FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TK SD SMA SMK

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TK/SD/SMA/SMK ……
KEC. …… KAB. ….
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. IDENTITAS CALON SISWA
Nama
Lengkap
1.
2.
3.
4.
5.
6

Calon Siswa
Jenis Kelamin
Tempat,
Tanggal

Laki – laki / Perempuan

Lahir
Asal Sekolah
Agama

TK

( Coret salah satu )
( Tahun

.(Tenpat Lahi )

.( Bulan )

)

/

Kepercayaan
Alamat Tempat

Dusu
RT

Tinggal

RW

n
Kecamat

Desa
Kab/Kot

7.

( Tgl )

Tinggal Bersama

a

1)

an

Orang Tua,

2) Wali, 3) Pondok, 4) Panti Asuhan

5)..................................

Telp

yg

dapat

8. dihubungi
9. Jumlah Saudara
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Ayah

Tempat,
Tanggal
2.

( Tahun

Lahir

.(Tenpat Lahi )

( Tgl )

.( Bulan )

)

1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma,

3.
4.

5.

Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Lengkap

6)Sarjana
Dusu
RT

RW

n
Kecamat

Desa
Kab/Kot

an

a

6.
7.

Nama Ibu
Tempat,

Tanggal

( Tahun

Lahir

.(Tenpat Lahi )

( Tgl )

.( Bulan )

)

1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma,

8.
9.

Pendidikan Terakhir
Pekerjaan

6)Sarjana

10.

Dusu

Alamat Lengkap
RT

RW

n
Kecamat

Desa
Kab/Kot

an

a

C. IDENTITAS WALI
1. Nama Wali
Tempat,
Tanggal
2.

( Tahun

Lahir

.(Tenpat Lahi )

( Tgl )

.( Bulan )

)

1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma,

3.
4.

Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Lengkap

6)Sarjana
Dusu

RT

5.

RW

n
Kecamat

Desa
Kab/Kot

an

a

D. PERSYARATAN PENDAFTARAN ( Diisi oleh guru )
1 Akta Kelahiran
Ada / Tidak Ada
2 Kartu Keluarga

Ada / Tidak Ada
Raport
/
Ijazah
3

TK/SD/SMP

Ada / Tidak Ada
Garut, ............................................20
Mengetahui,
16
Kepala TK/SD/SMA/SMK ……
Orang Tua / Wali

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
NIP. ………………….

__________________________________
( Nama Jelas )