Hubungan Antara Kesulitan Makan Dengan Gangguan Tidur Pada Anak Bawah Lima Tahun
Lampiran
1. Susunan Peneliti
Ketua penelitian
Supervisor / Anggota
Anggota penelitian
: dr. Emmy Rosa Depari
: dr.Hj.Tiangsa br Sembiring, Sp.A (K)
dr.H. Hakimi, Sp.A(K)
dr.Tri Faranita M. Ked (Ped), Sp.A
dr. Winra Pratita, M.Ked (Ped), Sp.A
: dr. Mardiana Hasibuan
dr. Ridha Rahmalia
dr. Grace V. Siahaan
2. Biaya Penelitian
No Uraian
1
Bahan/Perlengkapan
2
Transportasi dan akomodasi
3
Penyusunan/penggandaan
4
Seminar hasil penelitian
Total
3. Jadwal Penelitian
KEGIATAN
MARET 2013
Jumlah
Rp 6.000.000,Rp 1.500.000,Rp 2.500.000,Rp 3.000.000
Rp 13.000.000,-
APRIL
2013
JANUARI
2014
PERSIAPAN
PELAKSANAAN
PENYUSUNAN
LAPORAN
PENGGANDAAN
LAPORAN
62
4. Lembar Penjelasan Kepada Orangtua/Wali
Bapak / Ibu yang kami hormati
.
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri. Nama saya dokter
Emmy Rosa Depari dan teman sejawat saya, bertugas di Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan. Saat ini kami
sedang melaksanakan penelitian terhadap anak
bawah lima tahun tahun
(balita) yang mengalami kesulitan makan. Kami ingin mengetahui apakah
apakah didapatkan
gangguan tidur pada anak yang mengalami kesulitan
makan.
Kami akan melakukan pemeriksaan berat badan, panjang badan dan
pemeriksaan fisik terhadap anak Bapak/ Ibu serta menanyakan beberapa
hal mengenai kebiasaan makan dan kebiasaan tidur anak Bapak/Ibu. Jika
Bapak/Ibu bersedia anaknya diikutsertakan dalam penelitian ini maka kami
mengharapkan
Persetujuan
kesediaan
Setelah
Bapak/Ibu
Penjelasan
untuk
menandatangani
(PSP).Demikian
yang
dapat
lembar
kami
sampaikan.Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.
Bila ada hal/ masalah yang belum jelas sehubungan dengan penelitian
ini, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya, dr. Emmy Rosa Depari di nomor
082166582400, dr. Hj. Tiangsa br.
Sembiring, Sp.A(K)
di nomor
0811653659, dr. Tri Faranita M.Ked(Ped),Sp.A di nomor 08126016641, dr.
Winra Pratita M.Ked(Ped), Sp.A di nomor 0811648901
Peneliti
( dr. Emmy Rosa Depari )
63
5. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………..…… Umur ……… tahun
Alamat
: ……………………………………………………….
No. telp
: ……………………………………………………….
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan: pengukuran tinggi badan, berat badan,
pemeriksaan fisik dan wawancara terhadap:
Nama
: ……………………Umur……tahun……bulan
Alamat
:…...………………………………………………...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, telah
cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan,
April 2013
Yang membuat pernyataan persetujuan
(
)
64
Saksi – saksi :
Tanda tangan
1. ………………………….
…………………………
2. …………………………..
…………………………
6. Data Sampel
Tanggal :
Identitas Pribadi Anak
Nama
Tempat, Tanggal Lahir/Usia
Alamat Rumah
Identitas Orang Tua
Nama
Tanggal Lahir/Usia
Suku Bangsa
Pekerjaan
Pendidikan
Penghasilan/Bln
: ………………………………………L / P
: ……………………………………………
: ……………………………………………
Ibu
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
Ayah
………………………
………………………
…………...........…....
………………………
………………………
………………………
Berat badan Anak
: …………….kg
Panjang badan/ Tinggi badan:Anak
:……………. cm
Status Nutrisi Anak
: ………………………….
7. Kuesioner Kesulitan Makan
Orangtua diminta untuk menjawab pertanyaan yang diajukan oleh peneliti. Orangtua
menjawab dengan menyebutkan/memilih angka yang dianggap paling sesuai
dengan perilaku makan anak, berdasarkan skala 1 sampai dengan 7. Skala 1
menggambarkan tingkat kesulitan yang paling berat, skala 7 menggambarkan
tingkat yang paling mudah.
1. *Apakah sulit untuk memberi anak makan?
1
2
3
4 5
6
Sangat sulit
7
mudah
2. Seberapa kuatir Bapak/Ibu mengenai pola makan anak?
1
2
3
4 5
6
7
Tidak kuatir
sangat kuatir
65
3. *Bagaimana napsu makan anak?
1 2
3
45
6
7
Tidak pernah lapar
napsu makan baik
4. *Kapan anak Bapak/Ibu mulai menolak makanan selama proses makan
berlangsung?
1
2
3
4
5
6
7
Diawal
diakhir
5. Berapa lama anak makan?(dalam menit)
1
2
3
4 5
6
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
6. Bagaimana perilaku anak selama makan?
1
2
3
45
6
7
Perilaku baik
7
51-60
>60
bertingkah, membuat keributan
7. Apakah anak menolak (meludahkan/memuntahkan) makanan jenis
tertentu?
1
2
3
4
5
6
7
Tidak pernah
hampir tiap saat
8. *Apakah anak suka mengemut/ menahan makanan dalam mulut?
1
2
3
4
5
6
7
Hampir tiap saat
tidak pernah
9. Apakah anak harus bermain /berjalan-jalan/menonton televisi saat
makan?
1 2
3
4
5
6
7
Tidak pernah
hampir tiap saat
10. *Apakah anak harus dipaksa untuk makan?
1
2
3
4
5
Hampir tiap saat
7
tidak pernah
11. Bagaimana kemampuan mengunyah anak?
1
2
3
4
5
Baik
6
6
7
sangat buruk
12. *Bagaimana pertumbuhan anak menurut Bapak/Ibu?
1
2
3
4
5
6
7
66
Sangat buruk
baik
13. *Apakah kesulitan pemberian makan pada anak mempengaruhi hubungan
orangtua dengan anak?
1
2
3
4
5
6
7
Ya, berdampak sangat negatif
tidak
14. Apakah kesulitan pemberian makan
keharmonisan keluarga?
1
2
3
4
5
Tidak
pada
anak
mempengaruhi
6
7
Ya, berdampak sangat negatif
8. Kuesioner Gangguan Tidur
1. Berapa lama biasanya waktu yang dibutuhkan agar anak tidur?
52. ≤ 15 menit
b. 15-30 menit
53. 45-60 menitd. ≥ 60 menit
2. Apakah anak sering menolak tidur/menunda-nunda waktu tidur?
a. Ya
b. Tidak
Bila ya, berapa kali hal tersebut terjadi dalam seminggu atau sebulan?......kali
3. Apakah anak harus ditemani agar dapat tidur?
a. Ya
b. Tidak
Bila ya, berapa kali hal tersebut terjadi dalam seminggu atau sebulan?......kali
4. Apakah anak tidak tertidur ditempat tidurnya sendiri?
a.Ya
b. Tidak
Bila ya, berapa kali hal tersebut terjadi dalam seminggu atau sebulan?......kali
5. Berapa kali anak Bapak/Ibu terbangun pada malam hari?
a. ≥ 2 kali
b. < 2 kali
Bila ≥ 2 kali, be rapa kali hal tersebut terjadi dalam seminggu atau
sebulan?.......kali
6. Bila anak terbangun,apakah anak mempunyai kesulitan untuk tidur
kembali?
a. Ya
b. Tidak
67
Bila ya. Berapa kali hal tersebut terjadi dalam seminggu atau sebulan?......kali
7. Apakah anak harus tidur bersama orangtua agar dapat tidur?
a. Ya
b. Tidak
c. Selalu
Bila ya. Berapa kali hal tersebut terjadi dalam seminggu atau sebulan?.......kali
8. Jika anak bangun, apakah anak anak menggunakan sesuatu (seperti
boneka/selimut/guling) agar dapat tidur kembali?
a. Ya
b. Tidak
Bila ya. Berapa kali hal tersebut terjadi dalam seminggu atau sebulan?.....kali
9. Apakah anak membutuhkan minum saat terbangun pada malam hari ?
a. Ya.
b. Tidak
Bila ya. Berapa kali hal tersebut terjadi dalam seminggu atau sebulan?......kali
Sakit
apa
saja
yang
pernah
dialami
anak
selama
ini?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
.................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK ANAK
Keadaan Umum
: tampak sehat / sakit ;
Kesadaran
: …………………
Temperatur
:
Frekuensi Jantung
: ……x/menit
Frekuensi Napas
:…….x/menit
Kelainan kongenital mayor/ minor: (+) /(-)
Bila(+) ………………………………................................................................................
10. Riwayat Hidup
Nama Lengkap
: dr. Emmy Rosa Depari
Tempat dan Tanggal Lahir
: Medan, 7 April 1978
Alamat
: Jl. Bunga Rinte Gg. Bukit Permai No.
68
5A Simpang Selayang Medan
Pendidikan
Sekolah Dasar
: SD Negeri 060971 Medan, tamat tahun
1990
Sekolah Menengah Pertama
: SMP Negeri 1 Pancur Batu, tamat
tahun 1993
Sekolah Menengah Atas
: SMA Negeri 4 Medan, tamat tahun
1996
Dokter Umum
: Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro Semarang, tamat tahun
2002
Pekerjaan
2004-2005
: Dokter PTT di Puskesmas Mapurujaya
Kabupaten Mimika, Provinsi Papua
2005-2006
: Dokter PNS di Puskesmas Mapurujaya
Kabupaten Mimika, Provinsi Papua
69
2006-2007
: Dokter PNS di Balai Kesehatan
TerpaduIbudan
Anak, Kabupaten
Mimika, Provinsi Papua
2007-2008
: Dokter PNS di RSUD Kabupaten
Mimika, Provinsi Papua
Pertemuan ilmiah / pelatihan
1. Simposium “The Role of Probiotic and Antibiotic For Children”, 13 Juni
2009 di Medan, sebagai peserta.
2. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak, 22- 24 Februari
2010 di Medan, sebagai peserta.
3. Pertemuan Ilmiah BKGAI, 5-8 Oktober 2010 di Medan, sebagai peserta.
4. Seminar “ Management of Diagnostic Approach of Malaria”, 3 Maret 2012
di Medan, sebagai peserta.
5. Simposium PKB-V IDAI Cabang Sumatera Utara, 29-30 April di Medan,
sebagai peserta.
6. Workshop Pediatri Gawat Darurat PKB-V IDAI Cabang Sumatera Utara,
29-30 April di Medan, sebagai peserta.
7. Workshop Kardiologi PKB-V IDAI Cabang Sumatera Utara, 29-30 April di
Medan, sebagai peserta.
8. Pertemuan Ilmiah PGHNAI, 7-9 Februari 2014 di Bali sebagai peserta
dan presentasi poster.
70
71
1. Susunan Peneliti
Ketua penelitian
Supervisor / Anggota
Anggota penelitian
: dr. Emmy Rosa Depari
: dr.Hj.Tiangsa br Sembiring, Sp.A (K)
dr.H. Hakimi, Sp.A(K)
dr.Tri Faranita M. Ked (Ped), Sp.A
dr. Winra Pratita, M.Ked (Ped), Sp.A
: dr. Mardiana Hasibuan
dr. Ridha Rahmalia
dr. Grace V. Siahaan
2. Biaya Penelitian
No Uraian
1
Bahan/Perlengkapan
2
Transportasi dan akomodasi
3
Penyusunan/penggandaan
4
Seminar hasil penelitian
Total
3. Jadwal Penelitian
KEGIATAN
MARET 2013
Jumlah
Rp 6.000.000,Rp 1.500.000,Rp 2.500.000,Rp 3.000.000
Rp 13.000.000,-
APRIL
2013
JANUARI
2014
PERSIAPAN
PELAKSANAAN
PENYUSUNAN
LAPORAN
PENGGANDAAN
LAPORAN
62
4. Lembar Penjelasan Kepada Orangtua/Wali
Bapak / Ibu yang kami hormati
.
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri. Nama saya dokter
Emmy Rosa Depari dan teman sejawat saya, bertugas di Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan. Saat ini kami
sedang melaksanakan penelitian terhadap anak
bawah lima tahun tahun
(balita) yang mengalami kesulitan makan. Kami ingin mengetahui apakah
apakah didapatkan
gangguan tidur pada anak yang mengalami kesulitan
makan.
Kami akan melakukan pemeriksaan berat badan, panjang badan dan
pemeriksaan fisik terhadap anak Bapak/ Ibu serta menanyakan beberapa
hal mengenai kebiasaan makan dan kebiasaan tidur anak Bapak/Ibu. Jika
Bapak/Ibu bersedia anaknya diikutsertakan dalam penelitian ini maka kami
mengharapkan
Persetujuan
kesediaan
Setelah
Bapak/Ibu
Penjelasan
untuk
menandatangani
(PSP).Demikian
yang
dapat
lembar
kami
sampaikan.Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.
Bila ada hal/ masalah yang belum jelas sehubungan dengan penelitian
ini, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya, dr. Emmy Rosa Depari di nomor
082166582400, dr. Hj. Tiangsa br.
Sembiring, Sp.A(K)
di nomor
0811653659, dr. Tri Faranita M.Ked(Ped),Sp.A di nomor 08126016641, dr.
Winra Pratita M.Ked(Ped), Sp.A di nomor 0811648901
Peneliti
( dr. Emmy Rosa Depari )
63
5. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………..…… Umur ……… tahun
Alamat
: ……………………………………………………….
No. telp
: ……………………………………………………….
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan: pengukuran tinggi badan, berat badan,
pemeriksaan fisik dan wawancara terhadap:
Nama
: ……………………Umur……tahun……bulan
Alamat
:…...………………………………………………...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, telah
cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan,
April 2013
Yang membuat pernyataan persetujuan
(
)
64
Saksi – saksi :
Tanda tangan
1. ………………………….
…………………………
2. …………………………..
…………………………
6. Data Sampel
Tanggal :
Identitas Pribadi Anak
Nama
Tempat, Tanggal Lahir/Usia
Alamat Rumah
Identitas Orang Tua
Nama
Tanggal Lahir/Usia
Suku Bangsa
Pekerjaan
Pendidikan
Penghasilan/Bln
: ………………………………………L / P
: ……………………………………………
: ……………………………………………
Ibu
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
Ayah
………………………
………………………
…………...........…....
………………………
………………………
………………………
Berat badan Anak
: …………….kg
Panjang badan/ Tinggi badan:Anak
:……………. cm
Status Nutrisi Anak
: ………………………….
7. Kuesioner Kesulitan Makan
Orangtua diminta untuk menjawab pertanyaan yang diajukan oleh peneliti. Orangtua
menjawab dengan menyebutkan/memilih angka yang dianggap paling sesuai
dengan perilaku makan anak, berdasarkan skala 1 sampai dengan 7. Skala 1
menggambarkan tingkat kesulitan yang paling berat, skala 7 menggambarkan
tingkat yang paling mudah.
1. *Apakah sulit untuk memberi anak makan?
1
2
3
4 5
6
Sangat sulit
7
mudah
2. Seberapa kuatir Bapak/Ibu mengenai pola makan anak?
1
2
3
4 5
6
7
Tidak kuatir
sangat kuatir
65
3. *Bagaimana napsu makan anak?
1 2
3
45
6
7
Tidak pernah lapar
napsu makan baik
4. *Kapan anak Bapak/Ibu mulai menolak makanan selama proses makan
berlangsung?
1
2
3
4
5
6
7
Diawal
diakhir
5. Berapa lama anak makan?(dalam menit)
1
2
3
4 5
6
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
6. Bagaimana perilaku anak selama makan?
1
2
3
45
6
7
Perilaku baik
7
51-60
>60
bertingkah, membuat keributan
7. Apakah anak menolak (meludahkan/memuntahkan) makanan jenis
tertentu?
1
2
3
4
5
6
7
Tidak pernah
hampir tiap saat
8. *Apakah anak suka mengemut/ menahan makanan dalam mulut?
1
2
3
4
5
6
7
Hampir tiap saat
tidak pernah
9. Apakah anak harus bermain /berjalan-jalan/menonton televisi saat
makan?
1 2
3
4
5
6
7
Tidak pernah
hampir tiap saat
10. *Apakah anak harus dipaksa untuk makan?
1
2
3
4
5
Hampir tiap saat
7
tidak pernah
11. Bagaimana kemampuan mengunyah anak?
1
2
3
4
5
Baik
6
6
7
sangat buruk
12. *Bagaimana pertumbuhan anak menurut Bapak/Ibu?
1
2
3
4
5
6
7
66
Sangat buruk
baik
13. *Apakah kesulitan pemberian makan pada anak mempengaruhi hubungan
orangtua dengan anak?
1
2
3
4
5
6
7
Ya, berdampak sangat negatif
tidak
14. Apakah kesulitan pemberian makan
keharmonisan keluarga?
1
2
3
4
5
Tidak
pada
anak
mempengaruhi
6
7
Ya, berdampak sangat negatif
8. Kuesioner Gangguan Tidur
1. Berapa lama biasanya waktu yang dibutuhkan agar anak tidur?
52. ≤ 15 menit
b. 15-30 menit
53. 45-60 menitd. ≥ 60 menit
2. Apakah anak sering menolak tidur/menunda-nunda waktu tidur?
a. Ya
b. Tidak
Bila ya, berapa kali hal tersebut terjadi dalam seminggu atau sebulan?......kali
3. Apakah anak harus ditemani agar dapat tidur?
a. Ya
b. Tidak
Bila ya, berapa kali hal tersebut terjadi dalam seminggu atau sebulan?......kali
4. Apakah anak tidak tertidur ditempat tidurnya sendiri?
a.Ya
b. Tidak
Bila ya, berapa kali hal tersebut terjadi dalam seminggu atau sebulan?......kali
5. Berapa kali anak Bapak/Ibu terbangun pada malam hari?
a. ≥ 2 kali
b. < 2 kali
Bila ≥ 2 kali, be rapa kali hal tersebut terjadi dalam seminggu atau
sebulan?.......kali
6. Bila anak terbangun,apakah anak mempunyai kesulitan untuk tidur
kembali?
a. Ya
b. Tidak
67
Bila ya. Berapa kali hal tersebut terjadi dalam seminggu atau sebulan?......kali
7. Apakah anak harus tidur bersama orangtua agar dapat tidur?
a. Ya
b. Tidak
c. Selalu
Bila ya. Berapa kali hal tersebut terjadi dalam seminggu atau sebulan?.......kali
8. Jika anak bangun, apakah anak anak menggunakan sesuatu (seperti
boneka/selimut/guling) agar dapat tidur kembali?
a. Ya
b. Tidak
Bila ya. Berapa kali hal tersebut terjadi dalam seminggu atau sebulan?.....kali
9. Apakah anak membutuhkan minum saat terbangun pada malam hari ?
a. Ya.
b. Tidak
Bila ya. Berapa kali hal tersebut terjadi dalam seminggu atau sebulan?......kali
Sakit
apa
saja
yang
pernah
dialami
anak
selama
ini?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
.................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK ANAK
Keadaan Umum
: tampak sehat / sakit ;
Kesadaran
: …………………
Temperatur
:
Frekuensi Jantung
: ……x/menit
Frekuensi Napas
:…….x/menit
Kelainan kongenital mayor/ minor: (+) /(-)
Bila(+) ………………………………................................................................................
10. Riwayat Hidup
Nama Lengkap
: dr. Emmy Rosa Depari
Tempat dan Tanggal Lahir
: Medan, 7 April 1978
Alamat
: Jl. Bunga Rinte Gg. Bukit Permai No.
68
5A Simpang Selayang Medan
Pendidikan
Sekolah Dasar
: SD Negeri 060971 Medan, tamat tahun
1990
Sekolah Menengah Pertama
: SMP Negeri 1 Pancur Batu, tamat
tahun 1993
Sekolah Menengah Atas
: SMA Negeri 4 Medan, tamat tahun
1996
Dokter Umum
: Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro Semarang, tamat tahun
2002
Pekerjaan
2004-2005
: Dokter PTT di Puskesmas Mapurujaya
Kabupaten Mimika, Provinsi Papua
2005-2006
: Dokter PNS di Puskesmas Mapurujaya
Kabupaten Mimika, Provinsi Papua
69
2006-2007
: Dokter PNS di Balai Kesehatan
TerpaduIbudan
Anak, Kabupaten
Mimika, Provinsi Papua
2007-2008
: Dokter PNS di RSUD Kabupaten
Mimika, Provinsi Papua
Pertemuan ilmiah / pelatihan
1. Simposium “The Role of Probiotic and Antibiotic For Children”, 13 Juni
2009 di Medan, sebagai peserta.
2. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak, 22- 24 Februari
2010 di Medan, sebagai peserta.
3. Pertemuan Ilmiah BKGAI, 5-8 Oktober 2010 di Medan, sebagai peserta.
4. Seminar “ Management of Diagnostic Approach of Malaria”, 3 Maret 2012
di Medan, sebagai peserta.
5. Simposium PKB-V IDAI Cabang Sumatera Utara, 29-30 April di Medan,
sebagai peserta.
6. Workshop Pediatri Gawat Darurat PKB-V IDAI Cabang Sumatera Utara,
29-30 April di Medan, sebagai peserta.
7. Workshop Kardiologi PKB-V IDAI Cabang Sumatera Utara, 29-30 April di
Medan, sebagai peserta.
8. Pertemuan Ilmiah PGHNAI, 7-9 Februari 2014 di Bali sebagai peserta
dan presentasi poster.
70
71