SURAT PERNYATAAN Summer Camp

STT ATLAS NUSANTARA
Jl. Teluk Pacitan 50, Arjosari, Malang 65126, Telp. 0341 475897,475898, fax. 0341 475897
e-mail: info@Sttar.ac.id , home page: http://www.sttar.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah orang tua/wali dari mahasiswa STT Atlas Nusantara
Malang atas nama:
Nama

:

NIM

:

Program Studi :
Konsentrasi

:

Melalui surat ini saya menyatakan bahwa saya mengijinkan Putra/Putri saya untuk mengikuti Program

summer camp Bersama Hung Kuang University (HKU) dengan ketentuan:
1.
2.
3.
4.

Periode Pelaksanaan Internship adalah 14 Hari
Program dilaksanakan pada 9-22 Agustus 2017
Besaran beasiswa yang didapat adalah USD 485 (berupa Tuition Fee, Asuransi, Housing)
Biaya tiket, transportasi, biaya VISA, dan biaya lain yang timbul akibat program ini akan
ditanggung oleh mahasiswa.

Saya telah membaca dan memahami isi surat pernyataan diatas. Demikian surat pernyataan ini kami
buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang,_______________
Mahasiswa STT Atlas Nusantara

Orang Tua/Wali Mahasiswa
Materai
Rp. 6000

(……………………..............)

(……………………………………)

STT ATLAS NUSANTARA
Jl. Teluk Pacitan 50, Arjosari, Malang 65126, Telp. 0341 475897,475898, fax. 0341 475897
e-mail: info@Sttar.ac.id , home page: http://www.sttar.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN SUMMER CAMP HKU
Nama Lengkap

: _______________________________________________

Tempat, tanggal lahir

: _______________________________________________

Tahun Angkatan

: _______________________________________________

Semester

: _______________________________________________

Program Studi/Konsentrasi

: _______________________________________________

Email (harus aktif)

: _______________________________________________

Handphone

: _______________________________________________

Malang,_____________________

Tanda Tangan dan Nama Lengkap
*) Coret yang tidak perlu