Pola Makan dan Status Gizi Keluarga Etnis Tionghoa di Kelurahan Asam Kumbang Kecamatan Medan Selayang Tahun 2014
Lampiran I
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
Nomor Responden :
Nama Anggota
Keluarga
Hubungan
dengan KK
Umur
(thn/bln)
Jenis
Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Utama
59
Universitas Sumatera Utara
Lampiran II
Kuesioner Penelitian
POLA MAKAN DAN STATUS GIZI KELUARGA ETNIS TIONGHOA
(CINA) DI KELURAHAN ASAM KUMBANG KECAMATAN MEDAN
SELAYANG
KETERANGAN WAWANCARA
1)
Nomor Responden
:
2)
Tanggal Wawancara
:
I.
IDENTITAS RESPONDEN
1)
Nama Responden
:
2)
Umur Responden
:
3)
Jumlah Anggota Keluarga
:
4)
Agama
:
5)
Pendidikan Terakhir
:
6)
Pekerjaan
:
7)
Penghasilan
:
II.
Tahun
DISTRIBUSI MAKANAN
1.
Siapa yang diutamakan terlebih dahulu dalam hal pembagian makanan?
a.
Ayah
b.
Ibu
c.
Anak
d.
Semua sama
Jika ada, apa alasan pengutamaan dalam hal pembagian makanan?
Jawab:
2.
Siapa yang mendapatkan bagian terbaik (terbanyak) dari makanan yang
dimakan?
a.
Ayah
b.
Ibu
c.
Anak
60
Universitas Sumatera Utara
d.
Semua sama
Jika ada, sebutkan bagian mana dari makanan?
3. Siapa yang menyiapkan makanan dalam keluarga?
a.
Ayah
b.
Ibu
c.
anak
d.
Pembantu
4.
Siapa yang berperan dalam pemilihan menu makanan?
a.
Ayah
b.
Ibu
c.
anak
d.
Pembantu
5.
Apakah setiap hari anggota keluarga makan bersama?
a.
Ya
b.
Tidak
Bila ya, berapa kali sehari?
a.
1 Kali
b.
2 Kali
c.
3 Kali
6.
Berapa kali sehari anggota keluarga makan di rumah setiap hari?
a.
1 Kali
b.
2 Kali
c.
3 Kali
d.
> 3 Kali
III.
TABU MAKANAN
1.
Apakah dalam keluarga mengenal makanan tabu (makanan pantangan)?
a.
Ya
b.
Tidak
Jika ya, jenis makana apa saja, yang dipantangkan/ditabukan?
2.
Apa alasan makanan tersebut dianggap tabu?
61
Universitas Sumatera Utara
a.
Agama
b.
Kesehatan
c.
Adat atau suku
d.
Lainnya (sebutkan)
3.
Jika dilanggar apa sanksinya?
a.
Dosa
b.
Dikucilkan
c.
Lainnya (sebutkan)
4.
Jenis makanan apa yang menpunyai nilai tinggi (makanan yang harus ada
dalam acara-acara spesial seperti imlek ?
62
Universitas Sumatera Utara
Lampiran III
FORMULIR FOOD LIST METHOD
Nomor Responden :
Nama Responden :
Jenis Pangan
Jumlah Pangan Yang
Dikonsumsi Keluarga
URT
Gram
Jumlah Anggota
Keluarga Yang
Makan
Ratarata/org/gram
1.
Sumber
Karbohidrat
a.
Nasi
b.
Mie
c.
Roti
d.
Singkong
e.
Jagung
f.
Dll, sebutkan...
2.
Lauk pauk
a.
Daging ayam
b.
Daging sapi
c.
Daging babi
d.
Mujair
e.
Senangin
f.
Kembung
g.
Bawal
h.
Dencis
i.
Udang
j.
Cumi
k.
Kepiting
l.
Tahu
m.
Tempe
n.
Telur
o.
Dll, sebutkan...
3.
Sayur
a.
Wortel
b.
Kentang
c.
Sawi
d.
Kol
e.
Brokoli
f.
Bayam
g.
Peleng
h.
Kangkung
i.
Buncis
j.
Dll, sebutkan...
4.
Buah
a.
Jeruk
b.
Pisang
c.
Jambu biji
d.
Jambu air
e.
Peer
63
Universitas Sumatera Utara
f.
g.
h.
i.
j.
Mangga
Apel
Papaya
Semangka
Dll, sebutkan...
64
Universitas Sumatera Utara
Lampiran IV
FORMULIR FOOD FREQUENCY
Nomor Responden :
Nama Responden :
Kelompok Pangan
Banyaknya
(URT)/gram
1-3 x
/hari
4-5x
/minggu
Frekuensi
1-3x
1-3 x/
/bulan
bulan
Tidak pernah
1.
Sumber Karbohidrat
a.
Nasi
b.
Mie
c.
Roti
d.
Singkong
e.
Jagung
Dll, sebutkan...
2.
Lauk pauk
a.
Daging ayam
b.
Daging sapi
c.
Daging babi
d.
Mujair
e.
Senangin
f.
Kembung
g.
Bawal
h.
Dencis
i.
Udang
j.
Cumi
k.
Kepiting
l.
Tahu
m.
Tempe
n.
Telur
Dll, sebutkan...
3.
Sayur
a.
Wortel
b.
Kentang
c.
Sawi
d.
Kol
e.
Brokoli
f.
Bayam
g.
Peleng
h.
Kangkung
i.
Buncis
Dll, sebutkan...
4.
Buah
a.
Jeruk
b.
Pisang
c.
Jambu biji
d.
Jambu air
e.
Peer
f.
Mangga
65
Universitas Sumatera Utara
g.
Apel
h.
Papaya
i.
Semangka
Dll, sebutkan...
66
Universitas Sumatera Utara
67
Universitas Sumatera Utara
DOKUMENTASI PENELITIAN
Gambar 1. Penulis saat mewawancarai dengan salah satu responden
Gambar 2. Penulis saat mengukur tinggi badan responden
68
Universitas Sumatera Utara
Gambar 3. Penulis menimbang berat badan responden
Gambar 4. Penulis mengukur tinggi badan responden
69
Universitas Sumatera Utara
Gambar 5. Rumah responden penelitian
Gambar 6. Salah satu mata pencaharian responden
70
Universitas Sumatera Utara
Gambar 7. Salah satu mata pencaharian responden
Gambar 8. Rumah Ibadah responden
71
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
Nomor Responden :
Nama Anggota
Keluarga
Hubungan
dengan KK
Umur
(thn/bln)
Jenis
Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Utama
59
Universitas Sumatera Utara
Lampiran II
Kuesioner Penelitian
POLA MAKAN DAN STATUS GIZI KELUARGA ETNIS TIONGHOA
(CINA) DI KELURAHAN ASAM KUMBANG KECAMATAN MEDAN
SELAYANG
KETERANGAN WAWANCARA
1)
Nomor Responden
:
2)
Tanggal Wawancara
:
I.
IDENTITAS RESPONDEN
1)
Nama Responden
:
2)
Umur Responden
:
3)
Jumlah Anggota Keluarga
:
4)
Agama
:
5)
Pendidikan Terakhir
:
6)
Pekerjaan
:
7)
Penghasilan
:
II.
Tahun
DISTRIBUSI MAKANAN
1.
Siapa yang diutamakan terlebih dahulu dalam hal pembagian makanan?
a.
Ayah
b.
Ibu
c.
Anak
d.
Semua sama
Jika ada, apa alasan pengutamaan dalam hal pembagian makanan?
Jawab:
2.
Siapa yang mendapatkan bagian terbaik (terbanyak) dari makanan yang
dimakan?
a.
Ayah
b.
Ibu
c.
Anak
60
Universitas Sumatera Utara
d.
Semua sama
Jika ada, sebutkan bagian mana dari makanan?
3. Siapa yang menyiapkan makanan dalam keluarga?
a.
Ayah
b.
Ibu
c.
anak
d.
Pembantu
4.
Siapa yang berperan dalam pemilihan menu makanan?
a.
Ayah
b.
Ibu
c.
anak
d.
Pembantu
5.
Apakah setiap hari anggota keluarga makan bersama?
a.
Ya
b.
Tidak
Bila ya, berapa kali sehari?
a.
1 Kali
b.
2 Kali
c.
3 Kali
6.
Berapa kali sehari anggota keluarga makan di rumah setiap hari?
a.
1 Kali
b.
2 Kali
c.
3 Kali
d.
> 3 Kali
III.
TABU MAKANAN
1.
Apakah dalam keluarga mengenal makanan tabu (makanan pantangan)?
a.
Ya
b.
Tidak
Jika ya, jenis makana apa saja, yang dipantangkan/ditabukan?
2.
Apa alasan makanan tersebut dianggap tabu?
61
Universitas Sumatera Utara
a.
Agama
b.
Kesehatan
c.
Adat atau suku
d.
Lainnya (sebutkan)
3.
Jika dilanggar apa sanksinya?
a.
Dosa
b.
Dikucilkan
c.
Lainnya (sebutkan)
4.
Jenis makanan apa yang menpunyai nilai tinggi (makanan yang harus ada
dalam acara-acara spesial seperti imlek ?
62
Universitas Sumatera Utara
Lampiran III
FORMULIR FOOD LIST METHOD
Nomor Responden :
Nama Responden :
Jenis Pangan
Jumlah Pangan Yang
Dikonsumsi Keluarga
URT
Gram
Jumlah Anggota
Keluarga Yang
Makan
Ratarata/org/gram
1.
Sumber
Karbohidrat
a.
Nasi
b.
Mie
c.
Roti
d.
Singkong
e.
Jagung
f.
Dll, sebutkan...
2.
Lauk pauk
a.
Daging ayam
b.
Daging sapi
c.
Daging babi
d.
Mujair
e.
Senangin
f.
Kembung
g.
Bawal
h.
Dencis
i.
Udang
j.
Cumi
k.
Kepiting
l.
Tahu
m.
Tempe
n.
Telur
o.
Dll, sebutkan...
3.
Sayur
a.
Wortel
b.
Kentang
c.
Sawi
d.
Kol
e.
Brokoli
f.
Bayam
g.
Peleng
h.
Kangkung
i.
Buncis
j.
Dll, sebutkan...
4.
Buah
a.
Jeruk
b.
Pisang
c.
Jambu biji
d.
Jambu air
e.
Peer
63
Universitas Sumatera Utara
f.
g.
h.
i.
j.
Mangga
Apel
Papaya
Semangka
Dll, sebutkan...
64
Universitas Sumatera Utara
Lampiran IV
FORMULIR FOOD FREQUENCY
Nomor Responden :
Nama Responden :
Kelompok Pangan
Banyaknya
(URT)/gram
1-3 x
/hari
4-5x
/minggu
Frekuensi
1-3x
1-3 x/
/bulan
bulan
Tidak pernah
1.
Sumber Karbohidrat
a.
Nasi
b.
Mie
c.
Roti
d.
Singkong
e.
Jagung
Dll, sebutkan...
2.
Lauk pauk
a.
Daging ayam
b.
Daging sapi
c.
Daging babi
d.
Mujair
e.
Senangin
f.
Kembung
g.
Bawal
h.
Dencis
i.
Udang
j.
Cumi
k.
Kepiting
l.
Tahu
m.
Tempe
n.
Telur
Dll, sebutkan...
3.
Sayur
a.
Wortel
b.
Kentang
c.
Sawi
d.
Kol
e.
Brokoli
f.
Bayam
g.
Peleng
h.
Kangkung
i.
Buncis
Dll, sebutkan...
4.
Buah
a.
Jeruk
b.
Pisang
c.
Jambu biji
d.
Jambu air
e.
Peer
f.
Mangga
65
Universitas Sumatera Utara
g.
Apel
h.
Papaya
i.
Semangka
Dll, sebutkan...
66
Universitas Sumatera Utara
67
Universitas Sumatera Utara
DOKUMENTASI PENELITIAN
Gambar 1. Penulis saat mewawancarai dengan salah satu responden
Gambar 2. Penulis saat mengukur tinggi badan responden
68
Universitas Sumatera Utara
Gambar 3. Penulis menimbang berat badan responden
Gambar 4. Penulis mengukur tinggi badan responden
69
Universitas Sumatera Utara
Gambar 5. Rumah responden penelitian
Gambar 6. Salah satu mata pencaharian responden
70
Universitas Sumatera Utara
Gambar 7. Salah satu mata pencaharian responden
Gambar 8. Rumah Ibadah responden
71
Universitas Sumatera Utara