Asuhan Keperawatan pada Tn. T dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Kenyamanan Nyeri

38
LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/

No.

tanggal

Dx

Selasa /
03 juni
2013

1

Waktu

Implementasi Keperawatan

Evaluasi
(SOAP)

09.00
09.10

09.20

09.25

10.00

6. Melakukan
hubungan
teraupetik dengan pasien
7. Melakukan
pengkajian
nyeri meliputi lokasi,
karakteristik, durasi atau

faktor presipitasinya
8. Mengukur
tanda-tanda
vital
TD: 130/80 mmhg
HR : 84x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,5 ºC
9. membantu klien merubah
posisi semi fowler
10. memberikan lingkungan
yang tenang untuk
mengurangi peningkatan
nyeri, yaitu mengurangi
kebisingan disekitar
ruangan

S:
Pasien mengeluh
nyeri dibagian luka

pasca operasi dan
nyeri ertambah jika
melakukan banyak
gerakan
O:
pasien tampak
lemah, posisi
nyaman semi
fowler
- TD :130/80
mmhg
- HR : 84x/menit
- RR : 24x/menit
- T : 36,5º
- skala nyeri : 6
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi

dilanjutkan, yaitu
pemberian terapi
dan posisi nyaman.

Universitas Sumatera Utara

39
Rabu /
04 juni
2014

1

15.00

15.15

15.25

17.00

17.30

Kamis/
05 juni
2014

1

15.00

15.10

17.00

18.00

6. Membantu pasien
memberi posisi semi
fowler

7. mengajarkan teknik
relaksasi untuk tindakan
pengendalian nyeri, yaitu
tarik nafas dalam
8. memberikan lingkungan
yang tenang untuk
mengurangi peningkatan
nyeri, yaitu mengurangi
kebisingan di ruangan
9. memberi injeksi
- ketorolac 1 amp/ 12 jam
- ceftriaxone 1 amp/ 12 jam
10. mengukur tanda – tanda
vital
- TD : 130/80 mmHg
- HR: 84x/menit
- RR : 22x/menit
- T : 36,8 ºC

S:

Pasien mengatakan
akan melakukan
teknik tarik nafas
jika nyeri timbul.
O:
Skala nyeri 5,
posisi nyaman
semi fowler, pasien
mengerti teknik
napas dalam.
TD : 130/80 mmhg
HR : 84x/i
RR :22x/i
T : 36,8ºC
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan, yaitu

memantau
keinginan pasien
melakukan tarik
nafas dalam.

5. melakukan pengkajian

S:

nyeri, meliputi lokasi,

Pasien mengatakan

durasi, dan

nyeri yang

karakteristiknya

dirasakan sudah

6. memberikan lingkungan

mulai berkurang,

yang tenang, yaitu

dan durasi

mengurangi kebisingan

terjadinya nyeri 5

diruangan

menit

7. memberi injeksi

O:

-

Skala nyeri 4,

ketorolac 1 amp/ 12 jam
ceftriaxone 1 amp/ 12 jam

8. mengukur tanda – tanda
vital
TD : 140/80 mmhg
HR : 84x/menit
RR : 22x/menit
T : 37ºC

Pasien tampak
tenang, durasi
nyeri 5 menit
TD : 140/80 mmhg
HR : 84x/menit

RR : 22x/menit

Universitas Sumatera Utara

40
T

: 37ºC

A:
Maslah teratasi
sebagian
P:

Jumat/
06 Juni
2014

1

09.00

4. membantu pasien untuk
mengidentifikasi tindakan
memenuhi kebutuhan rasa
nyaman yang telah
berhasil dilakukan, yaitu
melakukan tarik nafas
dalam, menentukan posisi
nyaman semi fowler

09.20

5. menciptakan suasana
lingkungan yang tenang
untuk mengurangi
peningkatan
ketidaknyamanan dengan
cara mengurangi
kebisingan diruangan

11.00

6. mengkaji nyeri pasien,
meliputi karakteristik dan
durasi

Intervensi
dilanjutkan, yaitu
pemberian terapi
pengobatan
S:
Pasien mengatakan
sudah melakukan
teknik tarik napas
jika nyeri timbul
dan posisi semi
fowler mengaruhi
pengurangan
nyeri,nyeri yang
timbul sekarang
hanya berdurasi 1
– 3 menit, tetapi
jika saya banyak
melakukan gerakan
O:
Skala nyeri 4,
Pasien melakukan
teknik tarik napas
dalam dan posisi
nyaman semi
fowler
A:
Masalah teratasi
sebagaian
P:
Intervensi
dihentikan

Universitas Sumatera Utara