :
Factor risiko keluarga (tadai hubungan)
Diabetes

:

tuberculosis

Penyakit jantung

:

TD tinggi

epilepsy

:

:

:

stoke :

Penyakit ginjal

:

Penyakit jiwa :

lain – lain

:

kanker :
:

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir)

:

Obat

dosis

waktu

diminum secara teratur

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

Obat – obat tanpa resep

:

obat – obat bekas

:

Obat – obat jalanan

:

tembakau

:

Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi)
Diagnosa saat masuk per dokter

:

Alasan dirawat per pasien

:

Riwayat keluhan terakhir

:

:

tujuan

perokok tembakau

:

Harapan pasien terhadap perawatan ini

:

Penyakit dan/atau perawatan/pembedahan sebelumnya
Bukti kegagalan untuk perbaikan

:

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir

:

:

Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi didapatkan

:

1.

Tanggal pulang yang diantisipasi

:

2.

Sumber – sumber yang tersedia

:

Keuangan

orang :

:

3.

Perubahan – perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :

4.

Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :

Penyiapan makanan :

bekerja

Obat/terpi

:

pengobatan

:

Transportasi

:

ambulasi

:

Perawatan luka

:

peralatan

Bantuan perawatan diri (khusus)

:

Gambaran fisik rumah (khusus)

:

:

:

Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :

Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi didapatkan

:

1.

Tanggal pulang yang diantisipasi

:

2.

Sumber – sumber yang tersedia

:

Keuangan

orang :

:

3.

Perubahan – perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang

4.

Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan

Penyiapan makanan :
Obat/terpi

:

bekerja

pengobatan

:

:

:

:

Transportasi

:

Perawatan luka

ambulasi
:

:

peralatan

Bantuan perawatan diri (khusus)

:

Gambaran fisik rumah (khusus)

:

:

Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :

Tanda Tangan dan Tanggal
Tanda tangan :
Tanggal

:

BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dokumentasi keperawatan pola system meliputi komunikasi keterampilan dokumentasi
yang efektif dan dokumentasi proses keperawatan. Tujuan utama dari pendokumentasian
adalah megidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan dan
dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
Dokumentasi pola Gordon adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpukan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah – masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental,

sosial dan lingkungan (Effendy, 1995), meliputi pengumpulan data, karakteristik data, informasi
yang diperlukan, sumber data dan analisa data. Dokumentasi keperawatan pola Gordon terdiri
dari 11 pola : pola aktivitas dan latihan, pola istirahat dan tidur, pola nutrisi, pola eliminasi, pola
kognitif – perceptual, pola konsep diri, pola koping, pola seksualitas – reproduksi, pola peran –
hubungan, pola nilai dan kepercayaan.
Dokumentasi keperawatan pola Doengos terdiri dari 5 tahap yang spesifik yaitu
pengkajian, identifikasi masalah / diagnose keperawatan, perencanaan, implementasi dan
evaluasi. Dokumentasi keperawatan pola Doengos terdiri dari 13 divisi : aktivitas istirahat,
sirkulasi, eliminasi, reaksi emosional, makanan / cairan, hygiene, neurologis, nyeri, perubahan
hubungan, keamanan, seksualitas, penyuluhan / pembelajaran, ventilasi.

DAFTAR PUSTAKA

Ø Nursalam, BSN, M.Nors (Flous). Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Konsep dan praktik
edisi I. Jakarta. Salemba Medika. 2001.

Ø Dongoes, Marilyyn. E, dkk. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta. EGC. 1999.