Hubungan Dukungan Sosial dengan Kecemasan Pasien Kanker Payudara di RSUP Haji Adam Malik Medan
Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Hubungan Dukungan Sosial
Dengan Kecemasan Pasien Kanker Payudara Di RSU Haji Medan Tahun 2015”. Maka
dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut dalam penelitian
tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,.............................2015
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Kuisioner Data Demografi
Petunjuk pengisian:
Ibu diharapkan dapat menjawab pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda checklist
(√) pada tempat yang disediakan, semua pertanyaan harus dijawab, setiap satu pertanyaan
disisi dengan satu jawaban dan bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada
peneliti.
Umur
:................
Pendidikan
: 1. (
2. (
3. (
4. (
Pekerjaan
: 1. ( ) PNS, TNI, POLRI
) SD
) SMP
) SMU
) Perguruan Tinggi
2. ( ) Pegawai BUMN/swasta
3. ( ) Wiraswasta
4. ( ) Lain-lain, sebutkan......
Status Pernikahan
: 1. ( ) Menikah
2. ( ) Belum Menikah
3. ( ) Janda
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
Kuesioner Dukungan Sosial
Di bawah ini daftar dukungan sosial yang sering diberikan baik berupa dukungan psikologis,
dukungan materi, dukungan dari tenaga kesehatan dan dukungan dari masyarakat kepada
orang yang sakit. Tolong beri tanda checklist (√) pada kolom yang sesuai dengan kondisi
saudari. Semua pernyataan harus dijawab, setiap satu pernyataan disisi dengan satu jawaban
dan bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.
No.
Pernyataan
Dukungan psikologis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Kasih sayang orang lain membantu kesembuhan
saya
Pengertian dari teman-teman menambah harapan
hidup saya
Saya merasa bahwa semua teman saya mendukung
saya
Saya percaya dengan pribahasa yang mengatakan
bahwa “Teman Terbaik Sama Dengan saudara
Kandung”, hanya Tuhan tidak membuatnya
menjadi saudara kandung.
Saya percaya ungkapan, “Orang Harus Tolong
Menolong”
Kunjungan teman-teman membuat saya merasa
lebih baik lagi
Menjauh dari orang lain itu perlu
Dukungan teman-teman memberikan kekuatan
kepada saya dalam menghadapi kesulitan
Saya merasa tidak nyaman dengan hadirnya orang
di sekeliling saya
Dukungan Material
Setuju
Raguragu
Tidak
setuju
Setuju
Raguragu
Tidak
setuju
Saya selamanya mendapat pertolongan disaat saya
memerlukannya
Saya banyak menerima bantuan di kesempatan
yang berbeda
Saya percaya pribahasa yang mengatakan ,
“Meskipun kaya, tetap saja mengharapkan
pemberian orang”
Manakala saya sakit, saya selalu mendapat bantuan
dana
Bantuan keuangan teman-teman membuat saya
merasa lebih baik
Perawatan memang mahal, untunglah ada bantuan
dari keluarga
Universitas Sumatera Utara
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Saya kecewa karena keluarga tidak membantu
Tidak adanya bantuan teman-teman membuat saya
merasa kecewa
Dukungan Tenaga Kesehatan
Setuju
Raguragu
Tidak
Setuju
Perlakuan dokter terhadap saya membuat saya
merasa cepat sembuh
Perawatan dokter membuat saya lebih baik
Saya benar-benar merasa bahwa para perawat
selalu membantu saya
Saya merasa bahwa semua kebutuhan saya
terpenuhi di rumah sakit
Selama saya dirawat di rumah sakit, saya merasa
bahwa kami merupakan keluarga.
Saya merasa bahwa semua staf rumah sakit sangat
membantu
Saya merasa bahwa tanpa bantuan dokter , penyakit
saya tidak akan sembuh
Buruknya layanan perawat membuat saya merasa
putus asa untuk sembuh
Dukungan Masyarakat
Setuju
Raguragu
Tidak
Setuju
Dukungan keluarga menimbulkan harapan
kesembuhan saya
Kepedulian keluarga meringankan rasa sakit saya
Kunjungan teman-teman meningkatkan saya akan
arti hidup
Ketidak hadiran keluarga membuat sakit saya
semakin parah
Keluarga saya tidak membiarkan saya mengalami
kesulitan
Saya senang sendirian
Teman-teman saya sering mengunjungi saya
Anggota keluarga saya sangat mendukung saya
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Kuesioner Kecemasan
NO
PERNYATAAN
Tidak
Ada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
JAWABAN
Jarang
Kada Serin
Sekali
ngg
Kada
ng
Sering
Sekali
Perasaan cemas seperti:
Khawatir
Rasa tidak aman (firasat buruk)
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
Ketegangan seperti :
Tidak mampu untuk rileks
Merasa gugup
Badan terasa tegang
Gemetar
Lesu
Gelisah
Mudah menangis
Ketakutan seperti:
Keramaian
terhadap binatang
Ditinggal sendirian
Gelap
Kerumunan orang banyak
Orang asing
Gangguan tidur seperti:
Susah untuk tidur
Terbangun malam hari
Tidur tidak nyenyak
Bangun dengan lesu
Banyak mimpi-mimpi
Mimpi buruk
Mimpi menakutkan
Gangguan kecerdasan seperti:
Sukar konsentrasi
Daya ingat menurun
Daya ingat buruk
Perasaan tertekan seperti:
Putus asa
Sedih
Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
Kurangnya kesenangan pada hobi
Tak punya daya
Universitas Sumatera Utara
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Gangguan tubuh otot seperti:
Sakit dan nyeridi otot-otot
Terasa kaku
Kedutan otot
Lemah
Sakit disalah satu otot
Gangguan panca indra seperti:
Telinga berdenging
Penglihatan kabur
Muka merah atau pucat
Perasaan ditusuk-tusuk
Gejala sakit jantung dan pembuluh darah
Jantung berdenyut cepat
Jantung berdebar-debar
Nyeri di dada
Denyut nadi menguat
Rasa ingin pingsan
Denyut jantung berhennti sebentar
Gejala pernafasan
Rasa tertekan dan sempit di dada (sesak)
Sulit bernafas
Rasa tersedak
Susah bernafas
Gejala pencernaan
Sulit menelan
Perut mulas
Gangguan pencernaan
Nyeri sebelum dan sesudah makan
Perasaan terbakar di perut
Perut terasa penuh/kembung
Mual
Muntah
Mencret
Sulit buang air besar
Gejala kelamin
Sulit buang air besar/kecil
Haid tidak teratur
Tidak ada nafsu seksual
Tidak datang bulan
Haid berlebihan
Haid sedikit
Sakit saat melakukan hubungan seksual
Universitas Sumatera Utara
13
Gangguan sistem syaraf
Mulut kering
Muka merah
Mudah berkeringat
Kepala pusing
Kepala terasa berat
Kepala terasa sakitbulu-bulu
berdiri/merinding
14
Tingkah laku
Gelisah
Tidak tenang
Jari gemetar
Muka tegang
Otot tegang
Nafas pendek dan cepat
Muka merah
Total Nilai =
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Eka Nuraini
T.T.Lahir
: Pelita Kec. Kubu, 16 November 1992
Agama
: Islam
Nama Ayah
: Parno
Nama Ibu
: Surini
Anak ke
: 1 dari 3 bersaudara
Alamat
: Bagan Batu - Riau
Pendidikan Formal
Tahun 1999-2005
: SD Negeri 004 Bagan Sinembah
Tahun 2005-2008
: SMP Negeri 2 Bagan Sinembah
Tahun 2008-2011
: SMA Negeri 1 Bagan Sinembah
Tahun 2011-2014
: D-III Akademi Kebidanan Indah Medan
Tahun 2014-2015
: Program D-IV Bidan Pendidik Fak. Keperawatan USU
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Hubungan Dukungan Sosial
Dengan Kecemasan Pasien Kanker Payudara Di RSU Haji Medan Tahun 2015”. Maka
dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut dalam penelitian
tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,.............................2015
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Kuisioner Data Demografi
Petunjuk pengisian:
Ibu diharapkan dapat menjawab pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda checklist
(√) pada tempat yang disediakan, semua pertanyaan harus dijawab, setiap satu pertanyaan
disisi dengan satu jawaban dan bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada
peneliti.
Umur
:................
Pendidikan
: 1. (
2. (
3. (
4. (
Pekerjaan
: 1. ( ) PNS, TNI, POLRI
) SD
) SMP
) SMU
) Perguruan Tinggi
2. ( ) Pegawai BUMN/swasta
3. ( ) Wiraswasta
4. ( ) Lain-lain, sebutkan......
Status Pernikahan
: 1. ( ) Menikah
2. ( ) Belum Menikah
3. ( ) Janda
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
Kuesioner Dukungan Sosial
Di bawah ini daftar dukungan sosial yang sering diberikan baik berupa dukungan psikologis,
dukungan materi, dukungan dari tenaga kesehatan dan dukungan dari masyarakat kepada
orang yang sakit. Tolong beri tanda checklist (√) pada kolom yang sesuai dengan kondisi
saudari. Semua pernyataan harus dijawab, setiap satu pernyataan disisi dengan satu jawaban
dan bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.
No.
Pernyataan
Dukungan psikologis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Kasih sayang orang lain membantu kesembuhan
saya
Pengertian dari teman-teman menambah harapan
hidup saya
Saya merasa bahwa semua teman saya mendukung
saya
Saya percaya dengan pribahasa yang mengatakan
bahwa “Teman Terbaik Sama Dengan saudara
Kandung”, hanya Tuhan tidak membuatnya
menjadi saudara kandung.
Saya percaya ungkapan, “Orang Harus Tolong
Menolong”
Kunjungan teman-teman membuat saya merasa
lebih baik lagi
Menjauh dari orang lain itu perlu
Dukungan teman-teman memberikan kekuatan
kepada saya dalam menghadapi kesulitan
Saya merasa tidak nyaman dengan hadirnya orang
di sekeliling saya
Dukungan Material
Setuju
Raguragu
Tidak
setuju
Setuju
Raguragu
Tidak
setuju
Saya selamanya mendapat pertolongan disaat saya
memerlukannya
Saya banyak menerima bantuan di kesempatan
yang berbeda
Saya percaya pribahasa yang mengatakan ,
“Meskipun kaya, tetap saja mengharapkan
pemberian orang”
Manakala saya sakit, saya selalu mendapat bantuan
dana
Bantuan keuangan teman-teman membuat saya
merasa lebih baik
Perawatan memang mahal, untunglah ada bantuan
dari keluarga
Universitas Sumatera Utara
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Saya kecewa karena keluarga tidak membantu
Tidak adanya bantuan teman-teman membuat saya
merasa kecewa
Dukungan Tenaga Kesehatan
Setuju
Raguragu
Tidak
Setuju
Perlakuan dokter terhadap saya membuat saya
merasa cepat sembuh
Perawatan dokter membuat saya lebih baik
Saya benar-benar merasa bahwa para perawat
selalu membantu saya
Saya merasa bahwa semua kebutuhan saya
terpenuhi di rumah sakit
Selama saya dirawat di rumah sakit, saya merasa
bahwa kami merupakan keluarga.
Saya merasa bahwa semua staf rumah sakit sangat
membantu
Saya merasa bahwa tanpa bantuan dokter , penyakit
saya tidak akan sembuh
Buruknya layanan perawat membuat saya merasa
putus asa untuk sembuh
Dukungan Masyarakat
Setuju
Raguragu
Tidak
Setuju
Dukungan keluarga menimbulkan harapan
kesembuhan saya
Kepedulian keluarga meringankan rasa sakit saya
Kunjungan teman-teman meningkatkan saya akan
arti hidup
Ketidak hadiran keluarga membuat sakit saya
semakin parah
Keluarga saya tidak membiarkan saya mengalami
kesulitan
Saya senang sendirian
Teman-teman saya sering mengunjungi saya
Anggota keluarga saya sangat mendukung saya
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Kuesioner Kecemasan
NO
PERNYATAAN
Tidak
Ada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
JAWABAN
Jarang
Kada Serin
Sekali
ngg
Kada
ng
Sering
Sekali
Perasaan cemas seperti:
Khawatir
Rasa tidak aman (firasat buruk)
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
Ketegangan seperti :
Tidak mampu untuk rileks
Merasa gugup
Badan terasa tegang
Gemetar
Lesu
Gelisah
Mudah menangis
Ketakutan seperti:
Keramaian
terhadap binatang
Ditinggal sendirian
Gelap
Kerumunan orang banyak
Orang asing
Gangguan tidur seperti:
Susah untuk tidur
Terbangun malam hari
Tidur tidak nyenyak
Bangun dengan lesu
Banyak mimpi-mimpi
Mimpi buruk
Mimpi menakutkan
Gangguan kecerdasan seperti:
Sukar konsentrasi
Daya ingat menurun
Daya ingat buruk
Perasaan tertekan seperti:
Putus asa
Sedih
Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
Kurangnya kesenangan pada hobi
Tak punya daya
Universitas Sumatera Utara
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Gangguan tubuh otot seperti:
Sakit dan nyeridi otot-otot
Terasa kaku
Kedutan otot
Lemah
Sakit disalah satu otot
Gangguan panca indra seperti:
Telinga berdenging
Penglihatan kabur
Muka merah atau pucat
Perasaan ditusuk-tusuk
Gejala sakit jantung dan pembuluh darah
Jantung berdenyut cepat
Jantung berdebar-debar
Nyeri di dada
Denyut nadi menguat
Rasa ingin pingsan
Denyut jantung berhennti sebentar
Gejala pernafasan
Rasa tertekan dan sempit di dada (sesak)
Sulit bernafas
Rasa tersedak
Susah bernafas
Gejala pencernaan
Sulit menelan
Perut mulas
Gangguan pencernaan
Nyeri sebelum dan sesudah makan
Perasaan terbakar di perut
Perut terasa penuh/kembung
Mual
Muntah
Mencret
Sulit buang air besar
Gejala kelamin
Sulit buang air besar/kecil
Haid tidak teratur
Tidak ada nafsu seksual
Tidak datang bulan
Haid berlebihan
Haid sedikit
Sakit saat melakukan hubungan seksual
Universitas Sumatera Utara
13
Gangguan sistem syaraf
Mulut kering
Muka merah
Mudah berkeringat
Kepala pusing
Kepala terasa berat
Kepala terasa sakitbulu-bulu
berdiri/merinding
14
Tingkah laku
Gelisah
Tidak tenang
Jari gemetar
Muka tegang
Otot tegang
Nafas pendek dan cepat
Muka merah
Total Nilai =
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Eka Nuraini
T.T.Lahir
: Pelita Kec. Kubu, 16 November 1992
Agama
: Islam
Nama Ayah
: Parno
Nama Ibu
: Surini
Anak ke
: 1 dari 3 bersaudara
Alamat
: Bagan Batu - Riau
Pendidikan Formal
Tahun 1999-2005
: SD Negeri 004 Bagan Sinembah
Tahun 2005-2008
: SMP Negeri 2 Bagan Sinembah
Tahun 2008-2011
: SMA Negeri 1 Bagan Sinembah
Tahun 2011-2014
: D-III Akademi Kebidanan Indah Medan
Tahun 2014-2015
: Program D-IV Bidan Pendidik Fak. Keperawatan USU
Universitas Sumatera Utara