Juknis Pengisian Blangko Ijazah SD SDLB SMP SMPLB SMA SMALB SMK SPK Tahun Pelajaran 2016-2017 Ijazah SMPLB 2017

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa
........................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………..…………………………………...………..……
Kabupaten/Kota ..............................................................................................................
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
nama

: ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ..................................................................................

nama orang tua/wali

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: ..................................................................................

nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah

: ..................................................................................

sekolah penyelenggara Ujian
Nasional

: ..................................................................................

jenis kekhususan

: ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah pertama luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
cap tiga jari
tengah
tangan kiri

..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,

______________________________._

NIP. ......................................................

2017

DN-…… DIb 0000000

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................

Jenis Kekhususan

: .....................................................................................................

Nilai Rata-rata
Rapor

Mata Pelajaran

No.

Nilai Ujian
Sekolah

Kelompok A
1.

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2.

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Inggris

5.

Matematika

6.

Ilmu Pengetahuan Alam

7.

Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B
8.

Seni Budaya

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

10.

Keterampilan

11.

Muatan Lokal
a.
b.

Kelompok C
12.

Program Kebutuhan Khusus
...............................................................................
Rata-rata

..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,

_______________________________
NIP. ....................................................