Pengetahuan dan Efikasi Diri Pasien DM Tipe 2 tentang Terapi Insulin di Poliklinik RSUP Haji Adam Malik Medan

55

Lampiran 1

Universitas Sumatera Utara

56

Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN
Saya Eryani Siahaan adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan
program S1 Ilmu Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Pengetahuan dan Efikasi
Diri Pasien DM Tipe 2 tentang Terapi Insulin di Poliklinik RSUP Haji Adam
Malik Medan”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi pengetahuan
dan efikasi diri pasien DM tipe 2 tentang terapi insulin. Saya sangat
mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi sebagai responden dalam
penelitian ini.
Dalam penelitian ini, Bapak/Ibu akan diberikan kuesioner yang berisi
pernyataan mengenai pengetahuan dan efikasi diri tentang terapi insulin.
Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak memberikan dampak yang merugikan.

Data Bapak/Ibu akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk kepentingan
penelitian.
Jika Bapak/Ibu bersedia, lembar persetujuan menjadi responden penelitian
yang terlampir harap ditandatangani. Lembar persetujuan menjadi responden tidak
bersifat mengikat, sehingga Bapak/Ibu bisa mengundurkan diri dari penelitian ini
selama penelitian berlangsung.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu dalam penelitian ini, saya mengucapkan terima kasih.

Peneliti

Eryani Siahaan

Universitas Sumatera Utara

57

Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Judul Penelitian


: “Pengetahuan dan Efikasi Diri Pasien DM tipe 2 tentang
Terapi Insulin di Poliklinik RSUP Haji Adam Malik
Medan”

Peneliti

: Eryani Siahaan

NIM

: 111101069

Berdasarkan penjelasan yang disampaikan oleh peneliti pada lembar
penjelasan, saya bersedia untuk berpartisipasi menjadi responden. Saya mengerti
bahwa penelitian ini akan dijamin kerahasiaannya, saya memiliki hak kebebasasan
untuk berhenti, dan semua berkas yang mencantumkan identitas subjek penelitian
hanya digunakan dalam kepentingan penelitian.
Selanjutnya secara sukarela dan tanpa ada unsur paksaan siapapun, dengan
ini saya menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.


Medan ,.................... 2015
Responden

(...........................)

Universitas Sumatera Utara

58

Lampiran 4
INSTRUMEN PENELITIAN
Pengetahuan dan Efikasi Diri Pasien DM tipe 2 tentang Terapi Insulin di
Poliklinik RSUP Haji Adam Malik Medan
Petunjuk:
1.Kuesioner ini terdiri dari tiga bagian yaitu data demografi, kuesioner tentang
pengetahuan dan kuesioner tentang efikasi diri
2. Mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner tersebut sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya
3. Silakan mengisi pada tempat yang sesuai, dengan cara memberi tanda (√ ) pada

kotak yang tersedia
4. Semua jawaban Bapak/Ibu adalah BENAR

A. Data Demografi

No.Responden

:

Inisial responden

:

Usia

:

tahun

Jenis kelamin


:

Laki-laki

Lama menderita DM

:

Lama mendapatkan terapi insulin

Perempuan

:

Universitas Sumatera Utara

59

B. Kuesioner Pengetahuan

Petunjuk pengisian : Berilah tanda (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan
kondisi yang anda alami.
No
1

Pernyataan
Pasien DM tipe 2 harus disuntik insulin sepanjang
hidupnya
2
Tempat penyuntikan insulin adalah perut, bokong, paha
dan lengan
3
Penyuntikan dapat dilakukan pada tempat yang sama terus
menerus
4
Penyuntikan berikutnya berjarak 1 inchi dari tempat
penyuntikan sebelumnya
5
Pada saat akan berolahraga, insulin tidak dapat diinjeksi
pada bagian paha, karena akan mempercepat penyerapan

insulin/rendahnya gula darah
6
Penyuntikan pada tempat yang sama terus menerus akan
menyebabkan lipohypertropi (penumpukan lemak)
7
Bila disuntikkan terlalu dalam (ke dalam otot) penyerapan
insulin akan terjadi lebih cepat
8
Setelah penyuntikan, biarkan jarum tetap berada di kulit
selama 10 detik untuk memastikan semua insulin masuk
dan tidak ada yang menetes saat jarum ditarik dari kulit
9
Jarum suntik tidak boleh digunakan berulang
10 Sebelum disuntikkan, kulit harus di desinfeksi terlebih
dahulu
11 Alkohol yang dipakai sebagai desinfektan harus ditunggu
sampai kering sebelum menyuntik
12 Insulin diabsorbsi paling cepat pada bagian perut
13 Insulin sebaiknya disuntikkan secara tegak lurus dengan
kulit / 90 derajat

14 Insulin membantu tubuh menggunakan gula yang berada
di dalam darah kita
15 Insulin biasanya diberikan 15-20 menit sebelum makan
16 Jika disimpan pada suhu ruangan, insulin dapat bertahan
selama 30 hari
17 Insulin yang disimpan dalam lemari es harus dikeluarkan
selama 20 menit sebelum digunakan
18 Insulin cadangan harus disimpan di lemari es

Benar

Salah

Universitas Sumatera Utara

60

C.Kuesioner Efikasi Diri
Petunjuk pengisisan : Berilah tanda (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan
kondisi yang anda alami.

Tidak Yakin (TY)

: apabila anda merasa TIDAK YAKIN dengan
pernyataan tersebut

Kadang (K)

: apabila anda merasa KADANG YAKIN dengan
pernyataan tersebut

Yakin (Y)

: apabila anda merasa YAKIN dengan pernyataan tersebut

No
Pernyataan
1
Saya yakin mampu menyuntikkan insulin secara
mandiri
2

Saya yakin mampu melakukan injeksi insulin pada
bagian perut, paha dan lengan
3
Saya yakin mampu membersihkan tangan dan daerah
yang akan disuntik sebelum penyuntikan insulin
4
Saya yakin mampu melakukan rotasi tempat injeksi
insulin untuk menghindari lipohypertropi (penimbunan
lemak)
5
Saya yakin mampu menggunakan jarum baru setiap
akan melakukan injeksi
6
Saya yakin mampu menyuntikkan insulin pada daerah
lengan pada saat akan berolahraga
7
Saya yakin mampu menyuntikkan insulin dengan
jumlah yang tepat berdasarkan hasil kadar gula darah
8
Saya yakin mampu menyuntikkan insulin walaupun

saya sedang sibuk
9
Saya yakin mampu menyuntikkan insulin di bagian
perut ketika kadar gula darah saya sangat tinggi
10 Saya yakin mampu menyuntikkan insulin dengan jarak
1 inchi dari daerah sebelumnya
11 Saya yakin mampu secara teratur menyuntikkan insulin
sesuai jadwal yang ditentukan
12 Saya yakin mampu memilih lokasi penyuntikan yang
bebas dari infeksi, peradangan ataupun luka

TY

K

Y

Universitas Sumatera Utara

61

Lampiran 5

Universitas Sumatera Utara

62

Lampiran 6

Universitas Sumatera Utara

63

Lampiran 7

Universitas Sumatera Utara

64

Lampiran 8

Universitas Sumatera Utara

65

Lampiran 9

Universitas Sumatera Utara

66

Lampiran 10

Universitas Sumatera Utara

67

Lampiran 11

Universitas Sumatera Utara

68

Lampiran 12

Universitas Sumatera Utara

69

Universitas Sumatera Utara

70

Lampiran 13
RIWAYAT HIDUP
Nama

: Eryani Siahaan

NIM

: 111101069

Tempat, tanggal lahir

: Dolok Marlawan, 23 Maret 1994

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Jalan Jamin Ginting, Padang Bulan Medan

No HP

: 085276543951

Nama Ayah

: L Siahaan

Nama Ibu

: S Sinaga

Riwayat Pendidikan
1. 1998-1999

: TK Santa Lusia Pematangsiantar

2. 1999-2001

: SD Cinta Rakyat 2 Pematangsiantar

3. 2001-2005

: SDN Plus No. 091473 Tiga Balata

4. 2005-2008

: SMPN1 Pematangsiantar

5. 2008-2011

: SMAN3 Pematangsiantar

6. 2011-Sekarang

: S1 Ilmu Keperawatan USU

Universitas Sumatera Utara

71

Lampiran 14
Taksasi Dana
1. Persiapan proposal
 Biaya kertas dan tinta print proposal
 Fotokopi sumber-sumber tinjauan pustaka
 Biaya internet
 Perbanyak proposal dan penjilidan
 Konsumsi saat sidang proposal
2. Perbaikan proposal
 Biaya print kertas
3. Pengumpulan dan pengolahan data
 Izin Penelitian
 Penggandaan kuesioner
4. Persiapan skripsi
 Biaya kertas dan tinta print
 Penggandaan skripsi dan penjilidan
 Konsumsi saat sidang skripsi

Rp 150.000,Rp 50.000,Rp 50.000,Rp 50.000,Rp 160.000,Rp 50.000,Rp 500.000,Rp 50.000,Rp 150.000,Rp 50.000,Rp 250.000,Rp.1.510.000,-

Universitas Sumatera Utara

72

Lampiran 15
Output hasil SPSS
1. Data demografi
Statistics
Lama
Lama menderita

menggunakaan

DM

insulin

usia responden
N

Valid

50

50

50

0

0

0

Mean

59.76

9.86

3.40

Median

58.50

10.00

3.00

Mode

55

10

1

Minimum

44

1

1

Maximum

79

32

10

Missing

usia responden
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

44

2

4.0

4.0

4.0

47

1

2.0

2.0

6.0

48

1

2.0

2.0

8.0

49

1

2.0

2.0

10.0

51

1

2.0

2.0

12.0

52

1

2.0

2.0

14.0

53

1

2.0

2.0

16.0

54

1

2.0

2.0

18.0

55

7

14.0

14.0

32.0

56

1

2.0

2.0

34.0

57

4

8.0

8.0

42.0

58

4

8.0

8.0

50.0

59

3

6.0

6.0

56.0

61

3

6.0

6.0

62.0

62

3

6.0

6.0

68.0

Universitas Sumatera Utara

73

63

2

4.0

4.0

72.0

64

4

8.0

8.0

80.0

65

2

4.0

4.0

84.0

67

2

4.0

4.0

88.0

73

2

4.0

4.0

92.0

75

1

2.0

2.0

94.0

76

1

2.0

2.0

96.0

77

1

2.0

2.0

98.0

79

1

2.0

2.0

100.0

50

100.0

100.0

Total

Lama menderita DM
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

1

3

6.0

6.0

6.0

2

1

2.0

2.0

8.0

3

4

8.0

8.0

16.0

4

3

6.0

6.0

22.0

5

4

8.0

8.0

30.0

6

1

2.0

2.0

32.0

7

5

10.0

10.0

42.0

8

1

2.0

2.0

44.0

9

1

2.0

2.0

46.0

10

6

12.0

12.0

58.0

11

5

10.0

10.0

68.0

12

3

6.0

6.0

74.0

13

1

2.0

2.0

76.0

15

5

10.0

10.0

86.0

16

1

2.0

2.0

88.0

17

2

4.0

4.0

92.0

20

2

4.0

4.0

96.0

Universitas Sumatera Utara

74

25

1

2.0

2.0

98.0

32

1

2.0

2.0

100.0

50

100.0

100.0

Total

Lama menggunakaan insulin
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

1

14

28.0

28.0

28.0

2

9

18.0

18.0

46.0

3

7

14.0

14.0

60.0

4

7

14.0

14.0

74.0

5

5

10.0

10.0

84.0

6

2

4.0

4.0

88.0

7

2

4.0

4.0

92.0

8

1

2.0

2.0

94.0

10

3

6.0

6.0

100.0

50

100.0

100.0

Total

2. Pengetahuan
pengetahuan
Cumulative
Frequency
Valid

baik

Percent

Valid Percent

Percent

48

96.0

96.0

96.0

cukup

2

4.0

4.0

100.0

Total

50

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

75

3. Efikasi diri
efikasidiri
Cumulative
Frequency
Valid

baik
kurang
Total

Percent

Valid Percent

Percent

47

94.0

94.0

94.0

3

6.0

6.0

100.0

50

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

76

Lampiran 16

Universitas Sumatera Utara