Hubungan antara Menopause dengan Sindrom Mulut Terbakar di Kelurahan Padang Bulan Medan
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat siang,
Perkenalkan nama saya Bella Ria Br Ginting, saat ini saya sedang menjalani
pendidikan kedokteran gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan antara Lama
Menopause dengan Sindrom Mulut Terbakar di Kelurahan Padang Bulan
Medan” yang bertujuan untuk mengetahui hubungan lama menopause dengan
terjadinya Sindrom Mulut Terbakar (rasa terbakar/panas pada rongga mulut). Manfaat
penelitian ini adalah memberi pengetahuan kepada ibu tentang sensasi terbakar pada
mulut yang sering terjadi pada wanita menopause.
Ibu sekalian, wanita yang sudah mengalami menopause sering merasakan
sensasi terbakar pada rongga mulut. Hal ini dapat menyebabkan gangguan tidur
sehingga mempengaruhi kondisi emosional pasien. Kondisi ini sering juga bersamaan
dengan mulut kering yang menyebabkan kesulitan menelan makanan dan perubahan
pengecapan, sehingga memerlukan penjagaan kesehatan rongga mulut yang lebih
baik.
Prosedur penelitian ini adalah dengan wawancara dan pemeriksaan rongga
mulut. Saya akan menanyakan beberapa pertanyaan yang berhubungan dengan
menopause dan Sindrom Mulut Terbakar. Apabila ibu merasakan ada keluhan sensasi
panas/terbakar pada rongga mulut, selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan
rongga mulut Ibu.
Partisipasi ibu dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Tidak akan ada
terjadi efek samping dan tidak akan mengubah kondisi rongga mulut ibu. Dengan
adanya penelitian ini diharapkan ibu mendapat manfaat dengan mengetahui hubungan
menopause dengan terjadinya sensasi terbakar pada rongga mulut.
Pada penelitian ini, identitas ibu akan disamarkan. Hanya peneliti, anggota
peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data ibu
akan dijamin sepenuhnya.
Jika Ibu sudah mengerti isi dari lembar penjelasan ini dan bersedia menjadi
subjek penelitian, maka mohon kiranya ibu untuk mengisi dan menandatangani surat
pernyataan persetujuan sebagai subjek penelitian yang terlampir pada lembar
berikutnya. Apabila ibu mengalami keluhan maka dapat menghubungi saya Bella Ria
Br Ginting (HP: 082399511381).
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan waktu Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti
(Bella Ria Br Ginting)
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin : P/L
Alamat
:
No.Telp/Hp
:
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berp rtisip si p d peneliti n y ng berjudul “Hubung n nt r L m Menop use
deng n Sindrom Mulut Terb k r.”
Medan,
2017
Pembuat Pernyataan
...............................................
Lampiran 3
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT
Penelitian Hubungan antara Lama Menopause dengan Sindrom Mulut
Terbakar di Kelurahan Padang Bulan Medan
No
:
Tanggal :
A. DATA DEMOGRAFI
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
No Hp
:
tahun
B. RIWAYAT MENOPAUSE
1. Pada usia berapa Anda mulai menopause? .......... tahun
2. Apakah Anda memiliki riwayat pembedahan/pengangkatan rahim?
a. Ya
b. Tidak
C. DIAGNOSIS SINDROMA MULUT TERBAKAR (Scale et al, 2003)
1. Apakah ada rasa nyeri terbakar yang Anda rasakan pada rongga mulut Anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah rasa nyeri terbakar tersebut terjadi pada satu sisi saja atau kedua sisi?
a. Satu sisi
b. Dua sisi
3. Sudah berapa lama terjadi rasa nyeri terbakar tersebut?
a. < 4 bulan
b. 4-6 bulan
c. > 6 bulan
4. Apakah rasa nyeri terbakar tersebut tetap konstan atau meningkat sepanjang hari?
a. Tetap konstan sepanjang hari
b. Meningkat sepanjang hari
5. Apakah anda mengalami gangguan tidur karena rasa nyeri terbakar tersebut?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah rasa nyeri terbakar semakin parah ketika anda makan atau minum?
a. Ya
b. Tidak
D. KARAKTERISTIK SINDROMA MULUT TERBAKAR
1. Selain rasa nyeri terbakar, apa gejala lain yang anda rasakan?
a. Mulut kering
b. Sulit menelan
c. Perubahan pengecapan
2. Dimana lokasi rasa nyeri terbakar yang Anda rasakan?
a. Lidah
b. Langit-langit
c. Bibir
d. Lain-lain : .............................. (sebutkan)
3. Bagaimana tingkat rasa nyeri terbakar yang Anda rasakan?
0
1
Tidak sakit
2
3
4
Sakit ringan
5
6
Sakit sedang
7
8
Sakit berat
10
9
Sakit sangat
berat
E. PEMERIKSAAN RONGGA MULUT
1. Apakah ada lesi klinis yang ditemukan dari pemeriksaan rongga mulut ?
*diisi oleh peneliti
a. Ada
b. Tidak
Kesimpulan : *diisi oleh peneliti
a. Mengalami Sindrom Mulut Terbakar
b. Tidak mengalami Sindrom Mulut Terbakar
Lampiran 4
Lampiran 5
Lampiran 6
Hasil Uji Statistik
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
Lama * SMT
Missing
Percent
97
N
Total
Percent
100,0%
0
N
0,0%
Percent
97
100,0%
Lama * SMT Crosstabulation
SMT
Ya
Lama
1-10
> 10
Total
Tidak
Total
Count
10
30
40
Expected Count
5,8
34,2
40,0
4
53
57
Expected Count
8,2
48,8
57,0
Count
14
83
97
14,0
83,0
97,0
Count
Expected Count
Chi-Square Tests
Point
Asymptotic
Value
Pearson Chi-Square
Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Significance (2-
Exact Sig.
Exact Sig.
abilit
sided)
(2-sided)
(1-sided)
y
a
1
,013
4,785
1
,029
6,119
1
,013
6,155
b
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases
6,091
c
1
Prob
,014
,019
,015
,019
,015
,019
,015
,019
,015
97
a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,77.
b. Computed only for a 2x2 table
,012
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
Missing
Percent
Lama Menopause * Gejala
14
Penyerta
N
100,0%
Total
Percent
0
N
Percent
0,0%
14
100,0%
Lama Menopause * Gejala Penyerta Crosstabulation
Gejala Penyerta
Lama Menopause
1-10
Mulut
Sulit
Perubahan
kering
menelan
pengecapan
Count
Expected Count
> 10
Count
Expected Count
Total
Count
5
3
2
10
6,4
2,1
1,4
10,0
4
0
0
4
2,6
,9
,6
4,0
9
3
2
14
2,0
14,0
Expected Count
9,0
3,0
a. 5 cells (83,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,57.
a
Test Statistics
Lama
Menopause
Most Extreme Differences
Absolute
,444
Positive
,000
Negative
-,444
Kolmogorov-Smirnov Z
,667
Asymp. Sig. (2-tailed)
,766
a. Grouping Variable: Gejala Penyerta
Total
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
Missing
Percent
Lama Menopause * Lokasi
14
SMT
N
100,0%
Total
Percent
0
N
0,0%
Percent
14
100,0%
Lama Menopause * Lokasi SMT Crosstabulation
Lokasi SMT
Lidah
Lama Menopause
1-10
Count
Expected Count
> 10
Total
4
10
5,0
2,1
2,9
10,0
2
2
0
4
2,0
,9
1,1
4,0
7
3
4
14
7,0
3,0
4,0
14,0
a. 5 cells (83,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,86.
a
Test Statistics
Lama
Menopause
Most Extreme Differences
Absolute
,381
Positive
,381
Negative
,000
Kolmogorov-Smirnov Z
,552
Asymp. Sig. (2-tailed)
,921
a. Grouping Variable: Lokasi SMT
Total
1
Count
Expected Count
Tenggorokan
5
Count
Expected Count
Bibir
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat siang,
Perkenalkan nama saya Bella Ria Br Ginting, saat ini saya sedang menjalani
pendidikan kedokteran gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan antara Lama
Menopause dengan Sindrom Mulut Terbakar di Kelurahan Padang Bulan
Medan” yang bertujuan untuk mengetahui hubungan lama menopause dengan
terjadinya Sindrom Mulut Terbakar (rasa terbakar/panas pada rongga mulut). Manfaat
penelitian ini adalah memberi pengetahuan kepada ibu tentang sensasi terbakar pada
mulut yang sering terjadi pada wanita menopause.
Ibu sekalian, wanita yang sudah mengalami menopause sering merasakan
sensasi terbakar pada rongga mulut. Hal ini dapat menyebabkan gangguan tidur
sehingga mempengaruhi kondisi emosional pasien. Kondisi ini sering juga bersamaan
dengan mulut kering yang menyebabkan kesulitan menelan makanan dan perubahan
pengecapan, sehingga memerlukan penjagaan kesehatan rongga mulut yang lebih
baik.
Prosedur penelitian ini adalah dengan wawancara dan pemeriksaan rongga
mulut. Saya akan menanyakan beberapa pertanyaan yang berhubungan dengan
menopause dan Sindrom Mulut Terbakar. Apabila ibu merasakan ada keluhan sensasi
panas/terbakar pada rongga mulut, selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan
rongga mulut Ibu.
Partisipasi ibu dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Tidak akan ada
terjadi efek samping dan tidak akan mengubah kondisi rongga mulut ibu. Dengan
adanya penelitian ini diharapkan ibu mendapat manfaat dengan mengetahui hubungan
menopause dengan terjadinya sensasi terbakar pada rongga mulut.
Pada penelitian ini, identitas ibu akan disamarkan. Hanya peneliti, anggota
peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data ibu
akan dijamin sepenuhnya.
Jika Ibu sudah mengerti isi dari lembar penjelasan ini dan bersedia menjadi
subjek penelitian, maka mohon kiranya ibu untuk mengisi dan menandatangani surat
pernyataan persetujuan sebagai subjek penelitian yang terlampir pada lembar
berikutnya. Apabila ibu mengalami keluhan maka dapat menghubungi saya Bella Ria
Br Ginting (HP: 082399511381).
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan waktu Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti
(Bella Ria Br Ginting)
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin : P/L
Alamat
:
No.Telp/Hp
:
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berp rtisip si p d peneliti n y ng berjudul “Hubung n nt r L m Menop use
deng n Sindrom Mulut Terb k r.”
Medan,
2017
Pembuat Pernyataan
...............................................
Lampiran 3
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT
Penelitian Hubungan antara Lama Menopause dengan Sindrom Mulut
Terbakar di Kelurahan Padang Bulan Medan
No
:
Tanggal :
A. DATA DEMOGRAFI
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
No Hp
:
tahun
B. RIWAYAT MENOPAUSE
1. Pada usia berapa Anda mulai menopause? .......... tahun
2. Apakah Anda memiliki riwayat pembedahan/pengangkatan rahim?
a. Ya
b. Tidak
C. DIAGNOSIS SINDROMA MULUT TERBAKAR (Scale et al, 2003)
1. Apakah ada rasa nyeri terbakar yang Anda rasakan pada rongga mulut Anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah rasa nyeri terbakar tersebut terjadi pada satu sisi saja atau kedua sisi?
a. Satu sisi
b. Dua sisi
3. Sudah berapa lama terjadi rasa nyeri terbakar tersebut?
a. < 4 bulan
b. 4-6 bulan
c. > 6 bulan
4. Apakah rasa nyeri terbakar tersebut tetap konstan atau meningkat sepanjang hari?
a. Tetap konstan sepanjang hari
b. Meningkat sepanjang hari
5. Apakah anda mengalami gangguan tidur karena rasa nyeri terbakar tersebut?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah rasa nyeri terbakar semakin parah ketika anda makan atau minum?
a. Ya
b. Tidak
D. KARAKTERISTIK SINDROMA MULUT TERBAKAR
1. Selain rasa nyeri terbakar, apa gejala lain yang anda rasakan?
a. Mulut kering
b. Sulit menelan
c. Perubahan pengecapan
2. Dimana lokasi rasa nyeri terbakar yang Anda rasakan?
a. Lidah
b. Langit-langit
c. Bibir
d. Lain-lain : .............................. (sebutkan)
3. Bagaimana tingkat rasa nyeri terbakar yang Anda rasakan?
0
1
Tidak sakit
2
3
4
Sakit ringan
5
6
Sakit sedang
7
8
Sakit berat
10
9
Sakit sangat
berat
E. PEMERIKSAAN RONGGA MULUT
1. Apakah ada lesi klinis yang ditemukan dari pemeriksaan rongga mulut ?
*diisi oleh peneliti
a. Ada
b. Tidak
Kesimpulan : *diisi oleh peneliti
a. Mengalami Sindrom Mulut Terbakar
b. Tidak mengalami Sindrom Mulut Terbakar
Lampiran 4
Lampiran 5
Lampiran 6
Hasil Uji Statistik
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
Lama * SMT
Missing
Percent
97
N
Total
Percent
100,0%
0
N
0,0%
Percent
97
100,0%
Lama * SMT Crosstabulation
SMT
Ya
Lama
1-10
> 10
Total
Tidak
Total
Count
10
30
40
Expected Count
5,8
34,2
40,0
4
53
57
Expected Count
8,2
48,8
57,0
Count
14
83
97
14,0
83,0
97,0
Count
Expected Count
Chi-Square Tests
Point
Asymptotic
Value
Pearson Chi-Square
Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Significance (2-
Exact Sig.
Exact Sig.
abilit
sided)
(2-sided)
(1-sided)
y
a
1
,013
4,785
1
,029
6,119
1
,013
6,155
b
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases
6,091
c
1
Prob
,014
,019
,015
,019
,015
,019
,015
,019
,015
97
a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,77.
b. Computed only for a 2x2 table
,012
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
Missing
Percent
Lama Menopause * Gejala
14
Penyerta
N
100,0%
Total
Percent
0
N
Percent
0,0%
14
100,0%
Lama Menopause * Gejala Penyerta Crosstabulation
Gejala Penyerta
Lama Menopause
1-10
Mulut
Sulit
Perubahan
kering
menelan
pengecapan
Count
Expected Count
> 10
Count
Expected Count
Total
Count
5
3
2
10
6,4
2,1
1,4
10,0
4
0
0
4
2,6
,9
,6
4,0
9
3
2
14
2,0
14,0
Expected Count
9,0
3,0
a. 5 cells (83,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,57.
a
Test Statistics
Lama
Menopause
Most Extreme Differences
Absolute
,444
Positive
,000
Negative
-,444
Kolmogorov-Smirnov Z
,667
Asymp. Sig. (2-tailed)
,766
a. Grouping Variable: Gejala Penyerta
Total
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
Missing
Percent
Lama Menopause * Lokasi
14
SMT
N
100,0%
Total
Percent
0
N
0,0%
Percent
14
100,0%
Lama Menopause * Lokasi SMT Crosstabulation
Lokasi SMT
Lidah
Lama Menopause
1-10
Count
Expected Count
> 10
Total
4
10
5,0
2,1
2,9
10,0
2
2
0
4
2,0
,9
1,1
4,0
7
3
4
14
7,0
3,0
4,0
14,0
a. 5 cells (83,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,86.
a
Test Statistics
Lama
Menopause
Most Extreme Differences
Absolute
,381
Positive
,381
Negative
,000
Kolmogorov-Smirnov Z
,552
Asymp. Sig. (2-tailed)
,921
a. Grouping Variable: Lokasi SMT
Total
1
Count
Expected Count
Tenggorokan
5
Count
Expected Count
Bibir