SURAT KUASA PENGALIHAN AHLI WARIS

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama (Pembayar Manfaat)
Tempat dan Tanggal Lahir
No. Hp

: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

2. Nama (Pemakai Manfaat)
Tempat dan Tanggal Lahir
No. Hp
No. Member

: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

Memberikan Kuasa kepada :

: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Untuk menerima pembayaran Manfaat Asuransi sebagaimana tersebut diatas. Mohon Manfaat
Asuransi tersebut dapat dibayarkan melalui :
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
No. Hp
Keterangan (Alasan)

No. Rekening
Atas Nama
Nama Bank
Cabang

: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………….

Dengan dibayarkannya Manfaat Member oleh PT. KLPI kepada Ahli Waris yang sebagaimana
dimaksud diatas. Maka Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa membebaskan PT.KLPI (termasuk
Pemegang Saham, Direksi, Komisaris, Member dan Karyawan) dari setiap dan segala tuntutan,
ancaman, laporan dan gugatan dari Pemberi Kuasa, Ahli Waris, maupun dari pihak manapun dalam
bentuk apapun yang mungkin timbul baik pada saat ini maupun dikemudian hari sehubungan
dengan pembayaran Manfaat tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagai syarat Proses Klaim
Manfaat Produk Jaminan Tabungan (PJT).
Pemberi Kuasa

1.

…………………
Materai 6000

2.

………………….

Penerima Kuasa

……………………………

NB : Wajib melampirkan Data-data Legalitas yang diakui oleh Lembaga Hukum di Indonesia, seperti :
1. Identitas yang Valid dan Sah
2. Surat keterikatan Manfaat