Manajemen Cairan dan Status Nutrisi dengan Kualitas Hidup Pasien Hemodialisa di RSUD DR. Pirngadi Medan
130
LAMPIRAN 1
INSTRUMEN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
131
130
PENJELASAN TENTANG PENELITIAN
Judul Penelitian
:
“Manajemen Cairan dan Status Nutrisi dengan Kualitas Hidup Pasien
Hemodialisa”
Peneliti
: Yusnaini Siagian
No. Telepon
: 0813-617-5313
Peneliti merupakan Mahasiswa Magister Ilmu Keperawatan Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan, bermaksud mengadakan
penelitian untuk mengetahui “ Manajemen Cairan dan Status Nutrisi dengan
Kualitas Hidup Pasien Hemodialisa”.
Hasil penelitian ini akan direkomendasikan sebagai masukan bagi perawat
dalam memberikan intervensi keperawatan terhadap pasien gagal ginjal kronis
yang menjalani hemodialisa agar dapat meningkatkan kualitas hidup pasien
hemodialisa.
Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak negatif
bagi siapapun. Peneliti berjanji akan menjunjung tinggi hak-hak responden
dengan cara : 1) menjaga kerahasiaan data yang diperoleh, baik dalam proses
pengumpulan data, pengolahan data, maupun penyajian hasil penelitian nantinya,
2) menghargai keinginan responden untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian
ini.
Melalui penjelasan singkat ini, peneliti mengharapkan respon saudara/i.
Terima kasih atas kesediaan dan partisipasinya.
Universitas Sumatera Utara
132
131
LEMBAR PERSETUJUAN
Setelah membaca penjelasan penelitian ini dan mendapatkan jawaban atas
pertanyaan yang saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan
penelitian ini, saya mengerti bahwa peneliti menghargai dan menjunjung tinggi
hak-hak saya sebagai responden.
Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif bagi saya.
Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat besar
manfaatnya bagi peningkatan pengetahuan saya, keluarga saya dan perawat agar
dapat meningkatkan kualitas hidup saya.
Persetujuan yang saya tanda tangani menyatakan bahwa saya bersedia
berpartisipasi dalam penelitian ini.
Medan, ………………………2016
Responden,
____________________________
Tanda tangan
Universitas Sumatera Utara
133
Universitas Sumatera Utara
134
133
KUESIONER MANAJEMEN CAIRAN PASIEN HEMODIALISA
Petunjuk Pengisian :
Peneliti akan membantu membacakan pertanyaan dalam kuesioner ini dan
peneliti akan memberikan tanda (√ ) pada pilihan yang dipilih oleh responden.
Kriteria :
1 = 0-1/minggu (tidak pernah)
2 = 2-4 kali/minggu (kadang-kadang)
3 = 5-7 kali/minggu (selalu)
Tidak KadangNO
PERTANYAAN
pernah kadang
1 Apakah anda menghindari paparan sinar matahari
untuk mengontrol asupan cairan?
2 Apakah anda menghindari makan makanan pedas?
3 Apakah anda menghindari makan buah yang banyak
mengandung air?
4 Apakah anda menghindari makan permen?
5 Apakah anda menjaga jumlah cairan yang ditentukan?
6 Apakah anda menghindari minum alkohol?
7 Apakah anda menghindari makan dengan kuah?
8 Apakah anda mengontrol Kadar Gula Darah?
9 Apakah anda minum dengan sedikit tegukan sampai
habis?
10 Apakah anda sekali minum setengah gelas kecil (220
ml/gelas aqua cup)?
11 Apakah anda menghindari minum yang dingin?
12 Apakah anda hanya minum pada saat makan?
13 Apakah anda membagi-bagi cairan yang ditentukan
dalam sehari?
14 Apakah anda menggunakan gelas ukur sewaktu
minum?
15 Apakah anda berkumur dengan air tanpa menelannya?
16 Apakah anda minum dengan botol sesuai dengan
takaran?
17 Apakah anda minum obat bersamaan dengan saat
makan?
18 Apakah anda menimbang berat badan setiap hari?
19 Apakah anda mengalihkan untuk minum dengan
kegiatan lain?
20 Apakah anda memperkirakan jumlah cairan yang
dapat diminum dalam sehari?
21 Apakah anda menghisap permen yang keras?
22 Apakah anda menghindari memakan/menghisap
potongan buah untuk mengurangi rasa haus?
23 Apakah anda mengontrol jumlah cairan berdasarkan
Selalu
Universitas Sumatera Utara
134
135
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
gejala yang muncul?
Apakah anda menghindari menghisap es batu
Apakah anda membersihkan mulut dengan air hangat?
Apakah anda mengunyah permen karet?
Apakah anda minum dengan air hangat?
Apakah
anda
menyesuaikan
jumlah
cairan
berdasarkan urin yang keluar?
Apakah anda mencatat masukan cairan?
Apakah anda menghindari makanan instan?
Apakah anda menghindari konsumsi kecap?
Apakah anda menghindari makan makanan asia (ifu
mie goreng, kwetiau goreng dll)?
Apakah anda menghindari konsumsi saus tomat?
Apakah anda menghindari makan makanan cepat saji
(KFC, hamburger, pizza dll)?
Apakah anda menghindari konsumsi saus olahan?
Apakah anda menghindari konsumsi garam?
Apakah anda mengurangi penggunaan garam saat
memasak?
Apakah anda menghindari makan makanan yang
diasap/bakar?
Apakah anda menghindari makan ikan atau daging
kalengan?
Apakah anda menghindari menggunakan kaldu daging
atau ikan saat memasak?
Apakah anda menggunakan mentega atau margarin
tawar?
Apakah anda menggunakan bumbu tradisional saat
memasak?
Apakah anda memeriksa jumlah garam pada label
produk?
Universitas Sumatera Utara
135
136
INSTRUMEN DATA FOOD RECALL 1 X 24 JAM PASIEN
YANG MENJALANI HEMODIALISIS
Kode Responden
Diisi oleh peneliti
Isikan data pasien masing-masing secara lengkap :
Nama
: …………………………………………………………………...
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………
Umur
: ……………………………………………………………………
Aktivitas fisik : ……………………………………………………………………
Hari
: ……………………………………………………………………
Waktu makan
Makan pagi
Jenis makanan
URT (Ukuran
Rumah Tangga)
Berat (gram)
1.
2.
3.
4.
5.
Selingan pagi
1.
2.
Makan siang
1.
2.
3.
4.
5.
Selingan sore
1.
2.
Makan sore/ malam 1.
2.
3.
4.
Universitas Sumatera Utara
136
137
KUESIONER KUALITAS HIDUP PASIEN HEMODIALISA
Penelitian ini terdiri dari berbagai jenis pertanyaan mengenai kesehatan dan
kehidupan anda. Kami tertarik untuk mengetahui apa yang anda rasakan terhadap
beberapa hal berikut ini.
1. Secara umum, bagaimana anda menggambarkan kesehatan anda sebagai
berikut : (Tandai dengan tanda X didalam kotak yang menyatakan jawaban
yang paling sesuai dengan kondisi anda)
Sempurna
Sangat baik
Baik
Cukup
Buruk
2
1
3
4
5
2. Dibandingkan tahun lalu, bagaimana anda menilai kesehatan anda saat ini?
Lebih baik
Sedikit lebih baik
dibanding tahun dari tahun
yang lalu
yang lalu
1
2
Sama dengan
tahun yang
lalu
3
Sedikit lebih
buruk dari
tahun lalu
4
Lebih buruk
dari tahun
lalu
5
3. Beberapa hal berikut ini merupakan aktifitas yang mungkin anda lakukan
dalam waktu – waktu tertentu. Apakah kesehatan anda sekarang membatasi
anda beraktifitas sebagai berikut? Jika iya, seberapa berat kah itu? (berilah
tanda X pada masing-masing kotak pada pertanyaan berikut ini).
Tidak, sama
Ya, sangat Ya, sedikit
sekali tidak
membatasi membatasi
membatasi
a. Kegiatan yang menguras tenaga, seperti
berlari, mengangkat benda-benda berat,
1
2
3
mengikuti olah raga berat
b. Aktifitas sedang, seperti memindahkan
meja, mendorong mesin penyedot debu,
1
2
3
bermain bowling atau golf
c. Mengangkat atau membawa barang1
2
3
barang belanjaan
d. Menaiki beberapa anak tangga
1
2
3
e. Menaiki satu anak tangga
1
2
3
f. Membungkuk, berlutut, atau merunduk
1
2
3
g. Berjalan lebih dari 1 kilometer
1
2
3
h. Berjalan beberapa blok (200-300 meter)
1
2
3
i. Berjalan satu blok (50-100 meter)
1
2
3
j. Mandi atau berpakaian sendiri
1
2
3
Universitas Sumatera Utara
138137
4. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bermasalah dengan pekerjaan atau
aktivitas sehari-hari anda sebagai akibat dari kesehatan fisik anda?
Ya
Tidak
a. Mengurangi jumlah waktu yang dihabiskan
untuk mengerjakan suatu pekerjaan atau aktifitas
1
2
lainnya.
b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan
1
2
sempurna.
c. Hanya dapat melakukan pekerjaan atau aktivitas
1
2
tertentu.
d. Sulit melaksanakan pekerjaan atau aktivitas
pokok atau anda membutuhkan tenaga ekstra
1
2
untuk melakukan hal tersebut.
5. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bermasalah dengan pekerjaan atau
aktivitas harian lainnya sebagai akibat dari permasalahan emosi yang anda
rasakan (seperti merasa tertekan atau khawatir)
Ya
Tidak
a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan tetap
1
2
atau aktivitas lain.
b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan
1
2
sempurna
c. Tidak melakukan suatu pekerjaan atau kegiatan
1
2
lainnya sebaik/ secermat yang dilakukan seperti
biasanya
6. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar permasalahan kesehatan fisik anda
atau masalah emosi mengganggu anda dalam aktifitas sosialisasi dengan
keluarga, teman, tetangga ataupun kelompok anda.
Tidak mengganggu Hampir
Cukup
Agak
Sangat
Sama sekali
mengganggu
mengganggu mengganggu
mengganggu
3
2
4
1
5
7. Seberapa parahkah nyeri yang anda rasakan dalam 4 minggu terakhir?
Tidak ada
Sangat
Ringan
Lumayan
Parah
Sangat
Sama sekali
Ringan
parah
1
2
5
4
3
6
8. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar rasa nyeri menganggu pekerjaan
anda (termasuk pekerjaan di luar maupun pekerjaan rumah)?
Tidak sama
Sedikit
Lumayan
Agak
Sangat
Sekali
menggangu
mengganggu
1
2
3
4
5
Universitas Sumatera Utara
139
138
9. Pertanyaan berikut ini tentang perasaan dan apa yang anda alami selama 4
minggu terakhir. Untuk setiap pertanyaan, silahkan berikan satu jawaban yang
paling mendekati dengan apa yang anda rasakan. Selama 4 minggu, seberapa
sering anda………
a. Anda merasa sangat
bersemangat?
b. Anda merasa cemas
c. Anda merasa sangat
terpuruk sehingga tidak
ada lagi yang bisa
menghibur anda?
d. Anda merasa tenang dan
tentram?
e. Anda mempunyai banyak
energi?
f. Anda merasa kecewa dan
sedih
g. Anda merasa tak berguna?
h. Anda orang yang
berbahagia?
i. Anda merasa kelelahan?
Setiap
saat
Hampir
setiap saat
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Sering Kadang- Jarang Tidak
kadang
pernah
10. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering kesehatan fisik atau masalah
emosi mengganggu anda dalam bersosialisasi (seperti berkunjung dengan
teman atau keluarga)?
Setiap
Hampir
Sering
kadangJarang
Tidak
Saat
setiap saat
kadang
pernah
1
2
3
4
5
6
11. Silahkan pilih jawaban terbaik yang menggambarkan seberapa benar dan
salah masing - masing pernyataan berikut ini menurut anda.
Sangat Hampir Tidak
Hampir Sangat
benar benar
tahu
salah
salah
a. Saya lebih mudah sakit
dibandingkan dengan orang
1
2
3
4
5
lain
b. Saya merasa sama sehatnya
dengan orang- orang yang saya
1
2
3
4
5
kenal
c. Saya pikir kesehatan saya
1
2
3
4
5
semakin memburuk
d. Kesehatan saya sangat baik
1
2
3
4
5
Universitas Sumatera Utara
139
140
Penyakit Ginjal Anda
12. Seberapa benar atau salah satu dari masing-masing pernyataan berikut menurut anda?
Sangat
Hampir
Tidak
Hampir
Sangat
benar
benar
tahu
salah
salah
a. Penyakit ginjal saya
terlalu banyak
1
2
3
4
5
mempengaruhi kehidupan
saya
b. Terlalu banyak waktu
yang dihabiskan untuk
1
2
3
4
5
menangani masalah ginjal
saya
c. Saya merasa sangat
tertekan bila berkaitan
1
2
3
4
5
dengan penyakit ginjal
saya
d. Saya merasa seperti
1
2
3
4
5
beban bagi keluarga saya
11. Pertanyaan berikut ini mengenai perasaan dan hal apa saja yang anda rasakan dan
yang terjadi selama 4 minggu terakhir. Untuk masing-masing pertanyaan, silahkan
berikan satu jawaban yang sangat mendekati dengan apa yang anda rasakan.
Seberapa seringkah dalam 4 minggu terakhir …….
Hampir
Tidak
KadangSetiap
Sedikit setiap
sama Jarang
saat
kadang
saat
sekali
a. Anda mengucilkan diri
1
2
3
4
5
6
dari orang sekitar anda?
b. Anda lambat dalam
menanggapi apa yang
1
2
3
4
5
6
orang lain katakan dan
lakukan?
c. Anda merasa mudah
tersinggung ketika
1
2
3
4
5
6
menghadapi orang
disekitar anda?
d. Anda sulit untuk
berkonsentrasi atau
1
2
3
4
5
6
berpikir?
e. Anda berhubungan
baik/ rukun dengan
1
2
3
4
5
6
orang lain?
f. anda gampang
1
2
3
4
5
6
bingung?
Universitas Sumatera Utara
140
141
12. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda merasa terganggu oleh hal-hal
berikut?
Tidak
Kadang
Lumayan
Cukup
Sangat
terganggu terganggu terganggu terganggu mengganggu
sama sekali
a. Nyeri otot
1`
2
3
4
5
b. Nyeri dada
1`
2
3
4
5
c. Kram
1`
2
3
4
5
d. Gatal pada kulit
1`
2
3
4
5
e. Kulit kering
1`
2
3
4
5
f. Sesak nafas
1`
2
3
4
5
g. Pusing
1`
2
3
4
5
h. Kurang selera
1`
2
3
4
5
makan
i. Kelelahan
1`
2
3
4
5
j. Mati rasa pada
1`
2
3
4
5
kaki dan tangan
k. Mual
1`
2
3
4
5
l. (hanya untuk
pasien
hemodialisis)
bermasalah
dengan akses
yang
digunakan.....
1`
2
3
4
5
m. (hanya untuk
pasien peritoneal
dialisis)
bermasalah
dengan kateter
yang digunakan...
Dampak Penyakit Ginjal bagi Kehidupan Anda.
13. Sebagian orang terganggu oleh dampak gagal ginjal terhadap kehidupan sehari-hari,
sementara yang lainnya tidak terganggu. Seberapa besar penyakit ginjal mengganggu anda
dalam hal-hal berikut....
a. Pembatasan cairan?...
b. Pembatasan diet?...
c. Kemampuan anda
dalam mengerjakan
pekerjaan disekitar
rumah?...
Tidak
terganggu
sama sekali
Kadang
terganggu
Lumayan
terganggu
Cukup
terganggu
Sangat
mengganggu
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
1
2
3
4
5
Universitas Sumatera Utara
142
141
d. Kemampuan anda
dalamberpergian?...
e. Ketergantungan pada
dokter atau staff medis
lainnya?...
f. Stress dan kekhawatiran
disebabkan oleh
penyakit ginjal?....
g. Kehidupan seks anda?...
h. Penampilan anda?....
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
Tiga pertanyaan berikut merupakan pertanyaan pribadi dan berkaitan dengan
kehidupan seksual anda, tetapi jawaban anda sangat penting dalam pemahaman
seberapa besar dampak dari penyakit ginjal terhadap kehidupan seseorang.
14. Apakah anda melakukan hubungan intim dalam 4 minggu terakhir?
(Lingkari salah satu nomor berikut)
Tidak ......................................................................1
Ya............................................................................2
Jika tidak, silahkan lanjutkan ke pertanyaan
no.17
Seberapa besar masalah yang anda rasakan untuk masing-masing pertanyaan
berikut ini dalam 4 minggu terakhir?
Tidak ada
masalah
a.
b.
Menikmati hubungan
intim anda?
Menjadi bergairah
Secara seksual ?
hampir tak
masalah
sedikit
masalah
cukup
masalah
masalah
serius
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
15. Untuk pertanyaan berikut, silahkan nilai skala kualitas tidur anda mulai dari 0 jika
sangat buruk sampai dengan 10 jika sangat baik.
Jika menurut anda kualitas tidur anda diantara sangat buruk dan sangat baik
silahkan beri tanda dibawah kotak bertanda nomor 5. Jika menurut anda kualitas
tidur anda lebih baik satu tingkat dari nomor 5, tandai dibawah kotak nomor 6.
Jika menurut anda kualitas tidur anda satu tingkat lebih buruk dari nomor 5, beri
tanda dibawah kotak nomor 4 (dan seterusnya).
Dari skala 0 sampai 10, bagaimanakah anda menilai kualitas tidur anda secara
keseluruhan ? Tandai dengan tanda X disalah satu angka.
Sangat
Buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
sangat
baik
9
10
Universitas Sumatera Utara
142
143
16. Seberapa seringkah anda mengalami hal-hal berikut selama 4 minggu terakhir?
Tidak sama
sekali
a. Terbangun ditengah
malam dan sulit untuk
tertidur lagi?
b. Mendapatkan tidur
yang cukup?
c. Sulit untuk tetap
terjaga di siang hari?
Jarang
Kadangkadang
Sedikit Hampir
setiap saat
Setiap
saat
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
17. Mengenai keluarga dan teman anda, seberapa puaskah anda dengan....
Sangat
tidak
puas
Terkadang
tidak puas
Terkadang
puas
Sangat
puas
1
2
3
4
1
2
3
4
a. Jumlah waktu yang anda
habiskan bersama keluarga
anda dan teman-teman?....
b. Dukungan yang anda terima
dari keluarga dan teman?
20. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda melakukan pekerjaan yang
mendapatkan gaji/ bayaran?
Ya
Tidak
1
2
21. Apakah masalah kesehatan anda membuat anda tetap bisa bekerja untuk
mendapatkan gaji/ bayaran?
Ya
Tidak
1
2
22. Secara keseluruhan, bagaimana anda menilai kesehatan anda?
Kemungkinan
Terburuk
(sedikit buruk
atau terburuk
kematian)
1
2
diantara yang
terburuk dan terbaik
3
4
5
6
7
terbaik
8
9
10
Universitas Sumatera Utara
144
143
Kepuasan dengan Perawatan
23. Pikirkan mengenai perawatan yang anda terima untuk masalah penyakit gagal
ginjal anda. Dalam hal tingkat kepuasan anda, seberapa baikkah anda menilai
keramahan dan ketertarikan yang ditujukan pada anda sebagai individu?
Sangat
Terbaik
Buruk
1
Buruk
2
Cukup
3
Bagus
4
Sangat bagus
5
6
Luar biasa
7
24. Seberapa benar dan salahkah masing-masing pernyataan berikut menurut
anda?
Sangat Hampir Tidak
Hampir Sangat
benar
benar
tahu
salah
salah
a. Staff dialisis/para perawat
mendukung saya untuk mandiri
1
2
3
4
5
sebisa mungkin
b. Staff dialisis/para perawat
mendukung saya utuk
1
2
3
4
5
beradaptasi dengan penyakit
ginjal saya
-
Terimakasih telah menjawab seluruh pertanyaan –
Universitas Sumatera Utara
145
LAMPIRAN 2
BIODATA EXPERT
Universitas Sumatera Utara
144
146
BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY
KUESIONER MANAJEMEN CAIRAN PASIEN HEMODIALISA
Daftar nama expert yang melakukan content validity index (CVI)
1.
Suriati, S.Kep, Ns
Wakil Kepala Instalasi Hemodialisa Rumah Sakit Umum Propinsi Haji Adam
Malik Medan.
2.
Khairani Hasyim, S.Kep, Ns
Kepala Ruangan Hemodialisa Rumah Sakit Umum Daerah DR. Pirngadi
Medan.
3.
Habibah, AMK
Kepala Ruangan Hemodialisa Klinik Spesialis Hipertensi dan Ginjal Rasyida
Medan.
Universitas Sumatera Utara
147
LAMPIRAN 3
IZIN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
148
Universitas Sumatera Utara
149
Universitas Sumatera Utara
150
Universitas Sumatera Utara
151
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1
INSTRUMEN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
131
130
PENJELASAN TENTANG PENELITIAN
Judul Penelitian
:
“Manajemen Cairan dan Status Nutrisi dengan Kualitas Hidup Pasien
Hemodialisa”
Peneliti
: Yusnaini Siagian
No. Telepon
: 0813-617-5313
Peneliti merupakan Mahasiswa Magister Ilmu Keperawatan Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan, bermaksud mengadakan
penelitian untuk mengetahui “ Manajemen Cairan dan Status Nutrisi dengan
Kualitas Hidup Pasien Hemodialisa”.
Hasil penelitian ini akan direkomendasikan sebagai masukan bagi perawat
dalam memberikan intervensi keperawatan terhadap pasien gagal ginjal kronis
yang menjalani hemodialisa agar dapat meningkatkan kualitas hidup pasien
hemodialisa.
Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak negatif
bagi siapapun. Peneliti berjanji akan menjunjung tinggi hak-hak responden
dengan cara : 1) menjaga kerahasiaan data yang diperoleh, baik dalam proses
pengumpulan data, pengolahan data, maupun penyajian hasil penelitian nantinya,
2) menghargai keinginan responden untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian
ini.
Melalui penjelasan singkat ini, peneliti mengharapkan respon saudara/i.
Terima kasih atas kesediaan dan partisipasinya.
Universitas Sumatera Utara
132
131
LEMBAR PERSETUJUAN
Setelah membaca penjelasan penelitian ini dan mendapatkan jawaban atas
pertanyaan yang saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan
penelitian ini, saya mengerti bahwa peneliti menghargai dan menjunjung tinggi
hak-hak saya sebagai responden.
Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif bagi saya.
Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat besar
manfaatnya bagi peningkatan pengetahuan saya, keluarga saya dan perawat agar
dapat meningkatkan kualitas hidup saya.
Persetujuan yang saya tanda tangani menyatakan bahwa saya bersedia
berpartisipasi dalam penelitian ini.
Medan, ………………………2016
Responden,
____________________________
Tanda tangan
Universitas Sumatera Utara
133
Universitas Sumatera Utara
134
133
KUESIONER MANAJEMEN CAIRAN PASIEN HEMODIALISA
Petunjuk Pengisian :
Peneliti akan membantu membacakan pertanyaan dalam kuesioner ini dan
peneliti akan memberikan tanda (√ ) pada pilihan yang dipilih oleh responden.
Kriteria :
1 = 0-1/minggu (tidak pernah)
2 = 2-4 kali/minggu (kadang-kadang)
3 = 5-7 kali/minggu (selalu)
Tidak KadangNO
PERTANYAAN
pernah kadang
1 Apakah anda menghindari paparan sinar matahari
untuk mengontrol asupan cairan?
2 Apakah anda menghindari makan makanan pedas?
3 Apakah anda menghindari makan buah yang banyak
mengandung air?
4 Apakah anda menghindari makan permen?
5 Apakah anda menjaga jumlah cairan yang ditentukan?
6 Apakah anda menghindari minum alkohol?
7 Apakah anda menghindari makan dengan kuah?
8 Apakah anda mengontrol Kadar Gula Darah?
9 Apakah anda minum dengan sedikit tegukan sampai
habis?
10 Apakah anda sekali minum setengah gelas kecil (220
ml/gelas aqua cup)?
11 Apakah anda menghindari minum yang dingin?
12 Apakah anda hanya minum pada saat makan?
13 Apakah anda membagi-bagi cairan yang ditentukan
dalam sehari?
14 Apakah anda menggunakan gelas ukur sewaktu
minum?
15 Apakah anda berkumur dengan air tanpa menelannya?
16 Apakah anda minum dengan botol sesuai dengan
takaran?
17 Apakah anda minum obat bersamaan dengan saat
makan?
18 Apakah anda menimbang berat badan setiap hari?
19 Apakah anda mengalihkan untuk minum dengan
kegiatan lain?
20 Apakah anda memperkirakan jumlah cairan yang
dapat diminum dalam sehari?
21 Apakah anda menghisap permen yang keras?
22 Apakah anda menghindari memakan/menghisap
potongan buah untuk mengurangi rasa haus?
23 Apakah anda mengontrol jumlah cairan berdasarkan
Selalu
Universitas Sumatera Utara
134
135
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
gejala yang muncul?
Apakah anda menghindari menghisap es batu
Apakah anda membersihkan mulut dengan air hangat?
Apakah anda mengunyah permen karet?
Apakah anda minum dengan air hangat?
Apakah
anda
menyesuaikan
jumlah
cairan
berdasarkan urin yang keluar?
Apakah anda mencatat masukan cairan?
Apakah anda menghindari makanan instan?
Apakah anda menghindari konsumsi kecap?
Apakah anda menghindari makan makanan asia (ifu
mie goreng, kwetiau goreng dll)?
Apakah anda menghindari konsumsi saus tomat?
Apakah anda menghindari makan makanan cepat saji
(KFC, hamburger, pizza dll)?
Apakah anda menghindari konsumsi saus olahan?
Apakah anda menghindari konsumsi garam?
Apakah anda mengurangi penggunaan garam saat
memasak?
Apakah anda menghindari makan makanan yang
diasap/bakar?
Apakah anda menghindari makan ikan atau daging
kalengan?
Apakah anda menghindari menggunakan kaldu daging
atau ikan saat memasak?
Apakah anda menggunakan mentega atau margarin
tawar?
Apakah anda menggunakan bumbu tradisional saat
memasak?
Apakah anda memeriksa jumlah garam pada label
produk?
Universitas Sumatera Utara
135
136
INSTRUMEN DATA FOOD RECALL 1 X 24 JAM PASIEN
YANG MENJALANI HEMODIALISIS
Kode Responden
Diisi oleh peneliti
Isikan data pasien masing-masing secara lengkap :
Nama
: …………………………………………………………………...
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………
Umur
: ……………………………………………………………………
Aktivitas fisik : ……………………………………………………………………
Hari
: ……………………………………………………………………
Waktu makan
Makan pagi
Jenis makanan
URT (Ukuran
Rumah Tangga)
Berat (gram)
1.
2.
3.
4.
5.
Selingan pagi
1.
2.
Makan siang
1.
2.
3.
4.
5.
Selingan sore
1.
2.
Makan sore/ malam 1.
2.
3.
4.
Universitas Sumatera Utara
136
137
KUESIONER KUALITAS HIDUP PASIEN HEMODIALISA
Penelitian ini terdiri dari berbagai jenis pertanyaan mengenai kesehatan dan
kehidupan anda. Kami tertarik untuk mengetahui apa yang anda rasakan terhadap
beberapa hal berikut ini.
1. Secara umum, bagaimana anda menggambarkan kesehatan anda sebagai
berikut : (Tandai dengan tanda X didalam kotak yang menyatakan jawaban
yang paling sesuai dengan kondisi anda)
Sempurna
Sangat baik
Baik
Cukup
Buruk
2
1
3
4
5
2. Dibandingkan tahun lalu, bagaimana anda menilai kesehatan anda saat ini?
Lebih baik
Sedikit lebih baik
dibanding tahun dari tahun
yang lalu
yang lalu
1
2
Sama dengan
tahun yang
lalu
3
Sedikit lebih
buruk dari
tahun lalu
4
Lebih buruk
dari tahun
lalu
5
3. Beberapa hal berikut ini merupakan aktifitas yang mungkin anda lakukan
dalam waktu – waktu tertentu. Apakah kesehatan anda sekarang membatasi
anda beraktifitas sebagai berikut? Jika iya, seberapa berat kah itu? (berilah
tanda X pada masing-masing kotak pada pertanyaan berikut ini).
Tidak, sama
Ya, sangat Ya, sedikit
sekali tidak
membatasi membatasi
membatasi
a. Kegiatan yang menguras tenaga, seperti
berlari, mengangkat benda-benda berat,
1
2
3
mengikuti olah raga berat
b. Aktifitas sedang, seperti memindahkan
meja, mendorong mesin penyedot debu,
1
2
3
bermain bowling atau golf
c. Mengangkat atau membawa barang1
2
3
barang belanjaan
d. Menaiki beberapa anak tangga
1
2
3
e. Menaiki satu anak tangga
1
2
3
f. Membungkuk, berlutut, atau merunduk
1
2
3
g. Berjalan lebih dari 1 kilometer
1
2
3
h. Berjalan beberapa blok (200-300 meter)
1
2
3
i. Berjalan satu blok (50-100 meter)
1
2
3
j. Mandi atau berpakaian sendiri
1
2
3
Universitas Sumatera Utara
138137
4. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bermasalah dengan pekerjaan atau
aktivitas sehari-hari anda sebagai akibat dari kesehatan fisik anda?
Ya
Tidak
a. Mengurangi jumlah waktu yang dihabiskan
untuk mengerjakan suatu pekerjaan atau aktifitas
1
2
lainnya.
b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan
1
2
sempurna.
c. Hanya dapat melakukan pekerjaan atau aktivitas
1
2
tertentu.
d. Sulit melaksanakan pekerjaan atau aktivitas
pokok atau anda membutuhkan tenaga ekstra
1
2
untuk melakukan hal tersebut.
5. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bermasalah dengan pekerjaan atau
aktivitas harian lainnya sebagai akibat dari permasalahan emosi yang anda
rasakan (seperti merasa tertekan atau khawatir)
Ya
Tidak
a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan tetap
1
2
atau aktivitas lain.
b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan
1
2
sempurna
c. Tidak melakukan suatu pekerjaan atau kegiatan
1
2
lainnya sebaik/ secermat yang dilakukan seperti
biasanya
6. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar permasalahan kesehatan fisik anda
atau masalah emosi mengganggu anda dalam aktifitas sosialisasi dengan
keluarga, teman, tetangga ataupun kelompok anda.
Tidak mengganggu Hampir
Cukup
Agak
Sangat
Sama sekali
mengganggu
mengganggu mengganggu
mengganggu
3
2
4
1
5
7. Seberapa parahkah nyeri yang anda rasakan dalam 4 minggu terakhir?
Tidak ada
Sangat
Ringan
Lumayan
Parah
Sangat
Sama sekali
Ringan
parah
1
2
5
4
3
6
8. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar rasa nyeri menganggu pekerjaan
anda (termasuk pekerjaan di luar maupun pekerjaan rumah)?
Tidak sama
Sedikit
Lumayan
Agak
Sangat
Sekali
menggangu
mengganggu
1
2
3
4
5
Universitas Sumatera Utara
139
138
9. Pertanyaan berikut ini tentang perasaan dan apa yang anda alami selama 4
minggu terakhir. Untuk setiap pertanyaan, silahkan berikan satu jawaban yang
paling mendekati dengan apa yang anda rasakan. Selama 4 minggu, seberapa
sering anda………
a. Anda merasa sangat
bersemangat?
b. Anda merasa cemas
c. Anda merasa sangat
terpuruk sehingga tidak
ada lagi yang bisa
menghibur anda?
d. Anda merasa tenang dan
tentram?
e. Anda mempunyai banyak
energi?
f. Anda merasa kecewa dan
sedih
g. Anda merasa tak berguna?
h. Anda orang yang
berbahagia?
i. Anda merasa kelelahan?
Setiap
saat
Hampir
setiap saat
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Sering Kadang- Jarang Tidak
kadang
pernah
10. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering kesehatan fisik atau masalah
emosi mengganggu anda dalam bersosialisasi (seperti berkunjung dengan
teman atau keluarga)?
Setiap
Hampir
Sering
kadangJarang
Tidak
Saat
setiap saat
kadang
pernah
1
2
3
4
5
6
11. Silahkan pilih jawaban terbaik yang menggambarkan seberapa benar dan
salah masing - masing pernyataan berikut ini menurut anda.
Sangat Hampir Tidak
Hampir Sangat
benar benar
tahu
salah
salah
a. Saya lebih mudah sakit
dibandingkan dengan orang
1
2
3
4
5
lain
b. Saya merasa sama sehatnya
dengan orang- orang yang saya
1
2
3
4
5
kenal
c. Saya pikir kesehatan saya
1
2
3
4
5
semakin memburuk
d. Kesehatan saya sangat baik
1
2
3
4
5
Universitas Sumatera Utara
139
140
Penyakit Ginjal Anda
12. Seberapa benar atau salah satu dari masing-masing pernyataan berikut menurut anda?
Sangat
Hampir
Tidak
Hampir
Sangat
benar
benar
tahu
salah
salah
a. Penyakit ginjal saya
terlalu banyak
1
2
3
4
5
mempengaruhi kehidupan
saya
b. Terlalu banyak waktu
yang dihabiskan untuk
1
2
3
4
5
menangani masalah ginjal
saya
c. Saya merasa sangat
tertekan bila berkaitan
1
2
3
4
5
dengan penyakit ginjal
saya
d. Saya merasa seperti
1
2
3
4
5
beban bagi keluarga saya
11. Pertanyaan berikut ini mengenai perasaan dan hal apa saja yang anda rasakan dan
yang terjadi selama 4 minggu terakhir. Untuk masing-masing pertanyaan, silahkan
berikan satu jawaban yang sangat mendekati dengan apa yang anda rasakan.
Seberapa seringkah dalam 4 minggu terakhir …….
Hampir
Tidak
KadangSetiap
Sedikit setiap
sama Jarang
saat
kadang
saat
sekali
a. Anda mengucilkan diri
1
2
3
4
5
6
dari orang sekitar anda?
b. Anda lambat dalam
menanggapi apa yang
1
2
3
4
5
6
orang lain katakan dan
lakukan?
c. Anda merasa mudah
tersinggung ketika
1
2
3
4
5
6
menghadapi orang
disekitar anda?
d. Anda sulit untuk
berkonsentrasi atau
1
2
3
4
5
6
berpikir?
e. Anda berhubungan
baik/ rukun dengan
1
2
3
4
5
6
orang lain?
f. anda gampang
1
2
3
4
5
6
bingung?
Universitas Sumatera Utara
140
141
12. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda merasa terganggu oleh hal-hal
berikut?
Tidak
Kadang
Lumayan
Cukup
Sangat
terganggu terganggu terganggu terganggu mengganggu
sama sekali
a. Nyeri otot
1`
2
3
4
5
b. Nyeri dada
1`
2
3
4
5
c. Kram
1`
2
3
4
5
d. Gatal pada kulit
1`
2
3
4
5
e. Kulit kering
1`
2
3
4
5
f. Sesak nafas
1`
2
3
4
5
g. Pusing
1`
2
3
4
5
h. Kurang selera
1`
2
3
4
5
makan
i. Kelelahan
1`
2
3
4
5
j. Mati rasa pada
1`
2
3
4
5
kaki dan tangan
k. Mual
1`
2
3
4
5
l. (hanya untuk
pasien
hemodialisis)
bermasalah
dengan akses
yang
digunakan.....
1`
2
3
4
5
m. (hanya untuk
pasien peritoneal
dialisis)
bermasalah
dengan kateter
yang digunakan...
Dampak Penyakit Ginjal bagi Kehidupan Anda.
13. Sebagian orang terganggu oleh dampak gagal ginjal terhadap kehidupan sehari-hari,
sementara yang lainnya tidak terganggu. Seberapa besar penyakit ginjal mengganggu anda
dalam hal-hal berikut....
a. Pembatasan cairan?...
b. Pembatasan diet?...
c. Kemampuan anda
dalam mengerjakan
pekerjaan disekitar
rumah?...
Tidak
terganggu
sama sekali
Kadang
terganggu
Lumayan
terganggu
Cukup
terganggu
Sangat
mengganggu
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
1
2
3
4
5
Universitas Sumatera Utara
142
141
d. Kemampuan anda
dalamberpergian?...
e. Ketergantungan pada
dokter atau staff medis
lainnya?...
f. Stress dan kekhawatiran
disebabkan oleh
penyakit ginjal?....
g. Kehidupan seks anda?...
h. Penampilan anda?....
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
Tiga pertanyaan berikut merupakan pertanyaan pribadi dan berkaitan dengan
kehidupan seksual anda, tetapi jawaban anda sangat penting dalam pemahaman
seberapa besar dampak dari penyakit ginjal terhadap kehidupan seseorang.
14. Apakah anda melakukan hubungan intim dalam 4 minggu terakhir?
(Lingkari salah satu nomor berikut)
Tidak ......................................................................1
Ya............................................................................2
Jika tidak, silahkan lanjutkan ke pertanyaan
no.17
Seberapa besar masalah yang anda rasakan untuk masing-masing pertanyaan
berikut ini dalam 4 minggu terakhir?
Tidak ada
masalah
a.
b.
Menikmati hubungan
intim anda?
Menjadi bergairah
Secara seksual ?
hampir tak
masalah
sedikit
masalah
cukup
masalah
masalah
serius
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
15. Untuk pertanyaan berikut, silahkan nilai skala kualitas tidur anda mulai dari 0 jika
sangat buruk sampai dengan 10 jika sangat baik.
Jika menurut anda kualitas tidur anda diantara sangat buruk dan sangat baik
silahkan beri tanda dibawah kotak bertanda nomor 5. Jika menurut anda kualitas
tidur anda lebih baik satu tingkat dari nomor 5, tandai dibawah kotak nomor 6.
Jika menurut anda kualitas tidur anda satu tingkat lebih buruk dari nomor 5, beri
tanda dibawah kotak nomor 4 (dan seterusnya).
Dari skala 0 sampai 10, bagaimanakah anda menilai kualitas tidur anda secara
keseluruhan ? Tandai dengan tanda X disalah satu angka.
Sangat
Buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
sangat
baik
9
10
Universitas Sumatera Utara
142
143
16. Seberapa seringkah anda mengalami hal-hal berikut selama 4 minggu terakhir?
Tidak sama
sekali
a. Terbangun ditengah
malam dan sulit untuk
tertidur lagi?
b. Mendapatkan tidur
yang cukup?
c. Sulit untuk tetap
terjaga di siang hari?
Jarang
Kadangkadang
Sedikit Hampir
setiap saat
Setiap
saat
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
17. Mengenai keluarga dan teman anda, seberapa puaskah anda dengan....
Sangat
tidak
puas
Terkadang
tidak puas
Terkadang
puas
Sangat
puas
1
2
3
4
1
2
3
4
a. Jumlah waktu yang anda
habiskan bersama keluarga
anda dan teman-teman?....
b. Dukungan yang anda terima
dari keluarga dan teman?
20. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda melakukan pekerjaan yang
mendapatkan gaji/ bayaran?
Ya
Tidak
1
2
21. Apakah masalah kesehatan anda membuat anda tetap bisa bekerja untuk
mendapatkan gaji/ bayaran?
Ya
Tidak
1
2
22. Secara keseluruhan, bagaimana anda menilai kesehatan anda?
Kemungkinan
Terburuk
(sedikit buruk
atau terburuk
kematian)
1
2
diantara yang
terburuk dan terbaik
3
4
5
6
7
terbaik
8
9
10
Universitas Sumatera Utara
144
143
Kepuasan dengan Perawatan
23. Pikirkan mengenai perawatan yang anda terima untuk masalah penyakit gagal
ginjal anda. Dalam hal tingkat kepuasan anda, seberapa baikkah anda menilai
keramahan dan ketertarikan yang ditujukan pada anda sebagai individu?
Sangat
Terbaik
Buruk
1
Buruk
2
Cukup
3
Bagus
4
Sangat bagus
5
6
Luar biasa
7
24. Seberapa benar dan salahkah masing-masing pernyataan berikut menurut
anda?
Sangat Hampir Tidak
Hampir Sangat
benar
benar
tahu
salah
salah
a. Staff dialisis/para perawat
mendukung saya untuk mandiri
1
2
3
4
5
sebisa mungkin
b. Staff dialisis/para perawat
mendukung saya utuk
1
2
3
4
5
beradaptasi dengan penyakit
ginjal saya
-
Terimakasih telah menjawab seluruh pertanyaan –
Universitas Sumatera Utara
145
LAMPIRAN 2
BIODATA EXPERT
Universitas Sumatera Utara
144
146
BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY
KUESIONER MANAJEMEN CAIRAN PASIEN HEMODIALISA
Daftar nama expert yang melakukan content validity index (CVI)
1.
Suriati, S.Kep, Ns
Wakil Kepala Instalasi Hemodialisa Rumah Sakit Umum Propinsi Haji Adam
Malik Medan.
2.
Khairani Hasyim, S.Kep, Ns
Kepala Ruangan Hemodialisa Rumah Sakit Umum Daerah DR. Pirngadi
Medan.
3.
Habibah, AMK
Kepala Ruangan Hemodialisa Klinik Spesialis Hipertensi dan Ginjal Rasyida
Medan.
Universitas Sumatera Utara
147
LAMPIRAN 3
IZIN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
148
Universitas Sumatera Utara
149
Universitas Sumatera Utara
150
Universitas Sumatera Utara
151
Universitas Sumatera Utara