Nilai Diagnostik Rasio Tekanan Darah Terhadap Tinggi Badan Dalam Diagnosis Hipertensi Pada Remaja
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Hipertensi Pada Anak dan Remaja
Hipertensi adalah peningkatan menetap tekanan arteri sistemik.12 Definisi
hipertensi pada anak dan remaja berdasarkan the Fourth Report from the
National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group
on Children and Adolescents tahun 2004 adalah sebagai berikut:2
a. Hipertensi adalah nilai rerata tekanan darah sistolik dan atau diastolik
lebih dari atau sama dengan persentil ke-95 berdasarkan jenis
kelamin, usia, dan tinggi badan pada pengukuran sebanyak tiga kali
atau lebih
b. Prehipertensi adalah nilai rerata tekanan darah sistolik dan atau
diastolik lebih dari atau sama dengan persentil ke-90 namun kurang
dari persentil ke-95. Anak remaja dengan tekanan darah diatas 120/80
mmHg harus dianggap suatu prehipertensi.
2.2. Etiologi Hipertensi Pada Anak dan Remaja
Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi atas primer (esensial) dan
sekunder.13 Jika tidak ditemukan penyebab lain maka ini disebut hipertensi
primer atau esensial. Jika hipertensi disebabkan oleh proses lain maka ini
disebut hipertensi sekunder.14 Sebagian besar hipertensi pada anak terutama
anak pra remaja merupakan hipertensi sekunder. Hipertensi sekunder pada
6
Universitas Sumatera Utara
anak paling sering disebabkan kelainan ginjal, penyakit kardiovaskular atau
kelainan endokrin. Namun pada remaja sering terjadi hipertensi primer atau
essensial, yang meliputi 85 hingga 90% kasus.15
2.3. Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Tekanan Darah Pada Anak dan
Remaja
Beberapa faktor diketahui mempengaruhi tekanan darah. Kejadian hipertensi
dua kali lebih sering pada anak yang memiliki salah satu atau kedua orang
tua hipertensi. Selain itu banyak studi epidemiologi menduga bahwa faktor
genetik memberikan variasi tekanan darah pada variasi populasi sekitar
30%.16
Perbedaan ras mengakibatkan perbedaan ukuran tubuh dimana
ukuran tubuh yang semakin besar maka tekanan darah semakin tinggi.
Dalam hal ini ditentukan oleh indeks massa tubuh (IMT) yang berbeda pada
ras yang berbeda mengakibatkan perbedaan tekanan darah.17
Usia dan jenis kelamin juga mempengaruhi tekanan darah. Semakin
tua usia maka fungsi kardiovaskular menurun maka tekanan darah semakin
tinggi. Perbedaan jenis kelamin mengakibatkan perbedaan ukuran tubuh.
Ukuran tubuh mempengaruhi fungsi hemodinamik arteri, dimana fungsi
hemodinamik arteri dipengaruhi kecepatan aliran darah. Kecepatan aliran
darah menunjukkan tahanan vaskular dan elastisitas pembuluh darah.
Semakin tinggi kecepatan aliran darah maka tekanan darah semakin tinggi.
7
Universitas Sumatera Utara
Fungsi hemodinamik arteri perempuan lebih rendah akibat ukuran tubuh
perempuan yang lebih kecil dan kecepatan aliran darah arteri yang lebih
rendah, sehingga tekanan darah perempuan lebih rendah dibanding lakilaki.18
Obesitas
mempengaruhi
sirkulasi
mikro
yang
mengakibatkan
terjadinya hipertensi. Selain itu obesitas menyebabkan sekresi adipokines
dan sitokin inflamasi dimana ini dapat meningkatkan tekanan darah. Anak
dengan berat badan lebih atau obesitas berisiko dua sampai tiga kali
mengalami hipertensi dibanding yang tidak mengalami berat badan lebih atau
obesitas, sehingga prevalensi hipertensi meningkat sesuai dengan derajat
obesitas.17-21
Hormon
sex
diketahui
mempengaruhi
fungsi
vaskular
melalui
pengaruh terhadap faktor yang mempengaruhi kontraksi endotel yaitu
endothelin-1, dan juga produksi nitric oxide. Penurunan aktivitas nitric oxide
dan meningkatnya aktivitas endothelin-1 dijumpai pada remaja hipertensi.
Dampak hormon sex dalam regulasi substansi vasoaktif menentukan tekanan
darah.
Remaja
yang
mengalami
pubertas
cenderung
mengalami
ketidakstabilan nitric oxide dan berpotensi mengalami hipertensi remaja. 22
Selain itu faktor lain juga berperan yaitu gaya hidup dan kebiasaan makan.
Kurangnya aktivitas fisik dan perilaku malas bergerak, asupan garam tinggi
berpengaruh terhadap peningkatan tekanan darah pada anak dan remaja. 23
8
Universitas Sumatera Utara
2.4. Hubungan Tinggi Badan Terhadap Tekanan Darah
Beberapa studi sebelumnya melaporkan adanya hubungan antara tekanan
darah anak dengan berat badan, tinggi badan, dan usia.10 Tinggi badan
merupakan faktor yang berperan penting dalam menentukan tekanan darah
karena ukuran tubuh mempengaruhi tekanan darah.11
Hal ini dijelaskan pertama kali oleh Simon Stevin (Stevinus) dengan
istilah hydrostatic paradox. Stevin menekankan bahwa tekanan yang
dihasilkan cairan di dasar tabung diukur dari tinggi vertikal tabung. Cairan
dapat mengalir dari atas ke dasar tabung ketika tekanan di dasar tabung
melebihi tekanan hidrostatik yang didefinisikan berdasarkan tinggi tabung.
Kemudian Kahn menggunakan prinsip ini pada tekanan darah anak, yaitu
hydrostatic column of blood hypothesis. Perfusi adekuat ke otak anak dapat
dicapai ketika tekanan darah di jantung melebihi tekanan hidrostatik yang
didefinisikan berdasarkan jarak vertikal antara jantung dan kepala. 11
Pada tahun 2013, Regnault dkk melakukan studi pada 891 anak usia
tiga hingga delapan tahun dengan hasil yaitu anak dengan batang tubuh lebih
panjang memiliki tekanan darah lebih tinggi disebabkan tekanan tambahan
yang diperlukan untuk mengatasi gravitasi dengan tujuan memenuhi perfusi
ke otak. Semakin tinggi seorang anak dan remaja maka semakin tinggi
tekanan darah. 24
9
Universitas Sumatera Utara
2.5. Patogenesis Hipertensi Pada Anak dan Remaja
Tekanan darah normal dipengaruhi oleh keseimbangan antara curah jantung
dan tahanan perifer total. Ketidakseimbangan di antara kedua faktor tersebut
dapat menyebabkan perubahan nilai tekanan darah. 16
Pada hipertensi esensial, curah jantung biasanya normal namun
terjadi peningkatan tahanan perifer. Pada anak, perubahan tahanan perifer
lebih sering menyebabkan hipertensi dibandingkan curah jantung. Tahanan
perifer dipengaruhi oleh pembuluh arteri kecil karena terdapat lapisan otot
polos di dalamnya. Lapisan otot polos menyebabkan pembuluh darah dapat
berkontraksi. Kontraksi otot polos berkepanjangan menyebabkan perubahan
struktur yakni diameter pembuluh darah kecil menebal yang diperantarai
angiotensin mengakibatkan peningkatan tahanan perifer. 14,16,25
Peningkatan curah jantung dapat disebabkan aktivitas berlebihan saraf
simpatis. Kemudian tahanan perifer menjadi meningkat sebagai kompensasi
untuk mencegah peningkatan tekanan darah dalam menghantarkan darah ke
kapiler untuk kepentingan homeostasis.14,16,25
2.5.1. Patogenesis Hipertensi pada Penyakit Ginjal
Penyakit parenkim ginjal seperti inflamasi atau penekanan jaringan parenkim
ginjal oleh tumor, abses, dan parut pielonefritik serta stenosis arteri renalis
paling banyak menyebabkan hipertensi pada anak. Hal ini disebabkan karena
kelainan-kelainan tersebut dapat menyebabkan iskemia parenkim ginjal
sehingga aliran darah intrarenal akan berkurang dan laju filtrasi glomerulus
10
Universitas Sumatera Utara
akan menurun. Hal ini merangsang aparatus sel jukstaglomerular untuk
melepaskan renin. Renin juga dilepaskan sebagai stimulasi dari sistem saraf
simpatis. Renin bertanggung jawab untuk mengubah substrat renin
(angiotensinogen) menjadi angiotensin I yaitu substansi yang tidak aktif
secara fisiologi, dimana secara cepat diubah menjadi angiotensin II di paru
oleh angiotensin converting enzyme (ACE).14,16,25
Angiotensinogen
Hipoperfusi, deplesi natrium,
aktivitas renal symphatetic nerve
Renin
Angiotensin I
Bradikinin
ACE
ACE 2
Metabolit inaktif
Angiotensin II
Reseptor AT1
Vasokonstriksi,
retensi natrium, dll
Angiotensin 1-9
Aldosteron
Angiotensin 1-7
Reseptor AT2
Vasodilatasi,
natriuresis, dll
Gambar 1. Sistem renin – angiotensin – aldosteron dalam mekanisme
terjadinya hipertensi.25
Angiotensin II akan menyebabkan dua mekanisme, vasokontriksi
pembuluh darah dan merangsang korteks adrenal untuk memproduksi
aldosteron. Vasokontriksi pembuluh darah akan menyebabkan peningkatan
11
Universitas Sumatera Utara
tahanan perifer total. Sementara itu, aldosteron akan menyebabkan retensi
natrium dan air di tubulus ginjal sehingga jumlah darah akan meningkat,
sehingga terjadi hipervolemia dan peningkatan curah jantung. Pada akhirnya,
peningkatan tahanan perifer total dan peningkatan curah jantung akan
menyebabkan peningkatan tekanan darah sehingga terjadi hipertensi.14,25
2.5.2. Patogenesis Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular
Koartasio
aorta
merupakan
penyakit
kardiovaskular
yang
selalu
menyebabkan hipertensi, baik pada masa bayi maupun pada usia anak dan
remaja. Mekanisme terjadinya hipertensi pada koartasio aorta belum
diketahui pasti, namun kelainan yang menyertai koarktasio aorta seperti
duktus arteriosus persisten, defek septum ventrikel, defek septum atrium,
stenosis aorta, dan deformitas katup aorta menimbulkan perubahan
hemodinamik
yang
mempercepat
timbulnya
dekompensasi
jantung.
Dekompensasi jantung ini disertai ketidakseimbangan sistem saraf otonom,
kerusakan fungsi pembuluh darah,
dan
hiperaktivitas sistem
angiotensin-aldosteron.
tiga
mekanisme
Keterlibatan
tersebut
reninakan
menyebabkan hipertensi.14,25
2.6. Diagnosis Hipertensi pada Anak dan Remaja
2.6.1. Metode Pengukuran
Diagnosis hipertensi tergantung pada akuratnya pengukuran tekanan darah.
Metode pengukuran dengan cara auskultasi menggunakan sfigmomanometer
12
Universitas Sumatera Utara
air raksa. Ukuran cuff manset yang sesuai sangat penting dan panjang cuff
manset harus melingkupi 80 hingga 100% lingkar lengan atas, sedangkan
lebar cuff harus lebih dari 40% lingkar lengan atas (jarak antara akromion dan
olekranon). Rasio lebar dan panjang sedikitnya 1:2. Tekanan darah
sebaiknya diukur setelah istirahat selama tiga sampai lima menit dan anak
dalam keadaan tenang. Anak diukur dalam posisi duduk dengan lengan
kanan diletakkan sejajar jantung. Stetoskop diletakkan di atas arteri brakialis,
proksimal dan medial dari fossa cubiti dan dibawah manset (+ 2 cm). Lengan
kanan lebih dipilih untuk mengukur tekanan darah.2
Tekanan darah sistolik ditentukan saat mulai terdengarnya bunyi
Korotkoff ke-1. Tekanan darah diastolik terletak antara mulai mengecil
sampai menghilangnya bunyi Korotkoff. Teknik palpasi berguna untuk
mengukur tekanan darah sistolik secara cepat, meskipun nilai tekanan darah
palpasi sekitar 10 mmHg lebih rendah dibandingkan dengan auskultasi. Bila
dijumpai tekanan darah di atas persentil ke-90 maka pengukuran tekanan
darah diulang dua kali pada kunjungan yang sama dan nilai rerata tekanan
darah yang digunakan.2
2.6.2. Tabel Tekanan Darah
Nilai tekanan darah pada anak dan remaja berdasarkan the Fourth Report
from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP)
Working Group on Children and Adolescents tahun 2004 disusun dalam tabel
tekanan darah menurut usia, jenis kelamin, dan tinggi badan. Cara
13
Universitas Sumatera Utara
menggunakan tabel tekanan darah yaitu dengan terlebih dahulu menentukan
persentil tinggi badan menggunakan grafik centers for disease control and
prevention (CDC)26, lalu ukur tekanan darah sistolik dan diastolik, kemudian
tentukan persentil tekanan darah sistolik dan diastolik berdasarkan usia, jenis
kelamin, dan tinggi badan berdasarkan tabel tekanan darah. Tekanan darah
normal jika nilai tekanan darah dibawah persentil ke-90.2
2.6.3. Kriteria Diagnosis Hipertensi Pada Anak dan Remaja
Kriteria diagnosis hipertensi pada anak berdasarkan konsep tekanan darah
meningkat sesuai usia dan ukuran tubuh, karena itu threshold hipertensi
disesuaikan berdasarkan hal tersebut.1 Berdasarkan the Fourth Report from
the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working
Group on Children and Adolescents tahun 2004 batasan hipertensi adalah
sebagai berikut:2
Tabel 1. Klasifikasi hipertensi pada anak usia satu tahun atau lebih dan usia
remaja 2
Klasifikasi
Batasan
Tekanan darah normal
Prehipertensi
Sistolik dan diastolik kurang dari persentil ke-90
Sistolik atau diastolik lebih besar atau sama dengan
persentil ke-90 tetapi dibawah persentil ke-95
Sistolik atau diastolik lebih besar atau sama dengan
persentil ke-95
Sistolik atau diastolik antara persentil ke-95 dan 99
ditambah 5 mmHg
Sistolik atau diastolik lebih dari persentil ke-99
ditambah 5 mmHg
Hipertensi
Hipertensi tingkat 1
Hipertensi tingkat 2
14
Universitas Sumatera Utara
Diagnosis hipertensi harus dikonfirmasi dengan riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik. Riwayat keluarga menderita hipertensi perlu ditanyakan.
Hipertensi ringan atau sedang umumnya tidak menunjukkan gejala nyata
kecuali sakit kepala, pusing, vertigo, epistaksis, gangguan penglihatan, sakit
perut, disuria, poliuri, hematuria, sakit pada persendian yang kadang disertai
bengkak pada tubuh, kelemahan otot, kram pada otot, palpitasi, keringat
yang berlebihan, dan penurunan berat badan adalah gejala klinik yang sering
dijumpai pada hipertensi yang berat. Pada krisis hipertensi timbul kejang
fokal ataupun kejang umum dan diikuti dengan penurunan kesadaran. 15
Pemeriksaan fisik termasuk indeks massa tubuh (IMT), tanda dan gejala
penyakit ginjal (gross hematuria, edema, fatigue, ginjal teraba), penyakit
jantung (nyeri dada, sesak nafas saat aktivitas, palpitasi) dan penyakit organ
lainnya.23,27
Tidak jarang dibutuhkan pemeriksaan tambahan untuk membedakan
hipertensi primer dan sekunder.13 Pemeriksaan laboratorium termasuk darah
lengkap, natrium, kalium, kalsium, ureum, kreatinin, kadar gula darah, lemak
puasa, dan urinalisa. Kerusakan organ dievaluasi termasuk jantung,
pembuluh darah besar, ginjal, sistem saraf pusat, dan retina. Hipertrofi
ventrikel kiri merupakan kerusakan organ target utama pada anak dan
pemeriksaan ekokardiografi penting untuk evaluasi.23,27,28
15
Universitas Sumatera Utara
2.7. Rasio Tekanan Darah Terhadap Tinggi Badan Dalam Diagnosis
Hipertensi Pada Remaja
Akibat kompleksnya cara mendiagnosis hipertensi menggunakan tabel
tekanan darah dari the Fourth Report from the National High Blood Pressure
Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents
tahun 2004, hipertensi pada anak dan remaja sering tidak terdiagnosis.
Karena itu metode sederhana dan akurat dibutuhkan untuk mendeteksi
hipertensi pada anak dan remaja. 29
Diketahui dari beberapa studi terdapat adanya hubungan antara
tekanan darah anak dengan berat badan, tinggi badan, dan usia. 10 Tinggi
badan merupakan faktor yang berperan penting dalam menentukan tekanan
darah karena ukuran tubuh mempengaruhi tekanan darah. Semakin tinggi
seorang anak dan remaja maka semakin tinggi tekanan darah.11
Lu dkk pertama kali melaporkan rasio tekanan darah terhadap tinggi
badan (TD/TB) dapat dilakukan dengan mudah dan akurat untuk menentukan
hipertensi pada anak di Cina. Rasio TD/TB terdiri dari rasio tekanan darah
sistolik terhadap tinggi badan (TDS/TB) dan rasio tekanan darah diastolik
terhadap tinggi badan (TDD/TB). Keakuratan rasio TD/TB dalam diagnosis
hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan adalah lebih dari 90%. Titik
potong (cut off point) optimal rasio TDS/TB untuk mendiagnosis hipertensi
pada remaja laki-laki adalah 0.75 dan perempuan 0.78, sementara titik
16
Universitas Sumatera Utara
potong optimal rasio TDD/TB laki-laki adalah 0.48 dan perempuan 0.51.
Sensitivitas dan spesifisitas metode ini lebih dari 90%.1
Studi yang sama dilakukan oleh Ejike dkk pada remaja di Nigeria.
Ejike dkk menemukan keakuratan rasio TD/TB dalam diagnosis hipertensi
pada remaja laki-laki dan perempuan adalah lebih dari 90%. Titik potong
optimal rasio TDS/TB untuk mendiagnosis hipertensi pada remaja laki-laki
adalah 0.75 dan perempuan 0.77, sementara titik potong optimal rasio
TDD/TB laki-laki adalah 0.51 dan perempuan 0.50. Sensitivitas dan
spesifisitas metode ini lebih dari 90%.8
Galescu dkk melakukan studi rasio tekanan darah terhadap tinggi
badan pada remaja di Amerika Serikat dan menemukan keakuratan rasio
TD/TB dalam diagnosis hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan
adalah lebih dari 90%. Titik potong optimal rasio TDS/TB untuk mendiagnosis
hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan adalah 0.75, sementara titik
potong optimal rasio TDD/TB laki-laki adalah 0.46 dan perempuan 0.48.
Sensitivitas dan spesifisitas metode ini berkisar antara 83% hingga 100%.30
Demikian juga Ahmed dkk melakukan studi rasio tekanan darah
terhadap tinggi badan pada remaja di India dan menemukan keakuratan rasio
TD/TB dalam diagnosis hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan
adalah lebih dari 80%. Titik potong optimal rasio TDS/TB untuk mendiagnosis
hipertensi pada remaja laki-laki adalah 0.76 dan perempuan 0.80, sementara
titik potong optimal rasio TDD/TB laki-laki adalah 0.50 dan perempuan 0.52.
17
Universitas Sumatera Utara
Sensitivitas dan spesifisitas metode ini berkisar antara 88% hingga 100%.
Nilai duga positif metode ini berkisar antara 28% hingga 60% dan nilai duga
negatif adalah lebih dari 90%.31
Titik potong optimal rasio tekanan darah terhadap tinggi badan
merupakan batas hipertensi, artinya bila ditemukan nilai rasio TDS/TB > titik
potong dikatakan hipertensi sistolik atau nilai rasio TDD/TB > titik potong
dikatakan
hipertensi diastolik.
Diperlukan
empat
titik
potong
dalam
menentukan hipertensi yaitu rasio TDS/TB dan TDD/TB pada laki-laki dan
perempuan. Bila salah satu nilai rasio TDS/TB atau TDD/TB > titik potong
sudah dapat dikatakan hipertensi 1,8,30,31
Ada beberapa keuntungan penggunaan rasio tekanan darah terhadap
tinggi badan. Pertama, rasio ini berhubungan langsung dengan tekanan
darah. Semakin besar rasio, semakin tinggi tekanan darah. Kedua, tinggi
badan
secara
simultan
diukur
dalam
pemeriksaan
klinis.
Dalam
menggunakan tabel tekanan darah dari the Fourth Report from the National
High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on
Children and Adolescents tahun 2004, tekanan darah ditentukan menurut
jenis kelamin, usia, dan persentil tinggi badan. Bila menggunakan rasio ini
maka rasio tidak dipengaruhi tinggi badan sehingga rasio ini dapat digunakan
pada remaja yang pendek maupun tinggi tanpa memandang status tinggi
badan. Ketiga, rasio ini tidak dipengaruhi usia, sehingga menentukan titik
potong rasio dalam diagnosis hipertensi tidak berdasarkan usia. Hal ini
18
Universitas Sumatera Utara
membuat rasio tekanan darah terhadap tinggi badan lebih sederhana dari
alat diagnostik hipertensi sebelumnya.1
2.8. Kerangka Konsep Penelitian
Tinggi Badan
Tekanan
hidrostatik
Riwayat orang tua
hipertensi
Genetik
Usia
Ras
Tekanan Darah
Berat badan
Jenis Kelamin
Aktivitas fisik
The Fourth Report from the National High
Blood Pressure Education Program (NHBPEP)
Working Group on Children and Adolescents
Hipertensi
Rasio tekanan darah
terhadap tinggi badan
Normal
Keterangan:
yang diteliti
Gambar 2. Kerangka konsep penelitian
19
Universitas Sumatera Utara
2.1. Definisi Hipertensi Pada Anak dan Remaja
Hipertensi adalah peningkatan menetap tekanan arteri sistemik.12 Definisi
hipertensi pada anak dan remaja berdasarkan the Fourth Report from the
National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group
on Children and Adolescents tahun 2004 adalah sebagai berikut:2
a. Hipertensi adalah nilai rerata tekanan darah sistolik dan atau diastolik
lebih dari atau sama dengan persentil ke-95 berdasarkan jenis
kelamin, usia, dan tinggi badan pada pengukuran sebanyak tiga kali
atau lebih
b. Prehipertensi adalah nilai rerata tekanan darah sistolik dan atau
diastolik lebih dari atau sama dengan persentil ke-90 namun kurang
dari persentil ke-95. Anak remaja dengan tekanan darah diatas 120/80
mmHg harus dianggap suatu prehipertensi.
2.2. Etiologi Hipertensi Pada Anak dan Remaja
Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi atas primer (esensial) dan
sekunder.13 Jika tidak ditemukan penyebab lain maka ini disebut hipertensi
primer atau esensial. Jika hipertensi disebabkan oleh proses lain maka ini
disebut hipertensi sekunder.14 Sebagian besar hipertensi pada anak terutama
anak pra remaja merupakan hipertensi sekunder. Hipertensi sekunder pada
6
Universitas Sumatera Utara
anak paling sering disebabkan kelainan ginjal, penyakit kardiovaskular atau
kelainan endokrin. Namun pada remaja sering terjadi hipertensi primer atau
essensial, yang meliputi 85 hingga 90% kasus.15
2.3. Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Tekanan Darah Pada Anak dan
Remaja
Beberapa faktor diketahui mempengaruhi tekanan darah. Kejadian hipertensi
dua kali lebih sering pada anak yang memiliki salah satu atau kedua orang
tua hipertensi. Selain itu banyak studi epidemiologi menduga bahwa faktor
genetik memberikan variasi tekanan darah pada variasi populasi sekitar
30%.16
Perbedaan ras mengakibatkan perbedaan ukuran tubuh dimana
ukuran tubuh yang semakin besar maka tekanan darah semakin tinggi.
Dalam hal ini ditentukan oleh indeks massa tubuh (IMT) yang berbeda pada
ras yang berbeda mengakibatkan perbedaan tekanan darah.17
Usia dan jenis kelamin juga mempengaruhi tekanan darah. Semakin
tua usia maka fungsi kardiovaskular menurun maka tekanan darah semakin
tinggi. Perbedaan jenis kelamin mengakibatkan perbedaan ukuran tubuh.
Ukuran tubuh mempengaruhi fungsi hemodinamik arteri, dimana fungsi
hemodinamik arteri dipengaruhi kecepatan aliran darah. Kecepatan aliran
darah menunjukkan tahanan vaskular dan elastisitas pembuluh darah.
Semakin tinggi kecepatan aliran darah maka tekanan darah semakin tinggi.
7
Universitas Sumatera Utara
Fungsi hemodinamik arteri perempuan lebih rendah akibat ukuran tubuh
perempuan yang lebih kecil dan kecepatan aliran darah arteri yang lebih
rendah, sehingga tekanan darah perempuan lebih rendah dibanding lakilaki.18
Obesitas
mempengaruhi
sirkulasi
mikro
yang
mengakibatkan
terjadinya hipertensi. Selain itu obesitas menyebabkan sekresi adipokines
dan sitokin inflamasi dimana ini dapat meningkatkan tekanan darah. Anak
dengan berat badan lebih atau obesitas berisiko dua sampai tiga kali
mengalami hipertensi dibanding yang tidak mengalami berat badan lebih atau
obesitas, sehingga prevalensi hipertensi meningkat sesuai dengan derajat
obesitas.17-21
Hormon
sex
diketahui
mempengaruhi
fungsi
vaskular
melalui
pengaruh terhadap faktor yang mempengaruhi kontraksi endotel yaitu
endothelin-1, dan juga produksi nitric oxide. Penurunan aktivitas nitric oxide
dan meningkatnya aktivitas endothelin-1 dijumpai pada remaja hipertensi.
Dampak hormon sex dalam regulasi substansi vasoaktif menentukan tekanan
darah.
Remaja
yang
mengalami
pubertas
cenderung
mengalami
ketidakstabilan nitric oxide dan berpotensi mengalami hipertensi remaja. 22
Selain itu faktor lain juga berperan yaitu gaya hidup dan kebiasaan makan.
Kurangnya aktivitas fisik dan perilaku malas bergerak, asupan garam tinggi
berpengaruh terhadap peningkatan tekanan darah pada anak dan remaja. 23
8
Universitas Sumatera Utara
2.4. Hubungan Tinggi Badan Terhadap Tekanan Darah
Beberapa studi sebelumnya melaporkan adanya hubungan antara tekanan
darah anak dengan berat badan, tinggi badan, dan usia.10 Tinggi badan
merupakan faktor yang berperan penting dalam menentukan tekanan darah
karena ukuran tubuh mempengaruhi tekanan darah.11
Hal ini dijelaskan pertama kali oleh Simon Stevin (Stevinus) dengan
istilah hydrostatic paradox. Stevin menekankan bahwa tekanan yang
dihasilkan cairan di dasar tabung diukur dari tinggi vertikal tabung. Cairan
dapat mengalir dari atas ke dasar tabung ketika tekanan di dasar tabung
melebihi tekanan hidrostatik yang didefinisikan berdasarkan tinggi tabung.
Kemudian Kahn menggunakan prinsip ini pada tekanan darah anak, yaitu
hydrostatic column of blood hypothesis. Perfusi adekuat ke otak anak dapat
dicapai ketika tekanan darah di jantung melebihi tekanan hidrostatik yang
didefinisikan berdasarkan jarak vertikal antara jantung dan kepala. 11
Pada tahun 2013, Regnault dkk melakukan studi pada 891 anak usia
tiga hingga delapan tahun dengan hasil yaitu anak dengan batang tubuh lebih
panjang memiliki tekanan darah lebih tinggi disebabkan tekanan tambahan
yang diperlukan untuk mengatasi gravitasi dengan tujuan memenuhi perfusi
ke otak. Semakin tinggi seorang anak dan remaja maka semakin tinggi
tekanan darah. 24
9
Universitas Sumatera Utara
2.5. Patogenesis Hipertensi Pada Anak dan Remaja
Tekanan darah normal dipengaruhi oleh keseimbangan antara curah jantung
dan tahanan perifer total. Ketidakseimbangan di antara kedua faktor tersebut
dapat menyebabkan perubahan nilai tekanan darah. 16
Pada hipertensi esensial, curah jantung biasanya normal namun
terjadi peningkatan tahanan perifer. Pada anak, perubahan tahanan perifer
lebih sering menyebabkan hipertensi dibandingkan curah jantung. Tahanan
perifer dipengaruhi oleh pembuluh arteri kecil karena terdapat lapisan otot
polos di dalamnya. Lapisan otot polos menyebabkan pembuluh darah dapat
berkontraksi. Kontraksi otot polos berkepanjangan menyebabkan perubahan
struktur yakni diameter pembuluh darah kecil menebal yang diperantarai
angiotensin mengakibatkan peningkatan tahanan perifer. 14,16,25
Peningkatan curah jantung dapat disebabkan aktivitas berlebihan saraf
simpatis. Kemudian tahanan perifer menjadi meningkat sebagai kompensasi
untuk mencegah peningkatan tekanan darah dalam menghantarkan darah ke
kapiler untuk kepentingan homeostasis.14,16,25
2.5.1. Patogenesis Hipertensi pada Penyakit Ginjal
Penyakit parenkim ginjal seperti inflamasi atau penekanan jaringan parenkim
ginjal oleh tumor, abses, dan parut pielonefritik serta stenosis arteri renalis
paling banyak menyebabkan hipertensi pada anak. Hal ini disebabkan karena
kelainan-kelainan tersebut dapat menyebabkan iskemia parenkim ginjal
sehingga aliran darah intrarenal akan berkurang dan laju filtrasi glomerulus
10
Universitas Sumatera Utara
akan menurun. Hal ini merangsang aparatus sel jukstaglomerular untuk
melepaskan renin. Renin juga dilepaskan sebagai stimulasi dari sistem saraf
simpatis. Renin bertanggung jawab untuk mengubah substrat renin
(angiotensinogen) menjadi angiotensin I yaitu substansi yang tidak aktif
secara fisiologi, dimana secara cepat diubah menjadi angiotensin II di paru
oleh angiotensin converting enzyme (ACE).14,16,25
Angiotensinogen
Hipoperfusi, deplesi natrium,
aktivitas renal symphatetic nerve
Renin
Angiotensin I
Bradikinin
ACE
ACE 2
Metabolit inaktif
Angiotensin II
Reseptor AT1
Vasokonstriksi,
retensi natrium, dll
Angiotensin 1-9
Aldosteron
Angiotensin 1-7
Reseptor AT2
Vasodilatasi,
natriuresis, dll
Gambar 1. Sistem renin – angiotensin – aldosteron dalam mekanisme
terjadinya hipertensi.25
Angiotensin II akan menyebabkan dua mekanisme, vasokontriksi
pembuluh darah dan merangsang korteks adrenal untuk memproduksi
aldosteron. Vasokontriksi pembuluh darah akan menyebabkan peningkatan
11
Universitas Sumatera Utara
tahanan perifer total. Sementara itu, aldosteron akan menyebabkan retensi
natrium dan air di tubulus ginjal sehingga jumlah darah akan meningkat,
sehingga terjadi hipervolemia dan peningkatan curah jantung. Pada akhirnya,
peningkatan tahanan perifer total dan peningkatan curah jantung akan
menyebabkan peningkatan tekanan darah sehingga terjadi hipertensi.14,25
2.5.2. Patogenesis Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular
Koartasio
aorta
merupakan
penyakit
kardiovaskular
yang
selalu
menyebabkan hipertensi, baik pada masa bayi maupun pada usia anak dan
remaja. Mekanisme terjadinya hipertensi pada koartasio aorta belum
diketahui pasti, namun kelainan yang menyertai koarktasio aorta seperti
duktus arteriosus persisten, defek septum ventrikel, defek septum atrium,
stenosis aorta, dan deformitas katup aorta menimbulkan perubahan
hemodinamik
yang
mempercepat
timbulnya
dekompensasi
jantung.
Dekompensasi jantung ini disertai ketidakseimbangan sistem saraf otonom,
kerusakan fungsi pembuluh darah,
dan
hiperaktivitas sistem
angiotensin-aldosteron.
tiga
mekanisme
Keterlibatan
tersebut
reninakan
menyebabkan hipertensi.14,25
2.6. Diagnosis Hipertensi pada Anak dan Remaja
2.6.1. Metode Pengukuran
Diagnosis hipertensi tergantung pada akuratnya pengukuran tekanan darah.
Metode pengukuran dengan cara auskultasi menggunakan sfigmomanometer
12
Universitas Sumatera Utara
air raksa. Ukuran cuff manset yang sesuai sangat penting dan panjang cuff
manset harus melingkupi 80 hingga 100% lingkar lengan atas, sedangkan
lebar cuff harus lebih dari 40% lingkar lengan atas (jarak antara akromion dan
olekranon). Rasio lebar dan panjang sedikitnya 1:2. Tekanan darah
sebaiknya diukur setelah istirahat selama tiga sampai lima menit dan anak
dalam keadaan tenang. Anak diukur dalam posisi duduk dengan lengan
kanan diletakkan sejajar jantung. Stetoskop diletakkan di atas arteri brakialis,
proksimal dan medial dari fossa cubiti dan dibawah manset (+ 2 cm). Lengan
kanan lebih dipilih untuk mengukur tekanan darah.2
Tekanan darah sistolik ditentukan saat mulai terdengarnya bunyi
Korotkoff ke-1. Tekanan darah diastolik terletak antara mulai mengecil
sampai menghilangnya bunyi Korotkoff. Teknik palpasi berguna untuk
mengukur tekanan darah sistolik secara cepat, meskipun nilai tekanan darah
palpasi sekitar 10 mmHg lebih rendah dibandingkan dengan auskultasi. Bila
dijumpai tekanan darah di atas persentil ke-90 maka pengukuran tekanan
darah diulang dua kali pada kunjungan yang sama dan nilai rerata tekanan
darah yang digunakan.2
2.6.2. Tabel Tekanan Darah
Nilai tekanan darah pada anak dan remaja berdasarkan the Fourth Report
from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP)
Working Group on Children and Adolescents tahun 2004 disusun dalam tabel
tekanan darah menurut usia, jenis kelamin, dan tinggi badan. Cara
13
Universitas Sumatera Utara
menggunakan tabel tekanan darah yaitu dengan terlebih dahulu menentukan
persentil tinggi badan menggunakan grafik centers for disease control and
prevention (CDC)26, lalu ukur tekanan darah sistolik dan diastolik, kemudian
tentukan persentil tekanan darah sistolik dan diastolik berdasarkan usia, jenis
kelamin, dan tinggi badan berdasarkan tabel tekanan darah. Tekanan darah
normal jika nilai tekanan darah dibawah persentil ke-90.2
2.6.3. Kriteria Diagnosis Hipertensi Pada Anak dan Remaja
Kriteria diagnosis hipertensi pada anak berdasarkan konsep tekanan darah
meningkat sesuai usia dan ukuran tubuh, karena itu threshold hipertensi
disesuaikan berdasarkan hal tersebut.1 Berdasarkan the Fourth Report from
the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working
Group on Children and Adolescents tahun 2004 batasan hipertensi adalah
sebagai berikut:2
Tabel 1. Klasifikasi hipertensi pada anak usia satu tahun atau lebih dan usia
remaja 2
Klasifikasi
Batasan
Tekanan darah normal
Prehipertensi
Sistolik dan diastolik kurang dari persentil ke-90
Sistolik atau diastolik lebih besar atau sama dengan
persentil ke-90 tetapi dibawah persentil ke-95
Sistolik atau diastolik lebih besar atau sama dengan
persentil ke-95
Sistolik atau diastolik antara persentil ke-95 dan 99
ditambah 5 mmHg
Sistolik atau diastolik lebih dari persentil ke-99
ditambah 5 mmHg
Hipertensi
Hipertensi tingkat 1
Hipertensi tingkat 2
14
Universitas Sumatera Utara
Diagnosis hipertensi harus dikonfirmasi dengan riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik. Riwayat keluarga menderita hipertensi perlu ditanyakan.
Hipertensi ringan atau sedang umumnya tidak menunjukkan gejala nyata
kecuali sakit kepala, pusing, vertigo, epistaksis, gangguan penglihatan, sakit
perut, disuria, poliuri, hematuria, sakit pada persendian yang kadang disertai
bengkak pada tubuh, kelemahan otot, kram pada otot, palpitasi, keringat
yang berlebihan, dan penurunan berat badan adalah gejala klinik yang sering
dijumpai pada hipertensi yang berat. Pada krisis hipertensi timbul kejang
fokal ataupun kejang umum dan diikuti dengan penurunan kesadaran. 15
Pemeriksaan fisik termasuk indeks massa tubuh (IMT), tanda dan gejala
penyakit ginjal (gross hematuria, edema, fatigue, ginjal teraba), penyakit
jantung (nyeri dada, sesak nafas saat aktivitas, palpitasi) dan penyakit organ
lainnya.23,27
Tidak jarang dibutuhkan pemeriksaan tambahan untuk membedakan
hipertensi primer dan sekunder.13 Pemeriksaan laboratorium termasuk darah
lengkap, natrium, kalium, kalsium, ureum, kreatinin, kadar gula darah, lemak
puasa, dan urinalisa. Kerusakan organ dievaluasi termasuk jantung,
pembuluh darah besar, ginjal, sistem saraf pusat, dan retina. Hipertrofi
ventrikel kiri merupakan kerusakan organ target utama pada anak dan
pemeriksaan ekokardiografi penting untuk evaluasi.23,27,28
15
Universitas Sumatera Utara
2.7. Rasio Tekanan Darah Terhadap Tinggi Badan Dalam Diagnosis
Hipertensi Pada Remaja
Akibat kompleksnya cara mendiagnosis hipertensi menggunakan tabel
tekanan darah dari the Fourth Report from the National High Blood Pressure
Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents
tahun 2004, hipertensi pada anak dan remaja sering tidak terdiagnosis.
Karena itu metode sederhana dan akurat dibutuhkan untuk mendeteksi
hipertensi pada anak dan remaja. 29
Diketahui dari beberapa studi terdapat adanya hubungan antara
tekanan darah anak dengan berat badan, tinggi badan, dan usia. 10 Tinggi
badan merupakan faktor yang berperan penting dalam menentukan tekanan
darah karena ukuran tubuh mempengaruhi tekanan darah. Semakin tinggi
seorang anak dan remaja maka semakin tinggi tekanan darah.11
Lu dkk pertama kali melaporkan rasio tekanan darah terhadap tinggi
badan (TD/TB) dapat dilakukan dengan mudah dan akurat untuk menentukan
hipertensi pada anak di Cina. Rasio TD/TB terdiri dari rasio tekanan darah
sistolik terhadap tinggi badan (TDS/TB) dan rasio tekanan darah diastolik
terhadap tinggi badan (TDD/TB). Keakuratan rasio TD/TB dalam diagnosis
hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan adalah lebih dari 90%. Titik
potong (cut off point) optimal rasio TDS/TB untuk mendiagnosis hipertensi
pada remaja laki-laki adalah 0.75 dan perempuan 0.78, sementara titik
16
Universitas Sumatera Utara
potong optimal rasio TDD/TB laki-laki adalah 0.48 dan perempuan 0.51.
Sensitivitas dan spesifisitas metode ini lebih dari 90%.1
Studi yang sama dilakukan oleh Ejike dkk pada remaja di Nigeria.
Ejike dkk menemukan keakuratan rasio TD/TB dalam diagnosis hipertensi
pada remaja laki-laki dan perempuan adalah lebih dari 90%. Titik potong
optimal rasio TDS/TB untuk mendiagnosis hipertensi pada remaja laki-laki
adalah 0.75 dan perempuan 0.77, sementara titik potong optimal rasio
TDD/TB laki-laki adalah 0.51 dan perempuan 0.50. Sensitivitas dan
spesifisitas metode ini lebih dari 90%.8
Galescu dkk melakukan studi rasio tekanan darah terhadap tinggi
badan pada remaja di Amerika Serikat dan menemukan keakuratan rasio
TD/TB dalam diagnosis hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan
adalah lebih dari 90%. Titik potong optimal rasio TDS/TB untuk mendiagnosis
hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan adalah 0.75, sementara titik
potong optimal rasio TDD/TB laki-laki adalah 0.46 dan perempuan 0.48.
Sensitivitas dan spesifisitas metode ini berkisar antara 83% hingga 100%.30
Demikian juga Ahmed dkk melakukan studi rasio tekanan darah
terhadap tinggi badan pada remaja di India dan menemukan keakuratan rasio
TD/TB dalam diagnosis hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan
adalah lebih dari 80%. Titik potong optimal rasio TDS/TB untuk mendiagnosis
hipertensi pada remaja laki-laki adalah 0.76 dan perempuan 0.80, sementara
titik potong optimal rasio TDD/TB laki-laki adalah 0.50 dan perempuan 0.52.
17
Universitas Sumatera Utara
Sensitivitas dan spesifisitas metode ini berkisar antara 88% hingga 100%.
Nilai duga positif metode ini berkisar antara 28% hingga 60% dan nilai duga
negatif adalah lebih dari 90%.31
Titik potong optimal rasio tekanan darah terhadap tinggi badan
merupakan batas hipertensi, artinya bila ditemukan nilai rasio TDS/TB > titik
potong dikatakan hipertensi sistolik atau nilai rasio TDD/TB > titik potong
dikatakan
hipertensi diastolik.
Diperlukan
empat
titik
potong
dalam
menentukan hipertensi yaitu rasio TDS/TB dan TDD/TB pada laki-laki dan
perempuan. Bila salah satu nilai rasio TDS/TB atau TDD/TB > titik potong
sudah dapat dikatakan hipertensi 1,8,30,31
Ada beberapa keuntungan penggunaan rasio tekanan darah terhadap
tinggi badan. Pertama, rasio ini berhubungan langsung dengan tekanan
darah. Semakin besar rasio, semakin tinggi tekanan darah. Kedua, tinggi
badan
secara
simultan
diukur
dalam
pemeriksaan
klinis.
Dalam
menggunakan tabel tekanan darah dari the Fourth Report from the National
High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on
Children and Adolescents tahun 2004, tekanan darah ditentukan menurut
jenis kelamin, usia, dan persentil tinggi badan. Bila menggunakan rasio ini
maka rasio tidak dipengaruhi tinggi badan sehingga rasio ini dapat digunakan
pada remaja yang pendek maupun tinggi tanpa memandang status tinggi
badan. Ketiga, rasio ini tidak dipengaruhi usia, sehingga menentukan titik
potong rasio dalam diagnosis hipertensi tidak berdasarkan usia. Hal ini
18
Universitas Sumatera Utara
membuat rasio tekanan darah terhadap tinggi badan lebih sederhana dari
alat diagnostik hipertensi sebelumnya.1
2.8. Kerangka Konsep Penelitian
Tinggi Badan
Tekanan
hidrostatik
Riwayat orang tua
hipertensi
Genetik
Usia
Ras
Tekanan Darah
Berat badan
Jenis Kelamin
Aktivitas fisik
The Fourth Report from the National High
Blood Pressure Education Program (NHBPEP)
Working Group on Children and Adolescents
Hipertensi
Rasio tekanan darah
terhadap tinggi badan
Normal
Keterangan:
yang diteliti
Gambar 2. Kerangka konsep penelitian
19
Universitas Sumatera Utara