contoh surat keterangan ahli waris
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor. 114/04/WA/Pem.Kel/I/2017
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum:
Ahmad Subarkah Bin Muhammad Nasir.
Menerangkan dengan sebenar-benarnya dan bersedia diangkat sumpah di hadapan saksi-saksi
bahwa benar pada 15 Januari 2016 almarhum Ahmad Subarkah telah meninggal dunia dan
telah meninggalkan ahli waris sebagai berikut:
1. Siti Nurbaya, Umur 66 Tahun, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga (Isteri) bertempat tinggal
di Jalan Manggarai Barat no. 10 Kelurahan Dobalan Kecamatan Sewon Kabupaten
Bantul
2. Anjar Setiyadi, Umur 40 Tahun, Pekerjaan Wiraswasta (anak kandung) bertempat
tinggal di Jalan Manggarai Barat no. 10 Kelurahan Dobalan Kecamatan Sewon
Kabupaten Bantul;
3. Ummi Kulsum, Umur 37 Tahun, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga (anak kandung)
bertempat tinggal di Kelurahan Bejen RT.01 RW.01 Kecamatan Bantul Kabupaten
Bantul;
4. Muhammad Rizki, Umur 32 Tahun, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (anak kandung)
bertempat tinggal di Desa Sambipitu RT.02 RW.07 Kecamatan Depok Kabupaten
Sleman
5. Ragil Supandi, Umur 28 Tahun, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (anak kandung)
bertempat tinggal di Desa Rayuan Selatan RT.01 RW.03 Kecamatan Wates Kabupaten
Kulonprogo
Demikian Surat pemyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenamya di hadapan 2 (dua)
orang saksi dan apabila kemudian hari terjadi sesuatu, maka kami bertanggung jawab
sepenuhnya serta membebaskan dan segala tuntutan baik secara Perdata maupun Pidana
terhadap Pejabat Pemerintah yang menandatangani surat ini.
Bantul, 25 Januari 2017
Para Ahli Waris,
1. Siti Nurbaya………………………………..
2. Anjar Setiyadi……………………………...
3. Ummi Kulsum……………………………...
4. Muhammad Rizki…………………………..
5. Ragil Supandi………………………………
Saksi-saksi:
1. Akbar Ibrahim………………………………
2. Abdul Gafur………………………………..
Mengetahui,
Camat Kecamatan Bantul
Lurah Kelurahan Bantul
Zainal Abidin, S.sos
NIP. 197112311999031016
Adil Pambudi, S.H.I
NIP. 197012311996031001
Nomor. 114/04/WA/Pem.Kel/I/2017
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum:
Ahmad Subarkah Bin Muhammad Nasir.
Menerangkan dengan sebenar-benarnya dan bersedia diangkat sumpah di hadapan saksi-saksi
bahwa benar pada 15 Januari 2016 almarhum Ahmad Subarkah telah meninggal dunia dan
telah meninggalkan ahli waris sebagai berikut:
1. Siti Nurbaya, Umur 66 Tahun, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga (Isteri) bertempat tinggal
di Jalan Manggarai Barat no. 10 Kelurahan Dobalan Kecamatan Sewon Kabupaten
Bantul
2. Anjar Setiyadi, Umur 40 Tahun, Pekerjaan Wiraswasta (anak kandung) bertempat
tinggal di Jalan Manggarai Barat no. 10 Kelurahan Dobalan Kecamatan Sewon
Kabupaten Bantul;
3. Ummi Kulsum, Umur 37 Tahun, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga (anak kandung)
bertempat tinggal di Kelurahan Bejen RT.01 RW.01 Kecamatan Bantul Kabupaten
Bantul;
4. Muhammad Rizki, Umur 32 Tahun, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (anak kandung)
bertempat tinggal di Desa Sambipitu RT.02 RW.07 Kecamatan Depok Kabupaten
Sleman
5. Ragil Supandi, Umur 28 Tahun, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (anak kandung)
bertempat tinggal di Desa Rayuan Selatan RT.01 RW.03 Kecamatan Wates Kabupaten
Kulonprogo
Demikian Surat pemyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenamya di hadapan 2 (dua)
orang saksi dan apabila kemudian hari terjadi sesuatu, maka kami bertanggung jawab
sepenuhnya serta membebaskan dan segala tuntutan baik secara Perdata maupun Pidana
terhadap Pejabat Pemerintah yang menandatangani surat ini.
Bantul, 25 Januari 2017
Para Ahli Waris,
1. Siti Nurbaya………………………………..
2. Anjar Setiyadi……………………………...
3. Ummi Kulsum……………………………...
4. Muhammad Rizki…………………………..
5. Ragil Supandi………………………………
Saksi-saksi:
1. Akbar Ibrahim………………………………
2. Abdul Gafur………………………………..
Mengetahui,
Camat Kecamatan Bantul
Lurah Kelurahan Bantul
Zainal Abidin, S.sos
NIP. 197112311999031016
Adil Pambudi, S.H.I
NIP. 197012311996031001