Asuhan Keperawatan pada Tn. T dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Kenyamanan Nyeri

Asuhan Keperawatan pada Tn. T dengan

Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Aman Nyaman; Nyeri

Di RSUD. dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam rangka menyelesaikan

Program studi DIII Keperawatan

Oleh

Feri Alim Suhanda

112500032

Program Studi DIII

Keperawatan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis sampaikan ke khadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat-Nya akhirnya penulis mampu menyelesaikan kuliah diakhiri dengan penulisan tugas akhir ini yang penulis beri judul “Asuhan Keperawatan pada Tn. T dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Kenyamanan Nyeri”.

Penyusun karya tulis ilmiah ini merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan perkuliahan pada jurusan Keperawatan Program Diploma III Fakultas Keperawatan Universitas Universitas Sumatera Utara.

Penulis mempersembahkan terimakasih dan rasa hormat yang sebesar-besarnya kepada ayahanda tercinta Zulfikri Lubis dan Ibunda Aida Norma Nasution yang penuh kesabaran dan kasih sayang serta telah memberikan bantuan moril, materil dan doa selama kuliah hingga selesainya tugas akhir ini.

Atas segala bimbingan, bantuan, serta fasilitas yang tidak ternilai selama penulis melakasanakan penelitian ini hingga selesainya penulisan tugas akhir ini, maka penulis mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya kepada:

1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes sebagai Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

2. Ibu Nur Afi Darti, S.Kep, M.Kep selaku Ketua Program Studi Diploma III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Ibu Nur Asnah Sitohang, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Dosen Pembimbing Penulis yang telah meluangkan waktu, tenaga dan pikiran untuk memberikan bimbingan, arahan dan koreksi dalam proses penyelesaian tugas akhir sehingga dapat diselesaikan dengan baik.

4. Ibu Farida L S siregar, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Dosen Penguji yang juga banyak memberikan masukan dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini. 5. Bapak dan Ibu Staff Pengajar yang telah memberikan banyak ilmu buat

penulis selama kuliah di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. 6. Adik tercinta, Junaidi atas semua dukungan dan kerelaaan hati untuk

memberikan bantuan moril, materil dan doa.

7. Sahabat-sahabat saya Iqbal Baitang Lubis S.Pd, Andi Lubis, Anni Rezkina, Rio Syahputra, Wildan Fajar, Heru yuwanda S.Pd, choirul iman Lubis, Ahmad Azmi Lubis yang selalu memberikan dukungan serta motivasi dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

8. Yang terkhusus untuk orang yang saya sayangi Maya Putri Novita yang selalu membantu, memberi dukungan serta motivasi hingga selesainya Karya Tulis Ilmiah ini.

9. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2011 yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Serta semua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu per satu.

Semoga tuhan yang maha kuasa memberikan berkat dan balasan yang berlipat ganda atas semua bantuan yang telah diberikan kepada penulis. Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna, sehingga pada kesempatan ini penulis memohon maaf atas segala kekurangan pada tugas akhir ini, oleh karena itu kritik dan saran yang sifatnya membangun dari pembaca sangat diharapkan. Walaupun demikian penulis berharap tulisan ini dapat menjadi sumbangan yang berarti bagi ilmu pengetahuan khususnya di bidang Keperawatan.

Medan, 28 Juni 2014 Penulis

Feri Alim Suhanda NIM. 112500032

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ... i

KATA PENGANTAR ... ii

DAFTAR ISI ... iv

BAB I PENDAHULUAN ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 3

C. Manfaat ... 3

BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri ... 4

1. Pengkajian ... 5

2. Analisa Data ... 10

3. Rumusan Masalah ... 12

4. Perencanaan ... 12

B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 16

1. Pengkajian ... 16

2. Analisa Data ... 26

3. Rumusan Masalah ... 28

4. Perencanaan ... 29

5. Implementasi ... 32

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 35

A. Kesimpulan ... 35

B. Saran ... 35

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien di Rumah sakit (Sigit, 2010).

Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan pasien adalah nyeri. Nyeri merupakan sensasi ketidaknyamanan yang bersifat individual nyeri alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan. Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang paling sering di bidang medis, nyeri merupak salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk menghilangkan nyeri. Perawat menggunakan berbagai intervensi untuk menghilangkan nyeri atau mengembalikan kenyamanan. Perawat tidak dapat melihat atau merasakan nyeri yang klien rasakan (Potter & Perry, 2005).

Setiap individu membutuhkan rasa nyaman. Kebutuhan rasa nyaman ini dipersepsikan berbeda pada tiap orang. Ada yang mempersepsikan bahwa hidup terasa nyaman bila banyak uang. Ada juga yang indikatornya bila tidak ada gangguan dalam hidupnya. Dalam konteks asuhan keperawatn ini, maka perawat harus memerhatikan dan memenuhi rasa nyaman. Gangguan rasa nyaman yang dialami klien diatasi oleh perawat melalui intervensi keperawatan (Asmadi, 2008).

Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua insan yang identik pada seorang individu yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada dua kejadian nyeri yang sama menghasilkan respon atau perasaan yang identik pada seorang individu. Nyeri merupakan sumber penyebab frustasi, baik klien maupun tenaga kesehatan. Asosiasi International untuk penelitian nyeri (International Association For the Study of Pain, IASP) mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang actual atau potensial yang dirasakan kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan (IASP 1979). Nyeri dapat merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit; (Potter & Perry, 2005).

Kata colostomy mungkin tidak asing lagi seiring banyak klien yang dibuatkan colostomy di tubuhnya. Banyak hal yang menyebabkan keputusan seorang merupakan faktor yang paling sering menjadi penyebab terjadinya infeksi pada luka sekitar stoma. Oleh karena itu pemantauan yang terus – menerus sangat diperlukan dan tindakan segera mengganti balutan luka dan mengganti kantong colostomy sangat bermakna untuk mencegah infeksi.

Colostomy adalah suatu operasi untuk membentuk suatu hubungan buatan antara colon dengan permukaan kulit pada dinding perut hubungan ini dapat bersifat sementara atau menetap selamanya (Ilmu Bedah,Thiodarer Schrock MD,1983).

Colostomy dibuat berdasarkan indikasi dan tujuan tertentu, sehingga jenisnya ada beberapa macam tergantung dari kebutuhan pasien. Colostomy dapat dibuat secara permanen maupun sementara. Pembuatan Colostomy permanen biasanya dilakukan apabila pasien sudah tidak memungkinkan untuk defekasi secara normal karena adanya keganasan, perlengketan, atau pengangkatan kolon sigmoid atau rectum sehingga tidak memungkinkan feses melalui anus. Colostomy permanen biasanya berupa colostomy single barrel (dengan satu ujung lubang). Pembuatan colostomy biasanya untuk tujuan dekompresi kolon atau untuk mengalirkan feses sementara dan kemudian kolon akan dikembalikan seperti semula dan abdomen ditutup kembali. colostomy temporer ini mempunyai dua ujung lubang yang dikeluarkan melalui abdomen yang disebut colostomy double barrel.

Pembuatan colostomy biasanya untuk tujuan dekompresi kolon atau untuk mengalirkan feses sementara dan kemudian kolon akan dikembalikan seperti semula dan abdomen ditutup kembali. colostomy temporer ini mempunyai dua ujung lubang yang dikeluarkan melalui abdomen yang disebut colostomy double barrel.

Lubang colostomy yang muncul dipermukaan abdomen berupa mukosa kemerahan yang disebut stoma. Pada minggu pertama post colostomy biasanya masih terjadi pembengkakan sehingga stoma tampak membesar. Pasien dengan pemasangan colostomy biasanya disertai dengan tindakan laparotomi (pembukaan dinding abdomen). Luka laparotomi sangat beresiko mengalami infeksi karena letaknya bersebelahan dengan lubang stoma yang kemungkinan banyak mengeluarkan feses yang dapat mengkontaminasi luka laparotomi, perawat harus selalu memonitor kondisi luka dan segera merawat luka dan mengganti balutan jika balutan terkontaminasi feses.

Perawat harus segera mengganti kantong colostomy jika kantong colostomy telah terisi feses atau jika kontong kolostomi bocor dan feses cair mengotori abdomen. Perawat juga harus mempertahankan kulit pasien disekitar stoma tetap kering, hal ini penting untuk menghindari terjadinya iritasi pada kulit dan untuk kenyamanan pasien.

Kulit sekitar stoma yang mengalami iritasi harus segera diberi zink salep atau konsultasi pada dokter ahli jika pasien alergi terhadap perekat kantong colostomy. Pada pasien yang alergi tersebut mungkin perlu dipikirkan untuk memodifikasi kantong colostomy agar kulit pasien tidak teriritasi.

B. TUJUAN

Adapun tujuan dari penulisan ini adalah untuk memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan untuk memenuhi kebutuhan dasar kenyamanan nyeri pada Tn.T. C. MANFAAT

1. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah dasar kenyamanan yang dapat digunakan sebagai acuan bagi praktik mahasiswa keperawatan.

2. Bagi Praktik Keperawatan

Dapat sebagai bahan masukan kepada perawat untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah dengan kebutuhan dasar kenyamanan; nyeri.

3. Bagi kebutuhan klien

Dapat digunakan untuk mengetahui cara memenuhi kebutuhan klien khususnya kebutuhan dasar kenyamanan; nyeri.

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Aman

dan Nyaman Nyeri.

Konsep kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterprestasikan dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992) mendefenisikan kenyamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhikebutuhan dasar manusia. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentraman (suatu

kepuasanyang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri) (Potter & Perry, 2005).

Faktor yang mempengaruhi rekasi nyeri antara lain: makna nyeri bagi individu, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan social, kesehatan fisik dan mental, sikap orang tua terhadap nyeri, lokasi nyeri, perasaan takut/cemas, upaya untuk mengurangi respon terhadap stessor, dan usia (Priharjo, 1992).

Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respons individu terhadap sensasi nyeri berbeda dan tidak bisa disamakan satu dengan lainnya. Hal tersebut menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri pada klien (Asmadi, 2008).

Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang digunakan untuk menggambarkan nyeri pada klien yaitu nyeri akut dan nyeri kronis:

Nyeri akut adalah nyeri yang suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat actual maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat di prediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan (NANDA, 2001).

Nyeri kronis adalah suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba , intensitas ringan sampai berat, dapat di prediksi untuk berakhir dan durasi lebih dari enam bulan (NANDA, 2001).

Karakteristik Nyeri akut Nyeri kronis Tujuan Memperingatkan klien terhadap

adanya cedera/masalah

Memberikan alasan pada klien untuk mencari

informasi berkaitan dengan perawatn dirinya

Awitan Mendadak Terus menerus/intermittent

Durasi Durasi singkat (dari beberapa detik sampai 6 bulan.

Durasi lama, 6 bulan atau lebih

Intensitas Ringan sampai berat Ringan sampai berat Respon otonom - Frekuensi jantung

meningkat

- Tekanan darah meningkat - Dilatasi pupil meningkat - Tegangan otot meningkat

- Tidak terdapat respon otonom - Vital sign dalam

batas normal

Respon psikologis Ansitas - Depresi

- Keputasaan - Mudah

tersinggung/marah - Menarik diri Respon

fisik/perilaku

- Menangis/ mengerang - Waspada

- Mengerutkan dahi - Mengeluh sakit

- Keterbatasan gerak - Kelesuan

- Kelelahan/kelemahan - Mengeluh sakit

hanya ketika dikaji/di Tanya Table 1, perbedaan antara nyeri akut dan nyeri kronis.

1. Pengkajian

Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan perawat didalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnose keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan (Sigit, 2010).

Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut adalah:

a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).

b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri. c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.

(Sigit, 2010).

Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi klien terhadap nyeri (Sigit, 2010).

Untuk klien yang mengalami nyeri kronis maka pengkajian yang lebih baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi prilaku, afektif, kognitif (NIH, 1986; McGuire, 1992) (Sigit, 2010).

Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat didalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Donova & Girton (1984) mengidentifikasi komponen-komponen tersebut di antaranya:

a. Penentuan ada tidaknya nyeri

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika klien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan (Sigit, 2010).

b. Karakteristik nyeri (Metode P,Q,R,S,T)

1. Faktor pencetus (P: provocate)

Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian yang mengalami cidera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri (Sigit, 2010).

2. Kualitas (Q: Quality)

Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan klien, seringkali klie mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertintih, perih, tertusuk dan lain-lain, di mana tiap-tiap klien mungkin berbedda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan (Sigit, 2010).

3. Lokasi (R: Region)

Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar) (Sigit, 2010).

Dalam mendokumentasikan hasil pengkajian tentang nyeri, perawat menggunakan bahasa anatami atra istilah yang deskriptif. Sebagai contoh pernyataan “nyeri terdapat di kuadran abdomen kanan atas” adalah penyataan yang lebih spesisik dibandingkan “klien mengatakan bahwa nyeri terasa pada abdomen” (Sigit, 2010).

4. Keparahan (S: Severe)

Tingkat keparahan klien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien di minta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat. Namun kesulitannya adalah makna dari istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dank lien serta tidak adanya batasan-batasan khusus yang membedakan antara nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bisa disebabkan karena pengalaman nyeri pada masing-masing individu berbeda-beda (Sigit, 2010).

Skala numerik (Numerical Rating Scale,NRS) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini klien menilai nyeri dengan skala 0 – 10. Angka 0 dikatakan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif untuk mengkaji intentitas contoh: pada hari pertama post operasi klien mengatakan skala nyeri yang ia rasakan pada angka 8,

kemudian hari kedua post operasi saat dilakukan pengkajian klien melaporkan adanya penurunan nyeri yang ia rasakan pada angka 4

(Sigit, 2010).

Gambar 1. Skala nyeri numerik

5. Durasi (Time)

Perawat menanyakan pada klien untuk menentukan durasi dan rangkaian nyeri. Perawat dapt menanyakan: “kapan nyeri mulai dirasakan?”, “sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?”, “seberapa sering nyeri kambuh?” atau dengan kata-kata lain yang semakna (Sigit, 2010).

6. Faktor yang memperberat/ memperingan nyeri

Perawat perlu mengkaji factor-faktor yang dapat memperberat nyeri klien, misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stress dan yang lainnya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk menghidari peningkatan respon nyeri pada klien (Sigit, 2010).

c. Respon fisiologis

Pada saat implus nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stress. Stimulus pada cabang simpatis pada system saraf otonom menghasilkan respon fisiologis (Sigit, 2010).

d. Respon perilaku

Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang di rasakan klien. Respon perilaku yang biasa di tunjukkan adalah

merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung (Sigit, 2010).

e. Respon afektif

Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap klien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas (kecemasan) perlu di gali dengan menanyakan pada klien seperti: “Apakah anda saat ini merasakan cemas?”. Selain itu juga ada depresi, ketidak tertarikan terhadap aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu di perhatikan (Sigit,2010).

f. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan kita

Klien yang merasakan nyeri setiap hari pasti akan mengalami gangguan dalam kegitan sehari-harinya. Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan sehari-hari, sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam program aktivitas pasien(Sigit,2010).

g. Persepsi klien tentang nyeri

Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang di alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan di sekitar nya (Sigit,2010).

h. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri

Terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara tersebut dan apakah bisa di gunakan saat klien menjalani perawatan di rumah sakit. Apabila cara tersebut dapat di gunakan, perawat dapat memasukkannya dalam rencana tindakan (Sigit,2010).

2. Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klian mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya (Sigit, 2010).

Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya erta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Sigit,2010).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang di lakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, di dapat data dasar tentang masalah-masalah yang di hadapin klien. Selanjutnya data dasar itu di gunakan untuk menentukan diagnosis kerawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan kerawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data di mulai sejak klien masuk rumah sakit, selama klien di rawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Sigit,2010).

Tujuan pengumpulan data

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya:

Tipe data:

1. Data subjektif

Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa di tentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, mual, perasaan malu (Sigit,2010).

2. Data objektif

Adalah data yang dapat di observasi dan di ukur, dapat di peroleh menggunakan panca indera (lihat,dengar,cium,sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frequensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran (Sigit,2010).

Karakteristik Data

a. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsumakan atau disengaja?, apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?, bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan (Sigit, 2010).

b. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang di dengar, di lihat, di amati dan di ukur melalui pemeriksaan. Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah di kumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti.

c. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang di kumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa di antisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus (Sigit, 2010).

3. Rumusan masalah

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan rasa nyaman nyeri (NANDA dalam Potter & Perry,2006) :

a. Nyeri berhubungan dengan luka post colostomy di tandai dengan luka colostomy pada daerah abdomen, skala nyeri 6

b. Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi ditandai dengan adanya tanda kemerahan di sekitar area stoma.

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri kronis, di tandai dengan terdapat luka post colostomy, terpasang kateter, klien tampak lemah

4. Perencanaan

No. Dx

Perencanaan keperawatan

1 Tujuan dan Kriteria hasil:

- Pasien akan menunjukkan tehnik relaksasi secara individual yang aktif untuk mencapai kenyamanan.

- Pasien akan mempertahankan nyeri pada 4 atau kurang.

- Pasien akan mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mecegah nyeri.

Rencana tindakan Rasional

Pengkajian:

- Lakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi atau factor presipitasinya

Observasi/monitoring:

- Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan

- Pantau tanda-tanda vital

- Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk keefektifan analgesik.

- Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi

- Nyeri yang berkelanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital. Merupakan

- Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal, seperti: ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis Mandiri:

- Bantu klien dalam menentukan posisi yang nyaman

- Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat

- Bantu klien untuk

mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman telah berhasil dilakukan seperti relaksasi atau kompres hangat/dingin.

- Bantu klien dalam menemukan posisi yang nyaman

Kolaborasi:

- Perawat kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti nyeri

Pendidikan kesehatan:

- Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

indikator/derajat nyeri tidak langsung yang dialami.

- Membantu menurunkan

kenyamanan lebih lanjut

- Jika kondisi nyeri, keluhan nyeri masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung terapi awal pengendalian nyeri (misalnya: nafas dalam)

- Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat menurunkan sakit kepala

- Akan mempermudah proses perawatan selanjutnya

- Membantu menurunkan ketidaknyamanan lebih lanjut.

- Mungkin diperlukan pemberian analgesik untuk mendukung proses penurunan nyeri.

- Klien mendapat penjelasan tentang nyeri akan lebih sedikit mengalami stress dibandingkan dengan klien yang tidak mendapat penjelasan.

2

Tujuan dan Kriteria hasil :

- Faktor resiko infeksi hilang

- Pasien menunjukkan pengendalian faktor resiko - Melaporkan tanda atau gejala infeksi.

Rencana tindakan Rasional

- Pantau tanda/gejal infeksi

(misalnya, penampilan luka, suhu kulit, keletihan)

- Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi

- Instruksikan untuk menjaga kebersihan (misalnya, mencuci tangan sebelum dan sesudah mengganti kantong colostomy) - Ajarkan kepada pasien dan

keluarga tanda/gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada tenaga kesehatan

- Mengetahui tanda terjadinya infeksi

- Mengetahui penyebab terjadinya infeksi

- Mengurangi faktor terjadinya infeksi

- Mengetahui tindakan perawatan selanjutnya.

3 Tujuan dan Kriteria hasil:

- Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien menunjukkan tindakan gerakan yang aktif

- Pasien akan berpatisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai denyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dalam batas normal.

Rencana tindakan Rasional

Pengkajian:

- Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas - Evaluasi dan motivasi keinginan

klien untuk meningkatkan aktivitas

- Membantu dalam mengidentifikasi derajat kemampuan klien terhadap aktivitas

- Mampu memberi semangat pada klien agar bisa melakukan aktivitas seperti dahulu

Monitoring/observasi:

- Tentukan penyebab keletihan

- Pantau pola istirahat klien dan lamanya waktu tidur

- Pantau asupan nutrisi

Mandiri:

- Bantu dengan aktivitas teratur sesuai kebutuhan ( misalnya berubah posisi).

- Batasi rangsangan lingkungan (seperti: cahaya dan kebisingan)

kolaborasi:

- Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas.

Pendidikan kesehatan:

- Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik menejemen waktu.

- Mampu mempermudah proses perawatan selanjutnya

- Mengidentifikasi penyebab terjadinya intoleransi aktivitas.

- Untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi.

- Akan mempermudah klien dalam beraktivitas.

- Untuk memfasilitasi relaksasi

- Pemberian anti nyeri akan mempermudah aktivitas klien.

- Untuk mencegah terjadinya kelelaha, diperlukan manajemen waktu dan pengaruh aktivitas.

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.T

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 43 tahun

Status perkawinan : sudah menikah

Agama : Islam

Pendidikan : tamatan SLTA Pekerjaan : Wiraswata

Alamat : Jalan. Tembung pasar 9, gang rambutan no 29. Tanggal masuk : 28 mei 2014

No. Register : 00-55-93-73

Ruangan/kamar : E – Terpadu / kamar 2 Golongan Darah : O

Tanggal Pengkajian : 02 juni 2014 Tanggal Operasi : 30 mei 2014 Diagnosa Medis : Post Colostomy

II. KELUHAN UTAMA

Tn.T mengatakan nyeri pada luka pasca colostomy (kuadran kiri atas) dan nyeri akan bertambah jika melakukan banyak gerakan, skala nyeri 6.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

Nyeri disebabkan adanya luka pasca operasi yang dilakukan 2 hari lalu. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Pasien mengatakan nyeri akan hilang jika pasien beristirahat dan tidak banyak melakukan gerakan

B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan

Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk – tusuk, di daerah luka colostomy dan terasa gatal disekitar luka colostomy.

2. Bagaimana dilihat

Nyeri datang mendadak dan berdurasi 5 – 10 menit (nyeri akut) seperti tertusuk – tusuk, skala nyeri 6.

C. Region

1. Dimana lokasinya

lokasi nyeri di abdomen kuadran kiri atas. 2. Apakah menyebar

Pasien mengatakan nyeri tidak menyebar hanya terasa pada daerah luka post colostomy saja dan tidak menyebar.

D. Saverity

Pasien mengatakan keaadaan ini menganggu aktivitasnya

E. Time

Pasien melakukan operasi colostomy dua hari lalu yang menyebabkan timbulnya rasa nyeri di bagian luka colostomy.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Pasien mengatakan belum pernah mendapat perawatan sebelumnya

C. Pernah dirawat/operasi

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat maupun operasi sebelumnya

D. Lama dirawat

Pasien tidak mendaptkan perawatan sebelumnya, sebab pasien belum pernah di rawat di rumah sakit.

E. Alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, cuaca dan obat – obatan.

V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya

B. Konsep diri

a) Gambaran diri

Pasien mengatakan tidak bisa kembali seperti semula dikarenakan adanya luka colostomy.

b) Ideal diri

Pasien mengatakan tidak yakin penyakitnya akan sembuh c) Harga diri

Pasien merasa bahwa dirinya tidak maksimal menjalani aktivitasnya sebagai kepala keluarga

d) Peran diri

Setelah sakit pasien mengatakan ia merasa terganggu dengan perannya sebagai kepala keluarga.

e) Identitas

Pasien berperan sebagai seorang suami dan seorang ayah.

C. Keadan Emosi

Pasien tampak gelisah dan sering meringis kesakitan

D. Hubungan sosial

a) Orang yang berarti

orang yang berarti adalah istri b) Hubungan dengan keluarga

Pasien menjalin hubungan yang baik dengan keluarga terbukti isteri dan anak pasien selalu bergantian datang untuk menjaga pasien dirumah sakit

c) Hubungan dengan orang lain

Pasien berhubungan baik dengan orang lain terbukti dengan pasien terlihat berkomunikasi dengan pasien lain, di sekitar ruangan.

d) Hambatan dalam hubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain.

E. Spiritual

a) Nilai dan kenyakinan

Pasien beragama islam,dan dalam kehidupan sehari-hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran dari kenyakinannya.

b) Kegiatan ibadah

Sejak mendapat perawatan di rumah sakit, pasien melakukan kegiatan ibadah yaitu berdoa.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Compos Mentis dengan Gcs 15

B. Tanda-tanda vital

Suhu tubuh : 36,5°C Tekanan darah : 130/90 mmhg Nadi : 84x/menit Pernafasan : 22x/menit Skala nyeri : 6

TB : 160 cm

BB : 66 kg

C. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

1) Kepala dan rambut a) Bentuk

bentuk kepala pasien simetris dan ovale. b) Ubun – ubun

tepat di tengah dan tidak ada benjolan c) Kulit kepala

2) Rambut

a) Penyebaran dan keadaan rambut

Penyebaran rambut pasien merata dan bewarna hitam. b) Bau

Rambut sedikit berbau,seperti bau keringat.

3) Wajah

a) Warna kulit : sawo matang.

b) Struktur wajah : Struktur wajah berbentuk ovale dan simetris

4) Mata

a) Kelengkapan dan Kesismetrisan

Mata lengkap, simetris mata kanan dan kiri. b) Palpera

Tidak ada oedema c) Konjungtiva dan sclera

Konjungtiva bewarna merah muda (tidak anemis) dan sclera bewarna putih (tidak icterus).

d) Pupil

Isokor, dan refleks terhadap cahaya ada. e) Kornea dan iris

Tidak ada katarak dan peradangan.

5) Hidung

a) Tulang hidung dan posisi septum nasi

Tulang dan hidung dalam keadaan normal, dan septum nasi berada di tengah.

b) Lubang hidung

simetris, bersih dan terdapat rambut hidung. c) Cuping hidung

6) Telinga

a) Bentuk telinga

simetris antara telinga kanan dan kiri b) Ukuran telinga

Ukuran telings simetris kanan dan kiri c) Lubang telinga

lubang telinga bersih, tidak ada sekret. d) Ketajaman pendengaran

pasien dapat mendengar dengan baik.

7) Mulut dan faring

a) Keadaan bibir : keadaan bibir tampak lembab b) Keadaan gusi dan gigi : gigi dan gusi terawat baik

c) Keadaan lidah : tidak ada sariawan dan pecah - pecah d) Orofaring : tidak ada peradangan

8) Leher

a) Posisi trachea : posisi medial/normal

b) Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. c) Suara : suara pasien terdengar jelas

d) Kelenjar Limfa : tidak ada pembengkakan kelenjar limfa e) Vena jugularis : tiadak ada distensi vena jugularis f) Denyut nadi karotis: teraba, kuat dan teratur

9) Pemeriksaan integument

a) Kebersihan :kulit bersih, tidak ada kotoran pada kulit b) Kehangatan : akral teraba hangat

c) Warna : sawo matang

d) Turgor : turgor kulit kurang < 2 detik e) Kelembapan : kulit lembab

10) Pemeriksaan thorak/dada

a) Inspeksi thoraks : simetris kanan dan kiri b) Pernapasan : 22x/menit

c) Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas

11) Pemeriksaan paru

a) Palpasi dan getaran suara : getaran suara pada dada terasa

b) Perkusi : Resonan

c) Auskultasi : terdengar disemua lapang paru

12) Pemeriksaan jantung

a) Inspeksi : pulsasi jantung tidak terlihat

b) Palpasi : midclavicula sinistra dan dextra teratur c) Perkusi : dullness

d) Auskultasi : bunyi jantung lup- dup dan frekuensi 84x/menit

13) Pemeriksaan abdomen a) Inspeksi

Terdapat luka post operasi colostomy di abdomen bagian kuadran kiri atas.

b) Auskultasi

Terdapat peristaltic usus 5x, tidak ada suara tambahan. c) Palpasi

Terdapat nyeri tekan pada bagian luka colostomy. d) Perkusi

Timpani

14) Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya a) Genitalia

Terdapat rambut pubis, simetris dan lubang uretra normal, terpasang kateter.

15) Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas

Ekstrimitas tampak simetris, terpasang infuse ringer laktat 20 tetes permenit ekstrimitas atas.

16) Fungsi sensorik

Tidak terdapat kelainan pada fungsi sensorik VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

a) Frekuensi makan/hari

3x sehari, ditambah dengan makanan selingan b) Nafsu/selera makan

Sejak masuk rumah sakit, nafsu makan mulai berkurang karena pasien belum terbiasa mengkonsumsi makanan yang ada di rumah sakit.

c) Nyeri ulu hati

Tidak terdapat masalah pada ulu hati. d) Alergi

Pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan. e) Mual dan muntah

Pasien tidak mengeluh mual dan muntah. f) Waktu pemberian makan

Disesuaikan dari rumah sakit, pagi (09.00), siang (12.00), malam (08.00)

g) Jumlah dan jenis makan 1 porsi bubur

h) Waktu pemberian cairan

Sesuai dengan kebutuhan pasien i) Masalah makan dan minum

Pasien merasa tidak ada masalah dalam makan dan minum

II Perawatan diri/personal hygiene

a) Kebersihan tubuh

b) Kebersihan gigi dan mulut

Gigi dan mulut tampak bersih dan tidak ada kotoran pada gigi dan mulut.

c) Kebersihan kuku kaki dan tangan Kuku sedikit panjang dan bersih.

III Pola kegiatan/aktivitas

a) Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti, pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total

Selama masa perawatan, pasien tidak mampu makan secara mandiri, dan eliminasi urine pasien membutuhkan bantuan baik dari keluarga maupun petugas kesehatan. Pasien tidak bisa secara mandiri, sebab pasien hanya terbaring di atas tempat tidur, sehingga pasien membutuhkan bantuan dalam memenuhui kebutuhan dasar, begitu juga dalam hal berpakaian.

b) Uraikan aktivitas ibadah pasien selama di rawat/sakit

Selama masa perawatan pasien tampak melaksanakan kegiatan ibadah yaitu berdoa.

VIII POLA ELIMINASI

1. BAB

a) Pola BAB 2 – 3 x perhari b) Karakter feses

encer

c) Riwayat perdarahan

pasien mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan saat BAB d) Diare

Pasien tidak pernah mengalami diare hebat e) Penggunaan laktasif

2. BAK

a) Pola BAK 7 – 8 x/hari b) Karakter urine

kuning, berbau khas

c) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan

Pasien tidak mengalami nyeri saat berkemih d) Riwayat penyakit ginjal

Pasien tidak menderita penyakit berkemih e) Penggunaan diurepetik

Pasien tidak menggunakan direupetik f) Upaya mengatasi masalah

3. ANALISADATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN 1 DS:

Tn.T mengatakan nyeri seperti tertusuk – tusuk

DO :

1. Tn.T terlihat meringis kesakitan

2. Tn.T tampak lemah 3. Terdapat luka post operasi

colostomy

4. Tanda-tanda vital TD : 140/90 mmhg HR : 88X/menit RR : 22x/menit T : 36,5 C 5. Skala nyeri 6

Pembedahan

Terdapat luka post operasi colostomy

Pasien meringis kesakitan

Skala nyeri 6

Gangguan rasa nyaman

Nyeri

Nyeri

2 DS:

Pasien mengatakan gatal di sekitar daerah luka pasca operasi DO:

1. Luka insisi terlihat merah 2. Keadaan umum pasien

tampak lemah 3. Pasien tampak tidak

nyaman

Tindakan Pembedahan

Colostomy

Resiko infeksi

3 DS :

Klien tidak mampu melakukan aktivitas mandiri.

DO :

1. Tn.T terbaring di atas tempat tidur

2. Terpasang kateter 3. Tn.T men galami

kesulitan dalam melakukan gerakan 4. Tanda-tanda vital

TD : 130/80mmhg HR : 84x/menit RR : 22x/menit T : 36,8 C

Post colostomy

Nyeri akibat post colostomy

Terbaring ditempat tidur

Kesulitan dalam memenuhi kebutuhan dasar

Membutuhkan bantuan orang lain dalam pemenuhan kebutuhan dasar

Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas

MASALAH KEPERAWATAN 1. Nyeri

2. Resiko infeksi 3. Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

a) Nyeri berhubungan dengan tindakan pembedahan ditandai dengan wajah meringis kesakitan, keadaan umum lemah, skala nyeri 6.

b) Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan ditandai dengan luka insisi merah dan terasa gatal

c) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri akut ditandai dengan pasien tampak lemah.

4. PERENCANAAN

1. PERENCANAAN

Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari/

Tanggal

No. Dx

Perencanaan keperawatan

Senin/02 juni 2014

1. Tujuan:

- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien mengatakan nyeri berkurang dan mampu melakukan aktivitas seperti biasanya.

kriteria hasil:

- Klien akan melaporkan nyeri berkurang.

Rencana tindakan Rasional

Pengkajian:

- Lakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik,

durasi atau factor presipitasinya

Observasi/monitoring:

- Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan

- Pantau tanda-tanda vital

Mandiri:

- Bantu pasien dalam menentukan posisi yang nyaman

- Membantu dalam

mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan

untuk keefektifan analgesik.

- Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi

- Nyeri yang berkelanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital. Merupakan indikator/derajat nyeri tidak langsung yang dialami.

- Membantu menurunkan

- Gunakan tindakan

pengendalian nyeri sebelum menjadi berat

Kolaborasi:

- Perawat kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti nyeri

Pendidikan kesehatan:

- Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

- Jika kondisi nyeri, keluhan nyeri masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung terapi awal pengendalian nyeri (misalnya: nafas dalam)

- Mungkin diperlukan pemberian analgesik untuk mendukung proses penurunan nyeri.

- Klien mendapat penjelasan tentang nyeri akan lebih sedikit mengalami stress dibandingkan dengan klien yang tidak

mendapat penjelasan.

Selasa/ 03 juni 2014

2. Tujuan dan Kriteria hasil :

- Faktor resiko infeksi hilang

- Pasien menunjukkan pengendalian faktor resiko - Melaporkan tanda atau gejala infeksi hilang

Rencana tindakan Rasional

- Pantau tanda/gejal infeksi

(misalnya, penampilan luka, suhu kulit, keletihan)

- Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi

- Instruksikan untuk menjaga kebersihan (misalnya, mencuci tangan sebelum dan sesudah mengganti kantong colostomy) - Ajarkan kepada pasien dan

- Mengetahui tanda terjadinya infeksi

- Mengetahui penyebab

terjadinya infeksi

- Mengurangi faktor terjadinya infeksi

keluarga tanda/gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada tenaga kesehatan

selanjutnya.

Rabu/04 juni 2014

3. Tujuan:

- Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien

menunjukkan tindakan gerakan yang aktif Kriteria hasil:

- Pasien akan berpatisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai denyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah normal

Rencana tindakan Rasional

Pengkajian:

- Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas

- Evaluasi dan motivasi keinginan klien untuk meningkatkan aktivitas

Monitoring/observasi:

- Tentukan penyebab keletihan - Pantau pola istirahat klien

dan lamanya waktu tidur - Pantau asupan nutrisi Mandiri:

- Bantu dengan aktivitas teratur sesuai kebutuhan ( misalnya berubah posisi). - Batasi rangsangan

lingkungan (seperti: cahaya dan kebisingan)

- Membantu dalam mengidentifikasi derajat kemampuan klien terhadap aktivitas

- Mampu memberi semangat pada klien agar bisa melakukan aktivitas seperti dahulu

- Mampu mempermudah proses perawatan selanjutnya

- Mengidentifikasi penyebab terjadinya intoleransi aktivitas

- Untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi.

- Akan mempermudah klien dalam beraktivitas.

kolaborasi:

- Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas.

Pendidikan kesehatan:

- Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik menejemen waktu.

- Pemberian anti nyeri akan mempermudah aktivitas klien.

- Untuk mencegah terjadinya kelelaha, diperlukan manajemen waktu dan pengaruh aktivitas.

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/ tanggal

No. Dx

Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa / 03 juni 2013 1 09.00 09.10 09.20 09.25 10.00

1. Melakukan hubungan teraupetik dengan pasien

2. Melakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi atau faktor presipitasinya

3. Mengukur tanda-tanda vital

TD: 130/80 mmhg HR : 84x/menit RR : 24x/menit T : 36,5 ºC

4. membantu klien merubah posisi semi fowler

5. memberikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri, yaitu mengurangi kebisingan disekitar ruangan

S:

Pasien mengeluh nyeri dibagian luka pasca operasi dan nyeri ertambah jika melakukan banyak gerakan O: pasien tampak lemah, posisi nyaman semi fowler

- TD :130/80 mmhg

- HR : 84x/menit - RR : 24x/menit - T : 36,5_º - skala nyeri : 6 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan, yaitu pemberian terapi dan posisi nyaman.

Rabu / 04 juni 2014

1 15.00

15.15

15.25

17.00

17.30

1. Membantu pasien memberi posisi semi fowler

2. mengajarkan teknik relaksasi untuk tindakan pengendalian nyeri, yaitu tarik nafas dalam

3. memberikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri, yaitu mengurangi kebisingan di ruangan 4. memberi injeksi

- ketorolac 1 amp/ 12 jam - ceftriaxone 1 amp/ 12 jam 5. mengukur tanda – tanda

vital

- TD : 130/80 mmHg - HR: 84x/menit - RR : 22x/menit - T : 36,8 _ºC

S:

Pasien mengatakan akan melakukan teknik tarik nafas jika nyeri timbul. O:

Skala nyeri 5, posisi nyaman semi fowler, pasien mengerti teknik napas dalam. TD : 130/80 mmhg HR : 84x/i

RR :22x/i T : 36,8ºC A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan, yaitu memantau keinginan pasien melakukan tarik nafas dalam. Kamis/ 05 juni 2014

1 15.00

15.10

17.00

18.00

1. melakukan pengkajian nyeri, meliputi lokasi, durasi, dan

karakteristiknya

2. memberikan lingkungan yang tenang, yaitu mengurangi kebisingan diruangan

3. memberi injeksi

- ketorolac 1 amp/ 12 jam - ceftriaxone 1 amp/ 12 jam 4. mengukur tanda – tanda

vital

TD : 140/80 mmhg HR : 84x/menit RR : 22x/menit T : 37_ºC

S: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah mulai berkurang, dan durasi

terjadinya nyeri 5 menit

O:

Skala nyeri 4, Pasien tampak tenang, durasi nyeri 5 menit TD : 140/80 mmhg

HR : 84x/menit RR : 22x/menit

T : 37_ºC A: Maslah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan, yaitu pemberian terapi pengobatan Jumat/ 06 Juni 2014

1 09.00

09.20

11.00

1. membantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah

berhasil dilakukan, yaitu melakukan tarik nafas dalam, menentukan posisi nyaman semi fowler 2. menciptakan suasana

lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan

ketidaknyamanan dengan cara mengurangi

kebisingan diruangan 3. mengkaji nyeri pasien,

meliputi karakteristik dan durasi

S:

Pasien mengatakan sudah melakukan teknik tarik napas jika nyeri timbul dan posisi semi fowler mengaruhi pengurangan nyeri,nyeri yang timbul sekarang hanya berdurasi 1 – 3 menit, tetapi jika saya banyak melakukan gerakan O:

Skala nyeri 4, Pasien melakukan teknik tarik napas dalam dan posisi nyaman semi fowler A: Masalah teratasi sebagaian P: Intervensi dihentikan

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien di Rumah sakit (Sigit, 2010).

Pengkajian dilakukan terhadap Tn.T pada tanggal 02 juni 2014 dan ditemukan prioritas masalah dengan kebutuhan dasar aman dan nyaman nyeri berhubungan dengan tindakan bedah ditandai dengan adanya luka post colostomy dengan skala nyeri 6, dengan diagnosa yang menyertai resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi ditandai dengan adanya tanda kemerahan disekitar stoma dan pasien mengeluh gatal – gatal di daerah luka, dan intoleransi aktivitas ditandai dengan nyeri akut ditandai dengan asien terbaring di tempat tidur kemudian dilakukan implementasi berdasarakan intervensi yang direncanakan selama lima hari dan hasil evaluasi diperoleh masalah pada pasien teratasi sebagian disebabkan karena nyeri yang dirasakan pasien sudah berkurang dengan skala nyeri 4, pasien sudah tidak meringis kesakitan dan rasa gatal yang dialami pasien sudah hilang.

A. SARAN

1. Bagi Institusi Pendidikan

Hasil Karya Tulis Ilmiah (KTI) diharapkan dapat berguna bagi mahasiswa sebagai sarana untuk mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang telah diperoleh selama menenpuh pendidikan, untuk menjadi bahan tambahan serta pengalaman dalam perawatan pemenuhan kebutuhan dasar manusia khususnya Nyeri.

2. Bagi Praktek Keperawatan

Hasil Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini berguna sebagai dasar mengembangkan ilmu pengetahuan terutama dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia yaitu masalah kebutuhan dasar aman nyaman Nyeri.

3. Bagi Kebutuhan Pasien

Hasil Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini diharapkan dapat memberikan informasi baru bagi penulis tentang kebutuhan dasar aman nyaman nyeri, sehingga penulis dapat memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik lagi terhadap masalah kebutuhan dasar aman nyaman nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi (2008). Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Dermawan, A dan Santun, S (2003). Panduan Praktis Pengkajian Fisik Keperawatan, Edisi 3 (Revisi). Trans Info Media. Jakarta.

Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Priharjo, R. (1993). Perawatan Nyeri Pemenuhan Aktivitas Istirahat Pasien. Jakarta Buku Kedokteran EGC.

Prasetyo, S. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi Pertama. Surakarta. Graha ilmu.

LAMPIRAN CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ tanggal No. Dx

Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa / 03 juni 2013 1 09.00 09.10 09.20 09.25 10.00

6. Melakukan hubungan teraupetik dengan pasien

7. Melakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi atau faktor presipitasinya

8. Mengukur tanda-tanda vital

TD: 130/80 mmhg HR : 84x/menit RR : 24x/menit T : 36,5 ºC

9. membantu klien merubah posisi semi fowler

10. memberikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri, yaitu mengurangi kebisingan disekitar ruangan

S:

Pasien mengeluh nyeri dibagian luka pasca operasi dan nyeri ertambah jika melakukan banyak gerakan O: pasien tampak lemah, posisi nyaman semi fowler

- TD :130/80 mmhg

- HR : 84x/menit - RR : 24x/menit - T : 36,5_º - skala nyeri : 6 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan, yaitu pemberian terapi dan posisi nyaman.

Rabu / 04 juni 2014

1 15.00

15.15

15.25

17.00

17.30

6. Membantu pasien memberi posisi semi fowler

7. mengajarkan teknik relaksasi untuk tindakan pengendalian nyeri, yaitu tarik nafas dalam

8. memberikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri, yaitu mengurangi kebisingan di ruangan 9. memberi injeksi

- ketorolac 1 amp/ 12 jam - ceftriaxone 1 amp/ 12 jam 10. mengukur tanda – tanda

vital

- TD : 130/80 mmHg - HR: 84x/menit - RR : 22x/menit - T : 36,8 _ºC

S:

Pasien mengatakan akan melakukan teknik tarik nafas jika nyeri timbul. O:

Skala nyeri 5, posisi nyaman semi fowler, pasien mengerti teknik napas dalam. TD : 130/80 mmhg HR : 84x/i

RR :22x/i T : 36,8ºC A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan, yaitu memantau keinginan pasien melakukan tarik nafas dalam. Kamis/ 05 juni 2014

1 15.00

15.10

17.00

18.00

5. melakukan pengkajian nyeri, meliputi lokasi, durasi, dan

karakteristiknya

6. memberikan lingkungan yang tenang, yaitu mengurangi kebisingan diruangan

7. memberi injeksi

- ketorolac 1 amp/ 12 jam - ceftriaxone 1 amp/ 12 jam 8. mengukur tanda – tanda

vital

TD : 140/80 mmhg HR : 84x/menit RR : 22x/menit T : 37_ºC

S: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah mulai berkurang, dan durasi

terjadinya nyeri 5 menit

O:

Skala nyeri 4, Pasien tampak tenang, durasi nyeri 5 menit TD : 140/80 mmhg

HR : 84x/menit RR : 22x/menit

T : 37_ºC A: Maslah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan, yaitu pemberian terapi pengobatan Jumat/ 06 Juni 2014

1 09.00

09.20

11.00

4. membantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah

berhasil dilakukan, yaitu melakukan tarik nafas dalam, menentukan posisi nyaman semi fowler 5. menciptakan suasana

lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan

ketidaknyamanan dengan cara mengurangi

kebisingan diruangan 6. mengkaji nyeri pasien,

meliputi karakteristik dan durasi

S:

Pasien mengatakan sudah melakukan teknik tarik napas jika nyeri timbul dan posisi semi fowler mengaruhi pengurangan nyeri,nyeri yang timbul sekarang hanya berdurasi 1 – 3 menit, tetapi jika saya banyak melakukan gerakan O:

Skala nyeri 4, Pasien melakukan teknik tarik napas dalam dan posisi nyaman semi fowler A: Masalah teratasi sebagaian P: Intervensi dihentikan

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN A. KESIMPULAN

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien di Rumah sakit (Sigit, 2010).

Pengkajian dilakukan terhadap Tn.T pada tanggal 02 juni 2014 dan ditemukan prioritas masalah dengan kebutuhan dasar aman dan nyaman nyeri berhubungan dengan tindakan bedah ditandai dengan adanya luka post colostomy dengan skala nyeri 6, dengan diagnosa yang menyertai resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi ditandai dengan adanya tanda kemerahan disekitar stoma dan pasien mengeluh gatal – gatal di daerah luka, dan intoleransi aktivitas ditandai dengan nyeri akut ditandai dengan asien terbaring di tempat tidur kemudian dilakukan implementasi berdasarakan intervensi yang direncanakan selama lima hari dan hasil evaluasi diperoleh masalah pada pasien teratasi sebagian disebabkan karena nyeri yang dirasakan pasien sudah berkurang dengan skala nyeri 4, pasien sudah tidak meringis kesakitan dan rasa gatal yang dialami pasien sudah hilang.

A. SARAN

1. Bagi Institusi Pendidikan

Hasil Karya Tulis Ilmiah (KTI) diharapkan dapat berguna bagi mahasiswa sebagai sarana untuk mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang telah diperoleh selama menenpuh pendidikan, untuk menjadi bahan tambahan serta pengalaman dalam perawatan pemenuhan kebutuhan dasar manusia khususnya Nyeri.

2. Bagi Praktek Keperawatan

Hasil Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini berguna sebagai dasar mengembangkan ilmu pengetahuan terutama dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia yaitu

3. Bagi Kebutuhan Pasien

Hasil Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini diharapkan dapat memberikan informasi baru bagi penulis tentang kebutuhan dasar aman nyaman nyeri, sehingga penulis dapat memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik lagi terhadap masalah kebutuhan dasar aman nyaman nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi (2008). Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Dermawan, A dan Santun, S (2003). Panduan Praktis Pengkajian Fisik Keperawatan, Edisi 3 (Revisi). Trans Info Media. Jakarta.

Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Priharjo, R. (1993). Perawatan Nyeri Pemenuhan Aktivitas Istirahat Pasien. Jakarta Buku Kedokteran EGC.

Prasetyo, S. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi Pertama. Surakarta. Graha ilmu.

LAMPIRAN CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ tanggal No. Dx

Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa / 03 juni 2013 1 09.00 09.10 09.20 09.25 10.00

6. Melakukan hubungan teraupetik dengan pasien

7. Melakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi atau faktor presipitasinya

8. Mengukur tanda-tanda vital

TD: 130/80 mmhg HR : 84x/menit RR : 24x/menit T : 36,5 ºC

9. membantu klien merubah posisi semi fowler

10. memberikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri, yaitu mengurangi kebisingan disekitar ruangan

S:

Pasien mengeluh nyeri dibagian luka pasca operasi dan nyeri ertambah jika melakukan banyak gerakan O: pasien tampak lemah, posisi nyaman semi fowler

- TD :130/80 mmhg

- HR : 84x/menit - RR : 24x/menit - T : 36,5_º - skala nyeri : 6 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan, yaitu pemberian terapi dan posisi nyaman.

Rabu / 04 juni 2014

1 15.00

15.15

15.25

17.00

17.30

6. Membantu pasien memberi posisi semi fowler

7. mengajarkan teknik relaksasi untuk tindakan pengendalian nyeri, yaitu tarik nafas dalam

8. memberikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri, yaitu mengurangi kebisingan di ruangan 9. memberi injeksi

- ketorolac 1 amp/ 12 jam - ceftriaxone 1 amp/ 12 jam 10. mengukur tanda – tanda

vital

- TD : 130/80 mmHg - HR: 84x/menit - RR : 22x/menit - T : 36,8 _ºC

S:

Pasien mengatakan akan melakukan teknik tarik nafas jika nyeri timbul. O:

Skala nyeri 5, posisi nyaman semi fowler, pasien mengerti teknik napas dalam. TD : 130/80 mmhg HR : 84x/i

RR :22x/i T : 36,8ºC A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan, yaitu memantau keinginan pasien melakukan tarik nafas dalam. Kamis/ 05 juni 2014

1 15.00

15.10

17.00

18.00

5. melakukan pengkajian nyeri, meliputi lokasi, durasi, dan

karakteristiknya

6. memberikan lingkungan yang tenang, yaitu mengurangi kebisingan diruangan

7. memberi injeksi

- ketorolac 1 amp/ 12 jam - ceftriaxone 1 amp/ 12 jam 8. mengukur tanda – tanda

S: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah mulai berkurang, dan durasi

terjadinya nyeri 5 menit

O:

Skala nyeri 4, Pasien tampak tenang, durasi

T : 37_ºC A:

Maslah teratasi sebagian P:

Intervensi

dilanjutkan, yaitu pemberian terapi pengobatan Jumat/

06 Juni 2014

1 09.00

09.20

11.00

4. membantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah

berhasil dilakukan, yaitu melakukan tarik nafas dalam, menentukan posisi nyaman semi fowler 5. menciptakan suasana

lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan

ketidaknyamanan dengan cara mengurangi

kebisingan diruangan 6. mengkaji nyeri pasien,

meliputi karakteristik dan durasi

S:

Pasien mengatakan sudah melakukan teknik tarik napas jika nyeri timbul dan posisi semi fowler mengaruhi pengurangan nyeri,nyeri yang timbul sekarang hanya berdurasi 1 – 3 menit, tetapi jika saya banyak melakukan gerakan O:

Skala nyeri 4, Pasien melakukan teknik tarik napas dalam dan posisi nyaman semi fowler A:

Masalah teratasi sebagaian P:

Intervensi dihentikan