Hubungan Intensitas Nyeri dengan Insomnia pada Pasien Nyeri Punggung Bawah Kronis di RSUP H. Adam Malik Medan
31
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Andrew Timanta Brahmana
Tempat / Tanggal Lahir
: Medan / 07 Desember 1994
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jln. Sei Batang Serangan no 77, Medan
Riwayat Pendidikan
: 1. SD Santo Antonius 1 Medan (2000 -2006)
2. SMP Sutomo 1 Medan (2006 – 2009)
3. SMA Sutomo 1 Medan (2009 – 2012)
4. Fakultas Kedokteran USU (2012)
Riwayat Pelatihan
:-
Riwayat Organisasi
:-
Universitas Sumatera Utara
32
Lampiran 2
KUESIONER KUALITAS TIDUR
No.
(PSQI)
Tanggal
: …………………………
Nama
: …………………………
Tanggal Lahir
: …………………………
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5
a)
Seberapa sering masalah-masalah dibawah ini
Tidak
1x
2x
≥3x
mengganggu tidur anda?
pernah
semi
seming
semi
nggu
gu
nggu
Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak
berbaring
b)
Terbangun ditengah malam atau terlalu dini
c)
Terbangun untuk ke kamar mandi
d)
Tidak mampu bernafas dengan leluasa
e)
Batuk atau mengorok
f)
Kedinginan dimalam hari
g)
Kepanasan dimalam hari
h)
Mimpi buruk
i)
Terasa nyeri
j)
Alasan lain ………
6
Seberapa sering anda menggunakan obat tidur
7
Seberapa sering anda mengantuk ketika melakukan
aktifitas disiang hari
Tidak
Kecil
Sedang
Besar
kurang
Sangat
antusias
8
Seberapa besar antusias anda ingin menyelesaikan
masalah yang anda hadapi
Sangat
Baik
Universitas Sumatera Utara
33
baik
9
kurang
Pertanyaan preintervensi : Bagaimana kualitas tidur
anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan postintervensi : Bagaimana kualitas tidur
anda selama seminggu yang lalu
Universitas Sumatera Utara
34
Lampiran 3
Kuesioner Short Form McGill
Nama Pasien:
Tanggal
Rasa
Tidak Ada
Ringan
Sedang
Berat
Cekot-cekot
0
1
2
3
Menyentak
0
1
2
3
Menikam (Seperti Pisau)
0
1
2
3
Tajam (Seperti silet)
0
1
2
3
Keram
0
1
2
3
Menggigit
0
1
2
3
Terbakar
0
1
2
3
Ngilu
0
1
2
3
Berat/Pegal
0
1
2
3
Nyeri sentuh
0
1
2
3
Mencabik-cabik
0
1
2
3
Menakutkan
0
1
2
3
Melelahkan
0
1
2
3
Memualkan
0
1
2
3
Menghukum-kejam
0
1
2
3
Tidak ada
Nyeri paling berat
Nyeri
Intensitas Nyeri Sekarang (PPI)
0
Tidak Ada Nyeri
1
Nyeri Ringan
2
Tidak Nyaman
3
Mencemaskan
4
Menyeramkan
5
Menyiksa
Universitas Sumatera Utara
35
Lampiran 4
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Salam sejahtera,
Saya Andrew Timanta, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara angkatan tahun 2012. Sehubungan dengan persyaratan
penyelesaian studi saya untuk memperoleh gelar sarjana kedokteran, saat ini saya
sedang melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Intensitas Nyeri dengan
Insomnia pada Pasien Nyeri Punggung Bawah Kronis di RSUP Haji Adam
Malik”.
Pada penelitian ini, saya akan memberikan beberapa pertanyaan melalui
kuesioner yang berhubungan dengan Insomnia dan Intensitas Nyeri. Oleh karena
itu, saya memohon kesediaan Saudara untuk mengisi data identitas dan menjawab
setiap pertanyaan tersebut. Partisipasi Saudara dalam penelitian ini bersifat
sukarela dan tanpa paksaan apapun. Bagi Saudara yang bersedia, mohon untuk
mengisi lembar persetujuan yang tertera di halaman berikutnya. Setiap data yang
Saudara berikan adalah rahasia, tidak akan disebarluaskan, dan hanya akan
digunakan untuk mendukung penelitian.
Demikian lembar penjelasan ini saya buat. Atas perhatian Saudara, saya
ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Andrew Timanta Brahmana
Universitas Sumatera Utara
36
Lampiran 5
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(Informed Consent)
Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang
penelitian yang berjudul:
“Hubungan Intensitas Nyeri dengan Insomnia pada Pasien Nyeri Punggung
Bawah Kronis di RSUP Haji Adam Malik Medan”
Saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Menyatakan bersedia dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Demikian surat persetujuan ini saya buat
dengan penuh tanggung jawab agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Medan,
2015
Yang membuat pernyataan,
(
)
Universitas Sumatera Utara
37
Lampiran 6
Universitas Sumatera Utara
38
Universitas Sumatera Utara
39
Universitas Sumatera Utara
40
Lampiran 7
DATA INDUK
Pendidik
Lama
Diagnosis
an
Sakit
NO
Usia
Jenis
Kelamin
Suku
1
64
Pria
Batak
Muscle Spasm
D1
2 tahun
7
4
3
0
2
72
Pria
Jawa
Trauma
SMP
1 tahun
4
3
2
0
3
74
Wanita
Batak
Trauma
SMP
10
tahun
10
4
2
0
4
67
Pria
Batak
S1
1 tahun
10
2
1
0
5
65
Pria
Karo
SMP
7 bulan
9
8
9
0
6
80
Pria
Karo
SMP
7 bulan
6
5
2
2
7
63
Wanita
Karo
S1
7 bulan
11
8
10
4
8
79
Wanita
Karo
9
46
Wanita
Batak
10
77
Wanita
Karo
11
50
Wanita
Karo
12
76
Wanita
Karo
13
34
Wanita
Batak
14
73
Pria
Batak
Spondilisthesis
spondylosis
lumbalis
spondylosis
lumbalis
Trauma
PSQI
score
VAS Sensorik
Afektif
spondylosis
lumbalis
spondylosis
lumbalis
spondylosis
lumbalis
S1
5 tahun
7
5
5
1
SMA
1 tahun
9
5
9
3
SMA
1 tahun
6
3
3
0
Trauma
SMA
1 tahun
8
5
3
1
SMA
1 tahun
9
2
2
1
SMA
1 tahun
9
7
10
5
S1
2 tahun
10
6
2
5
spondylosis
lumbalis
spondylosis
lumbalis
HNP
Universitas Sumatera Utara
41
15
49
Wanita
Batak
spondylosis
lumbalis
D3
3 tahun
7
4
7
1
16
34
Pria
Jawa
HNP
D3
1.5
tahun
6
6
7
0
17
61
Wanita
Karo
Trauma
SMA
5 tahun
15
9
6
8
18
58
Pria
Karo
HNP
S1
7 bulan
15
5
1
0
19
53
Wanita
Melayu
SD
5 tahun
9
5
12
5
20
73
Wanita
Karo
SD
1 tahun
14
6
6
2
21
70
Wanita
Batak
SMP
10
tahun
10
8
10
0
spondylosis
lumbalis
spondylosis
lumbalis
spondylosis
lumbalis
Universitas Sumatera Utara
42
Lampiran 8
JENIS KELAMIN
1
Valid
2
Total
Frequency
Percent
8
13
21
38.1
61.9
100.0
Valid
Percent
38.1
61.9
100.0
Cumulative
Percent
38.1
100.0
DIAGNOSIS
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
14.3
14.3
14.3
1
4.8
4.8
19.0
1
4.8
4.8
23.8
11
52.4
52.4
76.2
5
23.8
23.8
100.0
21
100.0
100.0
Frequency
Valid
LBP et causa
HNP
LBP et causa
Muscle Spasm
LBP et causa
Spondiloithesis
LBP et causa
spondylosis
lumbalis
LBP et causa
Trauma
Total
3
Universitas Sumatera Utara
43
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
Statistic
df
Sig.
Statistic
PSQIscore
.188
21
.052
.924
VAS
.167
21
.129
.952
a. Lilliefors Significance Correction
PSQIscor
e
N
Correlations
PSQIscore
Pearson
1
Correlation
Valid
Missing
Mean
Std. Deviation
Range
Shapiro-Wilk
df
Sig.
21
.103
21
.366
VAS
.448*
Statistics
VAS
SENSORIK
21
21
0
0
5.24
5.33
1.972
3.554
7
11
AFEKTIF
21
0
1.81
2.316
8
Universitas Sumatera Utara
VAS
Sig. (1-tailed)
N
Pearson
Correlation
Sig. (1-tailed)
N
1
2
Valid
44
3
4
5
Total
21
.021
21
.448*
1
.021
21
21
KATEGORI UMUR
Valid
Frequency
Percent
Percent
2
9.5
9.5
3
14.3
14.3
2
6
8
21
9.5
28.6
38.1
100.0
9.5
28.6
38.1
100.0
Cumulative Percent
9.5
23.8
33.3
61.9
100.0
Universitas Sumatera Utara