Korelasi antara Jumlah Asupan Kalori dan Protein dengan Imbang Nitrogen pada Anak Sakit Kritis di Unit Rawatan Intensif Anak

LAMPIRAN 1
1. Personil Penelitian
1.1. Ketua Penelitian
Nama

:

dr. Erlita Wienanda Syarif

Jabatan

:

Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM

1.2. Anggota Penelitian
1.

Prof. dr. H. Munar Lubis Sp.A(K)

2.

dr. Melda Deliana, M.Ked(Ped), Sp.A(K)

3.

dr. Gema Nazri Yanni, M.Ked(Ped), Sp.A

4.

dr. Mazdalifah Wahab

2. Biaya Penelitian
1. Bahan/ Perlengkapan

: Rp. 5 000 000

2. Transportasi/ Akomodasi

: Rp. 1 000 000

3. Penyusunan/ Penggandaan

: Rp. 2 000 000

4. Seminar hasil penelitian

: Rp 6 000 000

Jumlah

: Rp. 14 000 000

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
Jadwal Penelitian

WAKTU
Maret 2016

April 2016

Mei 2016

KEGIATAN
Persiapan

Pelaksanaan

Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
Penjelasan dan Persetujuan Kepada Calon Subjek Penelitian

Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Erlita Wienanda Syarif
beserta tim bertugas di Divisi Emergensi dan Rawatan Intensif Anak Departemen Ilmu
kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi
Emergensi dan Rawatan Intensif Anak Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Korelasi antara asupan
protein dan imbang nitrogen pada pasien sakit kritis”
Keadaan sakit kritis yang dialami oleh keluarga bapak/ibu menyebabkan banyak
protein yang hilang dari dalam tubuh sehingga berdampak dari proses penyembuhan.
Perlu diketahui tingkat keseimbangan protein yang masuk ke dalam tubuh dan protein
yang dihancurkan atau dikeluarkan oleh tubuh sehingga dapat diketahui apakah protein
yang diberikan telah mencukupi kebutuhan pasien. Hal ini dapat diketahui dari
pemeriksaan imbang nitrogen.
Pemeriksaan imbang nitrogen yang didapat dari hasil pemeriksaan urin yang
ditampung selama 24 jam. Adapun prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah
sebagai berikut:
1. Pasien yang menjadi subjek penelitian adalah pasien sakit kritis,
2. Data awal dari pasien akan diambil melalui wawancara dengan orang
tua/perwakilan pasien dan pengisian formulir biodata yang berisi data pribadi,
3. Data tentang nilai imbang nitrogen, status gizi dan penyakit dasar yang

menyebabkan pasien dirawat di UPI anak dicatat langsung oleh peneliti dari rekam
medik pasien yang bersangkutan.
4. Pasien akan mendapatkan perawatan seesuai prosedur operasional perawatan di
UPI anak.
Partisipasi anak Bapak / Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak terjadi
perubahan mutu pelayanan dari dokter terhadap anak Bapak / Ibu bila tidak bersedia

Universitas Sumatera Utara

mengikuti penelitian ini. Anak Bapak / Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan
standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan kesehatan.
Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani
lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Bila ada keluhan selama perawatan maka
Bapak / Ibu dapat menghubungi saya di nomor 081361446111. Peneliti akan berusaha
membantu mengatasi keluhan Bapak / Ibu.
Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ......................................... Umur : ...............
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan
: .........................................
Alamat
: .............................................................................................
Selaku orang tua/perwakilan dari pasien yang dirawat dengan:
Nama
: ......................................... Umur : ...............
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
MR
: …………………………………………..
Alamat

: .............................................................................................
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai
penelitan “Korelasi antara asupan protein dan imbang nitrogen pada pasien sakit kritis”
dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya memberikan ijin untuk anak/……………..
saya menjadi peserta penelitian ini. Apabila sewaktu-waktu anak saya tidak nyaman dan
ingin berhenti sebagai subjek, maka kepada saya tidak akan dituntut apapun.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Yang memberikan penjelasan

dr. Erlita Wienanda Syarif

Saksi-saksi :

Medan,
2015
Yang membuat pernyataan persetujuan

.......................................................

Tanda tangan

1. .............................................

.................................................

2. .............................................

.............................................

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5

Formulir Data Sampel

Tanggal pemeriksaan

:

Data karakteristik
1. Nama

:……………………………………………………………….

2. Usia

:………………………………………………………………

3. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

4. Alamat

:………………………………………………………………

5. Diagnosa

:………………………………………………………………

6. Berat badan

:…………….....................................................................

7. Panjang badan

:………………………………………………………………

8. Status gizi

:………………………………………………………………

Data hasil pencatatan asupan protein dan imbang nitrogen
Variabel

Hasil

Asupan protein
Asupan Kalori

Nitrogen Urea Urin
Imbang nitrogen

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 6
PROSEDUR PEMERIKSAAN NITROGEN UREA URIN
Alat

: Roche/Hitachi cobas c systems 501

Reagen

: NaCl 0,9%
Tris buffer 220 mmol/L, pH 8,6; 2-oxoglutarate 73 mmol/L; NADH
2,5 mmol/L; ADP 5,2 mmol/L; Urease (Jack bean) ≥ 300 µkat/L;
GLDH (hati sapi) ≥ µkat/L; tambahan stabilizer non reaktif.

Prinsip
:
Uji kinetik dengan urease dan glutamate dehidrogenase. Urea dihidrolisis oleh
urease untuk membentuk ammonium dan karbonat.
Urea + 2H 2 O Urease 2NH 4 + + CO 3 2Pada detik ke-2, 2-oxoglutarat bereaksi dengan ammonium dengan adanya
glutamate dehidrogenase (GDLH) dan koenzim NADH untuk menghasilkan Lglutamat. Pada reaksi ini 2 mol NADH dioksidasi menjadi NAD+ untuk setiap mol
urea yang dihidrolisis.
NH 4 + + 2-oxoglutarat + NADH GDLH L-glutamat + NAD+ + H 2 O
Tingkat penurunan dalam konsentrasi NADH adalah proporsi langsung terhadap
konsentrasi urea dalam spesimen dan diukur secara fotometri.
Prosedur pemeriksaan :
1. Tampung urin 24 jam dalam botol
2. Sentrifugasi spesimen
3. Masukkan spesimen dalam alat yang bekerja sesuai dengan prinsip
pemeriksaan di atas secara otomatis
4. Hasil keluar sebagai konsentrasi urea nitrogen dengan satuan mg/dL.
Stabilitas sampel urin :
48 jam pada suhu 15-25 ᵒC
7 hari pada 2-8 ᵒC
1 bulan pada suhu (-15) – (-25) ᵒC

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Erlita Wienanda Syarif

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempa/Tanggal Lahir

: Karawang/ 06 Agustus 1986

Status

: Menikah

Alamat

: Jalan Sei Padang No. 46 Medan, 20154

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Islam

No. Hp

: 081361446111

Email

: erlita.wienanda@gmail.com

Pendidikan :
Sekolah Dasar Islam Athirah Ujung Pandang

1991-1997

Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Medan

1997-2000

Sekolah Menengah Umum Negeri 2 Medan

2000-2003

Fakultas Kedokteran UISU Medan

2003-2009

Program Pendidikan Spesialis Anak FK USU Medan

2012-Sekarang

Universitas Sumatera Utara