Asuhan Keperawatan pada Tn. E dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Kenyamanan; Nyeri
Asuhan Keperawatan pada Tn. E dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Aman Nyaman; Nyeri
Di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam rangka menyelesaikan
Program studi DIII Keperawatan
Oleh
Maya Putri Novita
112500056
Program Studi DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
2014
(2)
(3)
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis sampaikan ke khadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat-Nya akhirnya penulis mampu menyelesaikan kuliah diakhiri dengan penulisan tugas akhir ini yang penulis beri judul “Asuhan Keperawatan pada Tn. E dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Kenyamanan; Nyeri”.
Penyusun karya tulis ilmiah ini merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan perkuliahan pada jurusan Keperawatan Program Diploma III Fakultas Keperawatan Universitas Universitas Sumatera Utara.
Penulis mempersembahkan terimakasih dan rasa hormat yang sebesar-besarnya kepada ayahanda tercinta Abdul Rahim AR dan Ibunda Marlina yang penuh kesabaran dan kasih sayang serta telah memberikan bantuan moril, materil dan doa selama kuliah hingga selesainya tugas akhir ini.
Atas segala bimbingan, bantuan, serta fasilitas yang tidak ternilai selama penulis melakasanakan penelitian ini hingga selesainya penulisan tugas akhir ini, maka penulis mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes sebagai Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Nur Afi Darti, S.Kep, M.Kep selaku Ketua Program Studi Diploma III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Bapak Mula Tarigan S.Kp, M.Kes. selaku Dosen Pembimbing Penulis yang telah meluangkan waktu, tenaga dan pikiran untuk memberikan bimbingan, arahan dan koreksi dalam proses penyelesaian tugas akhir sehingga dapat diselesaikan dengan baik.
4. Ibu Salbiah S.kp, M.Kep. selaku Dosen Penguji yang juga banyak memberikan masukan dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini.
5. Bapak dan Ibu Staff Pengajar yang telah memberikan banyak ilmu buat penulis selama kuliah di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Abang saya Aditya Pratama, Muhammad irfan Lesmana dan Rio Syahputra atas semua dukungan dan kerelaaan hati untuk memberikan bantuan moril, materil dan doa.
(4)
7. Sahabat-sahabat dan orang-orang yang saya sayangi Feri Alim Suhanda, Anni Rezkina, Iqbal Baitang Lubis, Andi Lubis, Junaidi yang selalu memberikan dukungan serta motivasi dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2011 yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. Serta semua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu per satu.
Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa memberikan berkat dan balasan yang berlipat ganda atas semua bantuan yang telah diberikan kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna, sehingga pada kesempatan ini penulis memohon maaf atas segala kekurangan pada tugas akhir ini, oleh karena itu kritik dan saran yang sifatnya membangun dari pembaca sangat diharapkan. Walaupun demikian penulis berharap tulisan ini dapat menjadi sumbangan yang berarti bagi ilmu pengetahuan khususnya di bidang Keperawatan.
Medan, Juni2014 Penulis,
Maya Putri Novita NIM. 112500056
(5)
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 2
C. Manfaat ... 2
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar aman nyaman nyeri ... 4
1. Pengkajian ... 6
2. Analisa Data ... 10
3. Rumusan Masalah ... 12
4. Perencanaan ... 12
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 17
1. Pengkajian ... 17
2. Analisa Data ... 25
3. Rumusan Masalah ... 27
4. Perencanaan ... 28
5. Implementasi... 32
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 39
A. Kesimpulan ... 39
B. Saran ... 39
(6)
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Setiap individu membutuhkan rasa nyaman. Kebutuhan rasa nyaman ini dipersepsikan berbeda pada tiap orang. Ada yang mempersepsikan bahwa hidup terasa nyaman bila banyak uang. Ada juga yang indikatornya bila tidak ada gangguan dalam hidupnya. Dalam konteks asuhan keperawatn ini, maka perawat harus memerhatikan dan memenuhi rasa nyaman. Gangguan rasa nyaman yang dialami klien diatasi oleh perawat melalui intervensi keperawatan (Asmadi, 2008).
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien di Rumah sakit (Sigit, 2010).
Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua insan yang identik pada seorang individu yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada dua kejadian nyeri yang sama menghasilkan respon atau perasaan yang identik pada seorang individu. Nyeri merupakan sumber penyebab frustasi, baik klien maupun tenaga kesehatan. Asosiasi International untuk penelitian nyeri (International Association for the Study of Pain, IASP) mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang actual atau potensial yang dirasakan kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan (IASP 1979). Nyeri dapat merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit (Potter & Perry, 2005).
Sakit kepala yang secara medis dikenal sebagai cephalgia atau dilafalkan cephalgia adalah suatu kondisi terdapatnya rasa sakit di dalam kepala: kadang sakit di belakang leher atau punggung bagian atas, disebut juga sebagai sakit kepala. Jenis penyakit ini termasuk dalam keluhan-keluhan penyakit yang sering diutarakan (Wikipedia Indonesia. com).
Sakit kepala yang sering terjadi mungkin disebabkan karena konsumsi kafein, demikian hasil sebuah penelitian dari Israel. Penelitian yang dimuat dalam jurnal Cephalgia tahun 2003 ini melibatkan 36 anak dan remaja berusia antara 6 dan 18 tahun yang sering mengeluhkan sakit kepala. Dari ke-36 subyek penelitian, 33 di antaranya tidak lagi mengeluhkan sakit kepala 24 minggu kemudian. 24 minggu adalah jangka
(7)
waktu setelah mereka menghentikan kebiasaan minum minuman kola. Kenapa kola dan bukan kopi dikarenakan tidak ada satupun di antara peserta penelitian yang minum kopi, tapi mereka umumnya mengkonsumsi paling sedikit 1,5 liter minuman kola per hari (atau rata-rata 11 liter per minggu) dan itu setara dengan 34 gelas besar kopi seminggu (Info sehat.com, 2007).
Nyeri kepala atau cephalgia dapat primer atau sekunder, Primer berupa migren, nyeri kepala klaster, nyeri kepala tegang otot. Sedangkan sekunder berupa nyeri kepala pascatrauma, nyeri kepala organik sebagai bagian penyakit lesi desak ruang (tumor otak, abses, hematoma subdural, dll), perdarahan subaraknoid, neuralgia trigeminus/ pascaherpetik, penyakit sistemik (anemia, polisitemia, hipertensi atau hipotensi, dll), sesudah pungsi lumbal, infeksi untrakranial/sistemik, penyakit hidung dan sinus paranasal, akibat bahan toksik dan penyakit mata (Arif Mansjoer,2000).
Dari beberapa pernyataan diatas, penulis dapat menyimpulkan bahwa seorang pasien yang sedang dirawat di Rumah sakit khususnya pada penderita cephalgia tidak dapat dipisahkan dari masalh kebutuhan kenyamanan yaitu nyeri. Nyeri disebabkan karena terdapat rasa sakit di dalam kepala: kadang sakit di belakang leher atau punggung bagian atas, disebut juga sebagai sakit kepala.
B. Tujuan
Adapun tujuan dari penulisan ini adalah untuk memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif untuk memenuhi kebutuhan dasar kenyamanan nyeri pada Tn. E.
C. Manfaat
1. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah dasar kenyamanan yang dapt digunakan sebagai acuan bagi praktik mahasiswa kepearawatan.
2. Bagi Praktik Keperawatan
Dapat digunakan sebagai bahan masukan kepada perawat untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah dengan kebutuhan dasar kenyamanan nyeri.
(8)
3. Bagi Kebutuhan Klien
Dapat digunakan untuk mengetahui cara memenuhi kebutuhan klien khususnya kebutuhan dasar kenyamanan nyeri.
(9)
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman Nyeri
Konsep kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, social, spiritual, psikologis dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterprestasikan dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992), mendefenisikan kenyamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri) (Potter & Perry, 2005).
Suatu cara pandang yang holistik tentang kenyamanan membantu dalam upaya mengidentifikasi empat konteks (Potter & Perry, 2006), antara lain:
1. Fisik: berhubungan dengan sensasi tubuh.
2. Sosial: berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga dan sosial.
3. Psikospiritual: berhungan dengan kewaspadaan internal dalam diri, seksualitas dan makna kehidupan.
4. Lingkungan: berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia: cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur - unsur alamiah
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respons individu terhadap sensasi nyeri berbeda dan tidak bisa disamakan satu dengan lainnya. Hal tersebut menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri pada klien (Asmadi, 2008).
Nyeri adalah suatu mekanisme proteksi bagi tubuh, timbul bila mana jaringan sedang dirusakkan dan menyebab individu tersebut beraksi untuk menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri (Depkes RI, 1997)
Faktor yang mempengaruhi rekasi nyeri antara lain: makna nyeri bagi individu, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan social, kesehatan fisik dan mental, sikap orang tua terhadap nyeri, lokasi nyeri, perasaan takut/cemas, upaya untuk mengurangi respon terhadap stessor, dan usia (Priharjo, 1992).
Secara umum, bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis.
1. Nyeri akut adalah nyeri yang suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat actual
(10)
maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat di prediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan (NANDA, 2001).
2. Nyeri kronis adalah suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat di prediksi untuk berakhir dan durasi lebih dari enam bulan (NANDA, 2001).
Tabel 2.1 Perbedaan antara Nyeri Akut dan Nyeri Kronis
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
Tujuan Memperingatkan klien terhadap adanya cedera/masalah
Memberikan alasan pada klien untuk mencari informasi berkaitan dengan perawatn dirinya
Awitan Mendadak Terus menerus/intermittent Durasi Durasi singkat (dari beberapa
detik sampai 6 bulan.
Durasi lama, 6 bulan atau lebih
Intensitas Ringan sampai berat Ringan sampai berat Respon otonom - Frekuensi jantung meningkat
- Tekanan darah meningkat - Dilatasi pupil meningkat - Tegangan otot meningkat
- Tidak terdapat respon otonom
- Vital sign dalam batas normal
Respon psikologis
Ansitas - Depresi
- Keputasaan
- Mudah tersinggung/marah - Menarik diri
Respon fisik/perilaku
- Menangis/ mengerang - Waspada
- Mengerutkan dahi - Mengeluh sakit
- Keterbatasan gerak - Kelesuan
- Kelelahan/kelemahan - Mengeluh sakit hanya
ketika dikaji/di Tanya Contoh - Nyeri bedah
- Trauma
- nyeri kanker - arthritris
(11)
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan perawat didalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnose keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan (Sigit, 2010).
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secar berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural (Mubarak, 2007).
Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut adalah (Sigit, 2010):
1. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).
2. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri. 3. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi klien terhadap nyeri (Sigit, 2010).
Untuk klien yang mengalami nyeri kronis maka pengkajian yang lebih baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi prilaku, afektif, kognitif (NIH, 1986; McGuire, 1992 dalam Sigit, 2010).
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat didalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Donova & Girton (1984), mengidentifikasi komponen-komponen tersebut diantaranya:
a. Penentuan Ada Tidaknya Nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika klien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan (Sigit, 2010).
(12)
b. Karakteristik Nyeri (Metode P,Q,R,S,T)
1) Faktor pencetus (P: Provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian yang mengalami cidera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri (Sigit, 2010).
2) Kualitas (Q: Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan klien, seringkali klie mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertintih, perih, tertusuk dan lain-lain, di mana tiap-tiap klien mungkin berbedda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan (Sigit, 2010).
3) Lokasi (R: Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar) (Sigit, 2010).
Dalam mendokumentasikan hasil pengkajian tentang nyeri, perawat menggunakan bahasa anatami atra istilah yang deskriptif. Sebagai contoh pernyataan “nyeri terdapat di kuadran abdomen kanan atas” adalah penyataan yang lebih spesisik dibandingkan “klien mengatakan bahwa nyeri terasa pada abdomen” (Sigit, 2010).
4) Keparahan (S: Severe)
Tingkat keparahan klien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien di minta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat. Namun kesulitannya adalah makna dari istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dank lien serta tidak adanya batasan-batasan khusus yang membedakan antara nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bisa disebabkan karena pengalaman nyeri pada masing-masing individu berbeda-beda (Sigit, 2010).
(13)
Skala numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini klien menilai nyeri dengan skala 0 – 10. Angka 0 dikatakan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif untuk mengkaji intentitas contoh: pada hari pertama post operasi klien mengatakan skala nyeri yang ia rasakan pada angka 8, kemudian hari kedua post operasi saat dilakukan pengkajian klien melaporkan adanya penurunan nyeri yang ia rasakan pada angka 4 (Sigit, 2010).
Gambar. Skala nyeri numerik 5) Durasi (Time)
Perawat menanyakan pada klien untuk menentukan durasi dan rangkaian nyeri. Perawat dapt menanyakan: “kapan nyeri mulai dirasakan?”, “sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?”, “seberapa sering nyeri kambuh?” atau dengan kata-kata lain yang semakna (Sigit, 2010).
6) Faktor yang memperberat/ memperingan nyeri
Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri klien, misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stress dan yang lainnya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk menghidari peningkatan respon nyeri pada klien (Sigit, 2010).
c. Respon Fisiologis
Pada saat implus nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stress. Stimulus pada cabang simpatis pada system saraf otonom menghasilkan respon fisiologis (Sigit, 2010).
(14)
Tabel 2.2. Respon Fisiologis Terhadap Nyeri
Respon fisiologis terhadap nyeri
Respon simpatik Peningkatan frequensi pernafasan Dilatasi saluran bronkiolus
Peningkatan frequensi denyut jantung
Vasokontriksi perifer (pucat,peningkatan tekanan darah )
Diaphoresis
Peningkatan tegangan otot Dilatasi pupil
Penurunan motilitas saluran cerna Respon parasimpatik Pucat
Ketegangan otot
Penurunan denyut jantung atau tekanan darah Pernafasan cepat dan tidak teratur
Mual dan muntah
Kelemahan atau kelelahan
d. Respon Perilaku
Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang di rasakan klien. Respon perilaku yang biasa di tunjukkan adalah merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung (Sigit, 2010).
e. Respon Afektif
Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap klien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas (kecemasan) perlu di gali dengan menanyakan pada klien seperti: “Apakah anda saat ini merasakan cemas?”. Selain itu juga ada depresi, ketidak tertarikan terhadap aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu di perhatikan (Sigit, 2010).
(15)
f. Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Kita
Klien yang merasakan nyeri setiap hari pasti akan mengalami gangguan dalam kegitan sehari-harinya. Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan sehari-hari, sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam program aktivitas pasien (Sigit, 2010).
g. Persepsi Klien Tentang Nyeri
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang di alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan di sekitar nya (Sigit, 2010).
h. Mekanisme Adaptasi Klien TerhadapNyeri
Terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara tersebut dan apakah bisa di gunakan saat klien menjalani perawatan di rumah sakit. Apabila cara tersebut dapat di gunakan, perawat dapat memasukkannya dalam rencana tindakan (Sigit,2010).
2. Analisa Masalah
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang di lakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, di dapat data dasar tentang masalah-masalah yang di hadapin klien. Selanjutnya data dasar itu di gunakan untuk menentukan diagnosis kerawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan kerawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data di mulai sejak klien masuk rumah sakit, selama klien di rawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Sigit,2010).
a. Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klian mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
b. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya erta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Sigit,2010).
(16)
Tujuan Pengumpulan Data
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya:
Tipe data:
a. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa di tentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, mual, perasaan malu (Sigit,2010).
b. Data Objektif
Adalah data yang dapat di observasi dan di ukur, dapat di peroleh menggunakan panca indera (lihat,dengar,cium,sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frequensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran (Sigit,2010).
Karakteristik Data a. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsumakan atau disengaja?, apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?, bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan (Sigit, 2010).
b. Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang di dengar, di lihat, di amati dan di ukur melalui pemeriksaan. Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah di kumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang di kumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi
(17)
seperti ini bisa di antisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus (Sigit, 2010).
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan rasa nyaman nyeri (NANDA dalam Potter & Perry, 2006):
a. Nyeri berhubungan dengan cedera fisik/trauma.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri kronis, pirah baring/imobolitas. c. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan
4. Perencanaan
Tabel 2.3. Perencanaan Keparawatan No.
Dx
Perencanaan Keperawatan
1.
Tujuan dan Kriteria Hasil:
− Pasien akan menunjukkan tehnik relaksasi secara individual yang aktif untuk mencapai kenyamanan.
− Pasien akan mempertahankan nyeri pada 4 atau kurang.
− Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mecegah nyeri.
Rencana tindakan Rasional
Pengkajian:
− Lakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi atau faktor presipitasinya
Observasi/monitoring:
− Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan
− Membantu dalam
mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan
untuk keefektifan analgesik.
− Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi
(18)
− Pantau tanda-tanda vital
Mandiri:
− Bantu klien dalam menentukan posisi yang nyaman
− Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat
− Bantu klien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman telah berhasil dilakukan seperti relaksasi atau kompres hangat/dingin.
Kolaborasi:
− Perawat kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti nyeri
Pendidikan kesehatan:
- Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
− Nyeri yang berkelanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital. Merupakan indikator/derajat nyeri tidak langsung yang dialami.
− Membantu menurunkan
ketidaknyamanan lebih lanjut − Jika kondisi nyeri, keluhan nyeri
masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung terapi awal pengendalian nyeri (misalnya: nafas dalam)
− Akan mempermudah proses perawatan selanjutnya
− Mungkin diperlukan pemberian analgesik untuk mendukung proses penurunan nyeri
− Pasien mendapat penjelasan tentang nyeri akan lebih sedikit mengalami stress dibandingkan dengan pasien yang tidak mendapat penjelasan.
2. Tujuan dan Kriteria hasil:
− Pasien akan mengidentifikasi aktivitas dan situasi yang menimbulkan kecemasan berkontribusi pada intoleransi aktivitas
− Pasien akan menampilkan aktivitas kehidupan sehari – hari dengan berbagai bantuan
(19)
− Pasien akan berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai, tanda – tanda vital dalam batas normal
Rencana tindakan Rasional
Pengkajian:
− Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
− Evaluasi dan motivasi keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
Monitoring/Observasi:
− Tentukan penyebab keletihan
− Pantau pola istirahat klien dan lamanya waktu tidur
− Pantau asupan nutrisi
Mandiri:
− Bantu dengan aktivitas teratur sesuai kebutuhan (misalnya berubah posisi).
− Batasi rangsangan lingkungan (seperti: cahaya dan kebisingan)
kolaborasi:
− Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas.
Pendidikan Kesehatan:
− Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik menejemen waktu
− Membantu dalam
mengidentifikasi derajat kemampuan pasien terhadap
aktivitas
− Mampu memberi semangat pada klien agar bisa melakukan aktivitas seperti dahulu
− Mampu mempermudah proses perawatan selanjutnya
− Mengidentifikasi penyebab terjadinya intoleransi aktivitas.
− Untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi.
− Akan mempermudah pasien dalam beraktivitas.
− Untuk memfasilitasi relaksasi
− Pemberian anti nyeri akan mempermudah aktivitas klien.
− Untuk mencegah terjadinya
kelelaha, diperlukan manajemen waktu dan
(20)
3. Tujuan dan Kriteria Hasil:
− Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien Menunjukkan kenyamanan psikologis.
− Klien akan menerima keterbatasan dan mencari bantuan sesuai kebutuhan.
− Klien akan mengekspresikan perasaan yang positif tentang hubungan yang penting bagi klien.
Rencana Tindakan Rasional Pengkajian:
− Kaji dukungan orang yang penting bagi pasien
− Tentukan sumber ansietas.
Monitoring/Observasi:
− Pantau tanda dan gejala ansietas
Mandiri:
− Berikan kenyamanan fisik dan keamanan.
− Membina hubungan saling percaya antara perawat dan pasien
Pendidikan Kesehatan:
− Memberikan informasi tentang prosedur yang dilakukan
− Dengan mendapat dukungan dari orang yang penting bagi pasien akan mampu mengurangi tingkat kecemasan.
− Membantu dalam mengidentifikasi derajat kecemasan pasien
− Membantu dalam mengidentifikasi derajat kecemasan pasien
− Akan mampu mengurangi tingkat kecemasan klien.
− Meningkatkan rasa percaya pasien pada perawat
(21)
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.E
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 63 tahun
Status perkawinan : sudah menikah Agama : Protestan Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jalan. Dorowati Lorong Gereja no 28 Kecamatan Medan Perjuangan. Tanggal masuk : 28 Mei 2014
No. Register : 00-55-93-55 Ruangan/kamar : Dahlia 1/ kamar 12 Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 02 juni 2014 Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Chephalgia
II. KELUHAN UTAMA
Tn.E mengatakan nyeri di daerah kepala seperti tertusuk – tusuk dan nyeri bertambah jika melakukan banyak aktivitas, skala nyeri 6.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
(22)
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Pasien biasanya tidur untuk mengurangi rasa nyeri, pengaturan posisi yang nyaman yaitu semi fowler.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Nyeri datang mendadak dan berdurasi 5 – 10 menit (nyeri akut) seperti tertusuk – tusuk, skala nyeri 6.
2. Bagaimana dilihat
Pasien meringis kesakitan, wajah terlihat pucat jika diberikan terapi oleh petugas kesehatan.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pasien mengatakan lokasi nyerinya pada kepala dan leher. 2. Apakah menyebar
Pasien mengatakan nyeri menyebar dari kepala hingga leher.
D. Severity
Pasien mengatakan bahwa keaadaan ini menganggu aktivitasnya
E. Time
Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya timbul jika melakukan banyak aktivitas
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit sebelumnya.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan belum pernah mendapat tindakan medis sebelumnya.
C. Pernah dirawat/operasi
Pasien mengatakan belum pernah dirawat maupun operasi sebelumnya
D. Lama dirawat
Pasien tidak mendaptkan perawatan sebelumnya, sebab klien belum pernah di rawat di rumah sakit.
E. Alergi
(23)
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya dan selalu takut jika diberikan terapi pengobatan.
B. Konsep diri
a) Gambaran diri
Pasien mengatakan kepalanya susah digerakkan dan takut tidak bisa kembali seperti semula lagi.
b) Ideal diri
Pasien mengatakan aktivitasnya menjadi terbatas c) Harga diri
Pasien merasa bahwa dirinya tidak maksimal menjalani aktivitasnya
d) Peran diri
Setelah sakit pasien mengatakan ia merasa terganggu dengan perannya sebagai kepala keluarga.
e) Identitas
Pasien berperan sebagai seorang suami dan seorang ayah.
C. Keadan Emosi
Keadaan emosi pasien stabil, seperti masih bisa mengontrol emosinya.
D. Hubungan Sosial
a) Orang yang berarti
orang yang berarti adalah istri b) Hubungan dengan keluarga
hubungan dengan keluarga baik-baik saja c) Hubungan dengan orang lain
Pasien berhubungan baik dengan orang lain d) Hambatan dalam hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain.
E. Spiritual
a) Nilai dan kenyakinan
Pasien beragama protestan,dan dalam kehidupan sehari-hari pasien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran dari
(24)
b) Kegiatan ibadah
Sejak mendapat perawatan di rumah sakit, pasien melakukan kegiatan ibadah yaitu berdoa.
VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Compos Mentis
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,5°C Tekanan darah : 160/90 mmhg Nadi : 84x/menit Pernafasan : 22x/menit Skala nyeri : 6
TB : 170 cm
BB : 76 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala dan rambut
a) Bentuk : bentuk kepala pasien simetris dan ovale. b) Ubun – ubun : tepat di tengah.
c) Kulit kepala : kulit kepal bersih, dan sedikit berbau. 2) Rambut
a) Penyebaran dan keadaan rambut
Penyebaran rambut pasien merata dan bewarna hitam. b) Bau
Rambut sedikit berbau,seperti bau keringat. c) Warna kulit
Warna kulit kepala dalam keadaan normal. 3) Wajah
a) Warna kulit : sawo matang.
b) Struktur wajah : Struktur wajah berbentuk ovale dan simetris 4) Mata
a) Kelengkapan dan Kesismetrisan
(25)
b) Palpera
Tidak ada oedema c) Konjungtiva dan sclera
Konjungtiva bewarna merah muda dan sclera bewarna putih. d) Pupil
Isokor pada mata kanan dan kiri e) Kornea dan iris
Tidak ada pengapuran katarak f) Tekanan bola mata
Tidak ada tekanan pada bola mata 5) Hidung
a) Tulang hidung dan posisi septum nasi
Tulang dan hidung dalam keadaan normal, dan sputum nasi berada di tengah
b) Lubang hidung
Lubang hidung ada, simetris dan terdapat rambut hidung. c) Cuping hidung
Tidak terdapat pernafasan cuping hidung 6) Telinga
a) Bentuk telinga
simetris antara telinga kanan dan kiri b) Ukuran telinga
simetris antara telinga kanan dan kiri c) Lubang telinga
Telinga bersih, tidak ada sekret. d) Ketajaman pendengaran
Pasien mampu mendengar dengan baik 7) Mulut dan faring
a) Keadaan bibir
Mukosa bibir lembab, tidak sianosis b)Keadaan gusi dan gigi
tidak ada radang gusi dan karang gigi c) Keadaan lidah
(26)
d)Orofaring
Tidak ada peradangan. 8) Leher
a) Posisi trachea : posisi medial/normal
b)Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid c) Suara : tidak terdapat kelainan pada suara d)Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe e) Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis f) Denyut nadi karotis: teraba, kuat dan teratur
9) Pemeriksaan integument
a) Kebersihan : kebersihan kulit pasien terpelihara b)Kehangatan : teraba hangat
c) Warna : sawo matang
d)Turgor : turgor kulit kembali < 2 detik e) Kelembapan : kulit lembab
f) Kelainan pada kulit : tidak ada alergi pada kulit 10) Pemeriksaan thorak/dada
a) Inspeksi thoraks : simetris kanan dan kiri b)Pernapasan : 24x/menit
c) Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas 11)Pemeriksaan paru
a) Palpasi dan getaran suara : tidak dilakukan. b)Perkusi : Resonan
c) Auskultasi : Dalam keadaan normal 12) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Tidak ada pembengkakan jantung b)Palpasi : midclavicula sinistra dan dextra teratur c) Perkusi : dullness
d)Auskultasi : bunyi jantung lup- dup dan frekuensi 84x/menit 13) Pemeriksaan abdomen
a) Inspeksi : simetris, tidak terdapat benjolan b)Auskultasi : Terdapat peristaltic usus 5x c) Palpasi : tidak ada nyeri tekan d)Perkusi : Tidak ada suara tambahan
(27)
14)Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
a) Genitalia : Terdapat rambut pubis, simetris, b)Anus dan perineum : normal tidak ada kelainan 15)Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
Ekstrimitas tampak simetris, terpasang infuse ringer laktat 20tpm pada ekstrimitas atas.
16)Fungsi sensorik
Tidak terdapat kelainan pada fungsi sensorik
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
a) Frekuensi makan/hari
3x/hari di tambah dengan makanan selingan. b) Nafsu/selera makan
Sejak masuk rumah sakit, nafsu makan mulai berkurang. c) Nyeri ulu hati
Tidak ada nyeri ulu hati d) Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada makanan e) Mual dan muntah
Tidak ada mual dan muntah. f) Waktu pemberian makan
09.00 wib, 12.00 wib, 20.00 wib g) Jumlah dan jenis makan
1 porsi nasi
h) Waktu pemberian cairan
Sesuai dengan kebutuhan pasien i) Masalah makan dan minum
Pasien merasa tidak ada masalah dalam makan dan minum
II Perawatan diri/personal hygiene
a) Kebersihan tubuh
Pasien tampak bersih dan terawat b) Kebersihan gigi dan mulut
(28)
c) Kebersihan kuku kaki dan tangan Kuku sedikit panjang dan bersih
III Pola kegiatan/aktivitas
a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti, pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:
Selama masa perawatan, pasien tidak mampu makan secara mandiri, dan eliminasi urine klien membutuhkan bantuan baik dari keluarga maupun petugas kesehatan. Pasien tidak bisa secara mandiri, sebab pasien hanya terbaring di atas tempat tidur, sehingga pasien membutuhkan bantuan dalam memenuhui kebutuhan dasar, begitu juga dalam hal berpakaian. b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama di rawat/sakit:
Selama masa perawatan pasien tampak melaksanakan kegiatan ibadah yaitu berdoa.
VIII POLA ELIMINASI 1. BAB
a) Pola BAB : 1 – 2x/hari b) Karakter feses : encer.
c) Riwayat perdarahan : kilen mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan saat BAB
d)Diare : klien tidak pernah mengalami diare hebat e) Penggunaan laktasif : klien tidak menggunakan laktasif
2. BAK
a) Pola BAK : 7 – 8 x/hari
b) Karakter urine : kuning, berbau khas
c) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan : pasien tidak mengalami nyeri saat berkemih
d) Riwayat penyakit ginjal : pasien tidak menderita penyakit berkemih
e) Penggunaan diurepetik : pasien tidak menggunakan direupetik
f) Upaya mengatasi masalah : tidak terdapat masalah dalam BAK
(29)
2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS:
Tn.E mengatakan nyeri di daerah kepala dan leher seperti tertusuk – tusuk
DO :
1. Tn.E terlihat meringis kesakitan 2. Tn.E tampak lemah
3. Tanda-tanda vital TD : 160/90 mmhg HR : 82X/menit RR : 22x/menit T : 36,5°C 4. Skala nyeri 6
Trauma fisik Nyeri
2 DS :
Tn.E mengatakan jika melakukan banyak aktivitas nyerinya akan bertambah
DO :
1. Tn.E terbaring di atas tempat tidur
2. Tn.E mengalami kesulitan dalam melakukan gerakan 3. Tn.E tampak lemah 4. Tanda-tanda vital
TD : 130/80mmhg HR : 84x/menit RR : 22x/menit T : 36,8°C 5. Skala nyeri 5
Nyeri kepala Intoleransi aktivitas
(30)
3 DS:
Tn.E selalu takut jika dilakukan terapi pengobatan, dan selalu bertanya tentang penyakitnya.
DO:
1. Pasien tampak cemas dan Selalu bertanya jika diberikan terapi pengobatan
2. Pasien tampak gelisah
Kurangnya pengetahuan klien
tentang penyakitnya
Ansietas
3. Rumusann Masalah
MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri
2. Intoleransi Aktivitas 3. Ansietas
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
a) Nyeri berhubungan dengan trauma fisik ditandai dengan wajah meringis kesakitan, keadaan umum lemah, skala nyeri 6.
b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas ditandai dengan pasien tampak lemah.
c) Ansietas berhubung kurangnya pengetahuan ditandai dengan klien selalu bertanya tentang penyakitnya.
(31)
4. Perencanaan
Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari/
Tanggal
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
Senin/02 juni 2014
1. Tujuan:
− Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien mengatakan nyeri berkurang dan mampu melakukan aktivitas seperti biasanya.
Kriteria Hasil:
− Klien akan melaporkan nyeri berkurang.
Rencana Tindakan Rasional Pengkajian:
− Lakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi atau faktor presipitasinya
Observasi/monitoring:
− Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
− Pantau tanda-tanda vital
Mandiri:
− Bantu pasien dalam menentukan posisi yang nyaman
− Membantu dalam
mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan
untuk keefektifan analgesik.
− Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi
− Nyeri yang berkelanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital. Merupakan indikator/derajat nyeri tidak langsung yang dialami.
− Membantu menurunkan
(32)
− Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum
menjadi berat
Kolaborasi:
− Perawat kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti nyeri
Pendidikan Kesehatan:
− Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
− Jika kondisi nyeri, keluhan nyeri masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung terapi awal pengendalian nyeri (misalnya: nafas dalam)
− Mungkin diperlukan pemberian analgesik untuk mendukung proses penurunan nyeri.
− Klien mendapat penjelasan tentang nyeri akan lebih sedikit mengalami stress dibandingkan dengan klien yang tidak
mendapat penjelasan. Selasa/
03 juni 2014
1. Tujuan:
− Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien
menunjukkan tindakan gerakan yang aktif
Kriteria Hasil:
− Klien akan berpatisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai denyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dalam batas normal.
Rencana Tindakan Rasional Pengkajian:
− Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
− Evaluasi dan motivasi keinginan klien untuk meningkatkan aktivitas
− Membantu dalam
mengidentifikasi derajat kemampuan klien terhadap
aktivitas
− Mampu memberi semangat pada klien agar bisa melakukan aktivitas seperti dahulu
(33)
Monitoring/observasi:
− Tentukan penyebab keletihan
− Pantau pola istirahat klien dan lamanya waktu tidur
− Pantau asupan nutrisi
Mandiri:
− Bantu dengan aktivitas teratur sesuai kebutuhan (misalnya berubah posisi).
− Batasi rangsangan lingkungan (seperti: cahaya dan kebisingan)
Kolaborasi:
− Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas.
Pendidikan Kesehatan:
− Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik menejemen waktu.
− Mampu mempermudah proses perawatan selanjutnya
− Mengidentifikasi penyebab terjadinya intoleransi aktivitas. − Untuk memastikan keadekuatan
sumber-sumber energi.
− Akan mempermudah klien dalam beraktivitas.
− Untuk memfasilitasi relaksasi
− Pemberian anti nyeri akan mempermudah aktivitas klien.
− Untuk mencegah terjadinya kelelaha, diperlukan
manajemen waktu dan pengaruh aktivitas. Rabu/04
juni 2014
1. Tujuan:
− Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien
Menunjukkan kenyamanan psikologis.
Kriteria Hasil:
− Klien akan menerima keterbatasan dan mencari bantuan sesuai kebutuhan.
− Klien akan mengekspresikan perasaan yang positif tentang hubungan yang penting bagi klien.
Rencana Tindakan Rasional Pengkajian:
(34)
penting bagi klien.
− Tentukan sumber ansietas.
Monitoring/observasi:
− Pantau tanda dan gejala ansietas
Mandiri:
− Berikan kenyamanan fisik dan keamanan.
orang yang penting bagi klien akan mampu mengurangi tingkat kecemasan.
− Membantu dalam mengidentifikasi derajat kecemasan klien.
− Membantu dalam mengidentifikasi derajat kecemasan klien.
− Akan mampu mengurangi tingkat kecemasan klien.
(35)
5. Implementasi dan Evaluasi PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Senin / 02 juni 2014 1 09.00 12.00 12.20 12.30 12.40 12.50
1. Mengganti cairan infus RL, 20 tetes permenit
2. Memberi diet yaitu MB 1
3. Mengkaji identitas pasien,keluhan
penyakit,riwayat penyakit dan pola kebiasaan sehari – hari
4. Melakukan pengkajian fisik
5. Mengkaji nyeri pasien meliputi lokasi, durasi dan karakteristiknya
6. Mengukur tanda-tanda vital
S:
Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala dan leher, seperti tertusuk – tusuk dan
berdurasi 10 – 15 menit
O:
pasien tampak meringis kesakitan tanda – tanda vital: - TD :140/90
mmhg
- HR : 84x/menit - RR : 24x/menit
- T : 36,5ºC - skala nyeri : 6 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 2 13.00
13.10
1. Memantau asupan nutrisi
2. Mengkaji keinginan pasien untuk melakukan aktivitas
3. Mengkaji faktor yang
S:
Pasien mengatakan takut melakukan banyak aktivitas karena akan
(36)
13.15
13.20
menyebabkan kelelahan pasien 4. Memberikan posisi semi
fowler
menyebabkan nyerinya bertambah O:
Pasien terbaring ditempat tidur dan sulit beraktivitas A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan 3 13.30
13.35
13.45
1. Mengkaji penyebab ansietas pada pasien
2. Menjelaskan tentang penyakitnya
3. Memantau tanda dan gejala ansietas
S:
Pasien mengatakan takut dengan terapi yang diberikan akan berdampak negatif
O:
Pasien tampak cemas jika diberikan terapi pengobatan. A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
(37)
Selasa/ 03 juni 2014
1. 09.00
09.30
09.40
09.50
10.00
1. Memantau keadaan umum pasien.
2. Melakukan pengkajian nyeri
3. Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam
4. Memberi posisi semi fowler
5. Memberi diet ekstra yaitu kue lapis
S:
Pasien mengatakan akan melakukan tarik nafas dalam jika nyeri kambuh O:
Skala nyeri 5, posisi nyaman semi fowler,
Pasien mengerti teknik tarik nafas dalam A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 2. 11.00
11.10
11.20
11.30
11.45
1. Mengkaji keinginan pasien melakukan aktivitas
2. Mengkaji kemampuan pasien melakukan aktivitas
3. Memantau asupan nutrisi
4. Memantau pola istirahat pasien, yaitu lamanya waktu tidur
5. Memotivasi pasien melakukan aktivitas mandiri sesuai kemampuan
S:
Pasien mengatakan sudah bisa berdiri tegak dengan bantuan istri O: Pasien tampak bersemangat mencoba berdiri tegak dengan bantuan istri, pola tidur pasien 1 – 2 jam di siang hari. A:
(38)
12.00 6. Memberi diet, yaitu MB 1 sebagian P:
Intervensi dilanjutkan 3. 12.30
12.35
12.40
13.00
1. Mengkaji dukungan orang yang penting bagi pasien
2. Memantau tanda dan gejala ansietas
3. Mengkaji tingkat ansietas pasien.
4. Mengukur tanda – tanda vital S:
Pasien mengatakan akan mengikuti terapi pengobatan karena dukungan dari istri
O:
Cemas berkurang, Tanda – tanda vital TD: 130/90 mmhg HR: 82x/ menit RR: 24x/menit T: 36◦C A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan Rabu/
04 juni 2013
1 15.00
15.10
15.20
15.30
1. Memantau keadaan umum pasien
2. Mengkaji nyeri pasien
3. Memberi posisi semi fowler
4. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan memberi lingkungan tenang untuk
S:
Pasien mengatakan bila nyeri timbul pasien segera melakukan tarik nafas dalam, sampai nyeri berkurang
(39)
mengurangi peningkatan nyeri Skala nyeri 5, posisi nyaman semi fowler,
Pasien tidur untuk mengurangi rasa nyeri.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan 2 17.00
17.20
18.00
18.20
18.30
1. Memberi injeksi
− ranitidin 1 amp/12 jam − ketorolac 1 amp/ 12 jam − ceftriaxone 1 amp/ 12 jam
2. Memberi diet yaitu MB 1
3. Mengkaji aktivitas yang sudah dilakukan pasien
4. Memotivasi keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
5. Memantau pola istirahat pasien yaitu lamanya waktu tidur
S:
Pasien sudah bisa berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi dengan bantuan istri, dan sudah bisa berdiri tegak secara mandiri tanpa bantuan O:
Pasien dapat berdiri tegak secara
mandiri, pasien tampak
bersemangat melakukan aktivitas A:
Masalah teratasi sebagian
(40)
P:
Intervensi dilanjutkan 3 19.00
19.20
19.30
1. Mengukur tanda – tanda vital
2. Memberikan kenyamanan fisik dan keamanan
3. Memantau tingkat kecemasan pasien. S: Pasien mengatakan cemas yang dirasakan berkurang O: Pasien tampak tenang, cemas berkurang
Tanda – tanda vital TD: 130/80 mmhg HR: 80x/menit RR: 22x/menit A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan Kamis/
05 juni 2014
1 15.00 15.10
15.20
16.00
16.10
1. Melakukan pengkajian nyeri 2. Memberi posisi semi fowler
3. Memberikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri
4. Mengganti cairan infus RL, 20 tetes permenit
5. Menganjurkan pasien untuk istirahat
S:
Pasien mengatakan nyeri di kepala dan leher sudah mulai berkurang
O:
Skala nyeri 4, posisi semi fowler.
TD : 130/90 mmhg HR : 84x/menit RR : 22x/menit T : 37ºC
(41)
A: Maslah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 2 17.00
17.10
17.30
17.40
18.00
1. Memberi injeksi
− ranitidin 1 amp/12 jam − ketorolac 1 amp/ 12 jam − ceftriaxone 1 amp/ 12 jam
2. Memberi diet yaitu MB 1
3. Memantau aktivitas pasien
4. Memotivasi pasien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan
5. Memantau pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur
S:
Pasien mengatakan Tadi pagi sudah berjalan di sekitar ruangan dengan bantuan istri O:
Pasien tampak bersemangat, Pasien tidur ± 1 jam setelah melakukan aktivitas A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 3 18.10
18.20
18.30
1. Menjawab pertanya klien yang berhubungan dengan
ansietasnya
2. Memberikan kenyamanan fisik dan keamanan
3. Mengkaji dukungan orang yang penting bagi klien
S:
Pasien mengatakan sudah tidak takut dengan terapi pengobatan seperti sebelumnya.
O:
(42)
A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan Jumat/ 06 juni 2014
1. 09.00 10.00
10.10
11.20
1. Melakukan pengkajian nyeri 2. Memberikan diet ekstra yaitu
bolu
3. Membantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukan
4. Menciptakan suasana
lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan ketidaknyamanan S: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang O:
Skala nyeri 4, posisi nyaman semi fowler
Pasien melakukan teknik tarik napas dalam A: Masalah teratasi sebagaian P: Intervensi dilanjutkan 2. 12.00
12.35
13.00
1. Memberi diet yaitu MB 1
2. Memantau aktivitas yang dilakukan pasien
3. Mengukur tanda – tanda vital S: Pasien mengatakan karena nyerinya sudah berkurang, pasien semangat melakukan aktivitas seperti jalan dari tempat tidur ke kamar mandi secara mandiri
(43)
O:
Pasien beraktivitas secara mandiri TD: 140/80 mmhg HR: 84x/menit RR: 22x/menit T: 36,5 ◦C A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
(44)
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien di Rumah sakit (Sigit, 2010).
Pengkajian dilakukan terhadap Tn.T pada tanggal 02 juni 2014 dan ditemukan prioritas masalah dengan kebutuhan dasar aman dan nyaman nyeri berhubungan dengan trauma fisik dengan skala nyeri 6, dengan diagnosa yang menyertai seperti intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri dan ansietas berhubungan dengan terapi pengobatan Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan selama lima hari dan hasil evaluasi diperoleh masalah pada pasien teratasi sebagian disebabkan karena nyeri yang dirasakan pasien sudah berkurang dengan skla nyeri 4, pasien sudah mampu melakukan aktivitas seperti berdiri tegak tanpa bantuan orang lain, dan sudah mulai berjalan di sekitar ruangan rumah sakit serta tingkat kecemasan pasien terhadap terapi yang diberikan sudah hilang Karen adanya dukungan dari keluarga.
B. Saran
1. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan pada institusi pendidikan agar lebih meningkatkan penerapan dan pengajaran asuhan keperawatan pasien dengan masalah kebutuhan dasar rasa aman dan nyaman nyeri
2. Bagi Praktek Keperawatan
Agar petugas kesehatan selalu memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif kepada pasien.
3. Bagi Kebutuhan Pasien
Agar pasien mampu memenuhi kebutuhannya khususnya kebutuhan dasar rasa aman dan nyaman nyeri.
(45)
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi (2008). Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Iqbal W .(2005). Buku ajar kebutuhan dasar manusia, Teori dan aplikasi dalam praktik. Jakarta: EGC.
Doenges dkk.( 1999). Rencana asuhan keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan
pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC.
Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.
Priharjo, R.(1993). Perawatan Nyeri Pemenuhan Aktivitas Istirahat Pasien. Jakarta Buku Kedokteran EGC.
Prasetyo, S. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi Pertama. Surakarta. Graha Ilmu.
(46)
LAMPIRAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa / 03 juni 2013 1 09.00 09.10 09.20 09.25 10.00 10.30
7. Memlakukan hubungan teraupetik dengan pasien
8. Melakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi atau faktor presipitasinya
9. Mengukur tanda-tanda vital TD: 130/80 mmhg
HR : 84x/menit RR : 24x/menit T : 36,5 ºC
10.Membantu klien dalam menentukan posisi yang nyaman
11.Memberi diet ekstra yaitu kue lapis
12.memberikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri
S:
Pasien mengeluh nyeri dibagian kepala dan leher, seperti tertusuk - tusuk
O:
− pasien tampak lemah
− TD :130/80 mmhg − HR :
84x/menit − RR :
24x/menit − T : 36,5ºC − skala nyeri :
6 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 2 11.25
11.40
5. Mengkaji respon emosi, soaial, dan spiritual terhadap aktivitas 6. Memantau asupan nutrisi
S:
Pasien mengatakan nyerinya
(47)
12.00 12.40
7. Member diet yaitu nasi 8. Memantau pola istirahat klien
dan lamanya waktu tidur
bertambah jika melakukan banyak aktivitas
O:
Pasien terbaring ditempat tidur dan sulit beraktivitas A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan 3 13.10
13.20
13.35
4. Mengkaji dukungan orang yang penting bagi klien 5. Menjelaskan tentang
penyakitnya
6. Memantau tanda dan gejala ansietas
S:
Pasien mengatakan takut dengan terapi yang diberikan akan berdampak negative
O:
Pasien Selalu cemas jika diberikan terapi pengobatan. A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Rabu/ 04 juni
1 15.00 1. Membantu klien dalam menentukan posisi yang
S:
(48)
2013 15.10 15.20 17.00 17.15 nyaman
2. Mengajarkan teknik relaksasi untuk tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat 3. Memberikan lingkungan yang
tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri
4. Memberi injeksi
− ranitidin 1 amp/12 jam − ketorolac 1 amp/ 12 jam − ceftriaxone 1 amp/ 12 jam 5. Mengukur tanda – tanda vital
− TD : 130/90 mmHg − HR: 84x/menit − RR : 22x/menit − T : 36,8 ºC
akan melakukan teknik napas jika nyeri timbul. O:
Skala nyeri 5, posisi nyaman semi fowler, pasien mengerti teknik napas dalam. TD : 130/90 mmhg HR : 84x/i
RR :22x/i T : 36,8ºC A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 2 17.30
18.00 18.10
18.20
1. Memberi diet yaitu nasi 2. Memantau asupan nutrisi 3. Memotivasi keinginan klien
untuk meningkatkan aktivitas 4. Memotivasi keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
S:
Pasien mengatakan akan mencoba berjalan dengan bantuan istrinya di dalam ruangan. O:
Pasien berjalan di sekitar ruangan dengan bantuan istrinya
A:
(49)
sebagian P:
Intervensi dilanjutkan 3 19.00
19.20
19.25
4. Memantau tanda dan gejala ansietas
5. Menjelaskan tentang penyakitnya
6. Memberikan kenyamanan fisik dan keamanan S: Pasien mengatakan cemas yang dirasakan karena tidak pernah dirawat sebelumnya O: Pasien tampak tenang, cemas berkurang A: Masalah sebagian teratasi P: Intervensi dilanjutkan Kamis/
05 juni 2014
1 15.00 15.10
15.20
17.00
17.20
6. Melakukan pengkajian nyeri 7. Membantu klien dalam
menentukan posisi yang nyaman
8. Memberikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri
9. Memberi injeksi
− ranitidin 1 amp/12 jam − ketorolac 1 amp/ 12 jam − ceftriaxone 1 amp/ 12 jam 10.Mengukur tanda – tanda vital
S:
Pasien mengatakan nyeri di kepala dan leher sudah mulai berkurang
O:
Skala nyeri 4, posisi semi fowler.
TD : 130/80 mmhg HR : 84x/menit RR : 22x/menit T : 37ºC
(50)
TD : 130/80 mmhg HR : 84x/menit RR : 22x/menit T : 37ºC
A: Maslah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 2 17.30
17.40 17.45
18.00
6. Mengkaji aktivitas pasien 7. Memantau asupan nutrisi 8. Memantau pola istirahat klien
dan lamanya waktu tidur 9. Memotivasi pasien untuk
melakukan aktivitas sesuai kemampuan
S:
Pasien mengatakan Sudah bisa berdiri tegak tanpa bantuan O: Pasien tampak bersemangat A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 3 18.10
18.20
18.30
4. Menjawab pertanya klien yang berhubungan dengan
ansietasnya
5. Memberikan kenyamanan fisik dan keamanan
6. Mengkaji dukungan orang yang penting bagi klien
S:
Pasien mengatakan sudah tidak takut dengan terapi pengobatan seperti sebelumnya. O: Cemas berkurang A: Masalah teratasi sebagaian P: Intervensi
(51)
dilanjutkan
Jumat/ 06 juni 2014
1. 09.00 10.00
10.10
11.20
5. Melakukan pengkajian nyeri 6. Memberikan diet ekstra yaitu
bolu
7. Membantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah berjasil dilakukan
8. Menciptakan suasana
lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan ketidaknyamanan S: Pasien mengatakan nyerinya sudah mulai berkurang O:
Skala nyeri 4, posisi nyaman semi fowler
Pasien melakukan teknik tarik napas dalam A: Masalah teratasi sebagaian P: Intervensi dilanjutkan 2. 12.00
12.35
13.00
4. Memberi diet yaitu nasi 5. Memantau aktivitas yang
dilakukan pasien
6. Mengukur tanda – tanda vital TD : 130/90 mmhg
HR : 84x/menit RR : 22x/menit T : 36,5 ºC
S:
Pasien mengatakan suda h mulai
beraktivitas seperti berjalan di sekitar ruangan.
O:
Pasien berjalan di sekitar ruangan dengan bantuan keluarga A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi
(52)
dilanjutkan 3. 13.10 1. Mengkaji dukungan orang
yang penting bagi klien
2. Memberikan kenyamanan fisik dan keamanan
3. Memantau tanda dan gejala ansietas
4. Memantau sumber ansietas
S:
Pasien mengatakan dukungan dari keluarga membuat ia semangat melakukan terapi. O:
Pasien tampak tenang, cemas berkurang A:
Masalah teratasi P:
Intervensi dilanjutkan
(1)
12.00 12.40
7. Member diet yaitu nasi 8. Memantau pola istirahat klien
dan lamanya waktu tidur
bertambah jika melakukan banyak aktivitas
O:
Pasien terbaring ditempat tidur dan sulit beraktivitas A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan 3 13.10
13.20
13.35
4. Mengkaji dukungan orang yang penting bagi klien 5. Menjelaskan tentang
penyakitnya
6. Memantau tanda dan gejala ansietas
S:
Pasien mengatakan takut dengan terapi yang diberikan akan berdampak negative
O:
Pasien Selalu cemas jika diberikan terapi pengobatan. A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Rabu/ 04 juni
1 15.00 1. Membantu klien dalam menentukan posisi yang
S:
(2)
2013
15.10
15.20
17.00
17.15
nyaman
2. Mengajarkan teknik relaksasi untuk tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat 3. Memberikan lingkungan yang
tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri
4. Memberi injeksi
− ranitidin 1 amp/12 jam − ketorolac 1 amp/ 12 jam − ceftriaxone 1 amp/ 12 jam 5. Mengukur tanda – tanda vital
− TD : 130/90 mmHg − HR: 84x/menit − RR : 22x/menit − T : 36,8 ºC
akan melakukan teknik napas jika nyeri timbul. O:
Skala nyeri 5, posisi nyaman semi fowler, pasien mengerti teknik napas dalam. TD : 130/90 mmhg HR : 84x/i
RR :22x/i T : 36,8ºC A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan 2 17.30
18.00 18.10
18.20
1. Memberi diet yaitu nasi 2. Memantau asupan nutrisi 3. Memotivasi keinginan klien
untuk meningkatkan aktivitas 4. Memotivasi keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
S:
Pasien mengatakan akan mencoba berjalan dengan bantuan istrinya di dalam ruangan. O:
Pasien berjalan di sekitar ruangan dengan bantuan istrinya
A:
(3)
sebagian P:
Intervensi dilanjutkan 3 19.00
19.20
19.25
4. Memantau tanda dan gejala ansietas
5. Menjelaskan tentang penyakitnya
6. Memberikan kenyamanan fisik dan keamanan
S:
Pasien mengatakan cemas yang
dirasakan karena tidak pernah dirawat sebelumnya O:
Pasien tampak tenang, cemas berkurang A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan Kamis/
05 juni 2014
1 15.00 15.10
15.20
17.00
17.20
6. Melakukan pengkajian nyeri 7. Membantu klien dalam
menentukan posisi yang nyaman
8. Memberikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri
9. Memberi injeksi
− ranitidin 1 amp/12 jam − ketorolac 1 amp/ 12 jam − ceftriaxone 1 amp/ 12 jam 10.Mengukur tanda – tanda vital
S:
Pasien mengatakan nyeri di kepala dan leher sudah mulai berkurang
O:
Skala nyeri 4, posisi semi fowler.
TD : 130/80 mmhg HR : 84x/menit RR : 22x/menit T : 37ºC
(4)
TD : 130/80 mmhg HR : 84x/menit RR : 22x/menit T : 37ºC
A:
Maslah teratasi sebagian P:
Intervensi dilanjutkan 2 17.30
17.40 17.45
18.00
6. Mengkaji aktivitas pasien 7. Memantau asupan nutrisi 8. Memantau pola istirahat klien
dan lamanya waktu tidur 9. Memotivasi pasien untuk
melakukan aktivitas sesuai kemampuan
S:
Pasien mengatakan Sudah bisa berdiri tegak tanpa bantuan O:
Pasien tampak bersemangat A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
3 18.10
18.20
18.30
4. Menjawab pertanya klien yang berhubungan dengan
ansietasnya
5. Memberikan kenyamanan fisik dan keamanan
6. Mengkaji dukungan orang yang penting bagi klien
S:
Pasien mengatakan sudah tidak takut dengan terapi pengobatan seperti sebelumnya. O:
Cemas berkurang A:
Masalah teratasi sebagaian
P:
(5)
dilanjutkan Jumat/
06 juni 2014
1. 09.00 10.00
10.10
11.20
5. Melakukan pengkajian nyeri 6. Memberikan diet ekstra yaitu
bolu
7. Membantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah berjasil dilakukan
8. Menciptakan suasana
lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan ketidaknyamanan
S:
Pasien mengatakan nyerinya sudah mulai berkurang O:
Skala nyeri 4, posisi nyaman semi fowler
Pasien melakukan teknik tarik napas dalam
A:
Masalah teratasi sebagaian P:
Intervensi dilanjutkan 2. 12.00
12.35
13.00
4. Memberi diet yaitu nasi 5. Memantau aktivitas yang
dilakukan pasien
6. Mengukur tanda – tanda vital TD : 130/90 mmhg
HR : 84x/menit RR : 22x/menit T : 36,5 ºC
S:
Pasien mengatakan suda h mulai
beraktivitas seperti berjalan di sekitar ruangan.
O:
Pasien berjalan di sekitar ruangan dengan bantuan keluarga
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
(6)
dilanjutkan 3. 13.10 1. Mengkaji dukungan orang
yang penting bagi klien
2. Memberikan kenyamanan fisik dan keamanan
3. Memantau tanda dan gejala ansietas
4. Memantau sumber ansietas
S:
Pasien mengatakan dukungan dari keluarga membuat ia semangat melakukan terapi. O:
Pasien tampak tenang, cemas berkurang A:
Masalah teratasi P:
Intervensi dilanjutkan