Hubungan Leukositospermia dengan Pertumbuhan Koloni Bakteri pada Kultur Cairan Semen Pria dari Pasangan Infertil di RSUP H Adam Malik Medan

Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian
Assalamu alikum,Selamat Pagi/Siang/Sore Bapak.
Saya dr.Mhd. Daniel Hamid Hasibuan, saat ini saya sedang menjalani
Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU.
Pada hari ini saya akan menjelaskan kepada Bapak tentang Penelitian
yang saya akan lakukan Yang berjudul “ Hubungan Leukositospermia
dengan Pertumbuhan Koloni Bakteri Pada kultur cairan semen pria
dari pasangan infertil”.
Penelitian ini dilakukan untuk melihat apakah bila seorang pria dari
pasangan infertil yang hasil analisa spermanya di temukan jumlah leukosit
dalam sperma melebihi 1 juta leukosit/mm3 akan tumbuh koloni bakteri bila
spermanya di kultur.Dengan kata lain untuk membuktikan adanya infeksi
pada saluran genital / reproduksi pria bila ditemukan jumlah lekosit yang
tinggi dalam cairan mani (semen), yang secara teori mengganggu
kesuburan pria.
Pada penelitian ini saya akan mencatat identitas bapak dan mengajukan
beberapa pertanyaan pelengkap.Kerahasian data Bapak akan tetap saya
jaga.
Pada Penelitian ini sampel yang digunakan adalah Sperma yang akan di
analisa dan selanjutnya dikultur.Tentang cara dan prosedur laboratorium
akan di jelaskan saat akan pengambilan sampel sperma.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan efek samping dan hal hal yang
berbahaya bagi Bapak.
Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau masih ada hal
yang ingin ditanyakan dapat ditanyakan langsung kepada saya.
Setelah Bapak memahami berbagai hal mengenai penelitian ini
,diharapkan Bapak yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi
dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.
Atas bantuan dan kerjasama Bapak saya ucapkan Terima Kasih.
Medan, 7 mei 2013

dr. Mhd. Daniel Hamid Hsb

60

Lampiran 1

INFORMED CONSENT UNTUK PENELITIAN HUBUNGAN
LEUKOSITOSPERMIA DENGAN PERTUMBUHAN KOLONI
PADA KULTUR SEMEN PRIA PASANGAN INFERTIL
DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan
keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia untuk ikut dalam
penelitian tentang

“HUBUNGAN

LEUKOSITOSPERMIA

DENGAN

PERTUMBUHAN

KOLONI BAKTERI PADA KULTUR CAIRAN SEMEN PRIA DARI
PASANGAN INFERTIL”.
Demikianlah surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat
untuk dapat digunakan seperlunya.

Medan,

2013

(………………………………..)

61

Lampiran 2

Data Pria Pasangan Infertil

No

:

Nama

:

Umur

:

Agama

:

Suku/Bangsa

:

Alamat

:

Lama abstinensia

:..............................hari

Anamnesa :
1. Sudah berapa lama menikah ?
2. Apakah telah pernah memiliki anak ?
3. Apakah pernah mengalami/mengeluhkan penyakit kelamin
4. Apakah istri telah dilakukan pemeriksaan kesuburan?
5. Apakah ada mengkonsumsi antibiotik dalam 2 minggu terahir ?
6. Apakah ada riwayat Penyakit ? misalnya DM,Hipertensi ,dll

Pemeriksaan
1. Analisa semen / sperma.
2. Kultur Semen / sperma

62

Lampiran 3

63

64

65

66

67

68

Case Processing Summary
Cases
Valid

leukositospermia *

Missing

Total

N

Percent

N

Percent

N

Percent

23

100.0%

0

.0%

23

100.0%

pertumbuhan koloni

leukositospermia * pertumbuhan koloni Crosstabulation
Count
pertumbuhan koloni

leukositospermia

Tumbuh

Tidak tumbuh

Total

2

7

9

4

10

14

6

17

23

Leukositospermia jlh leukosit
> 1 jt
Non leukositospermia,jlh
leukosit