10. Contoh Surat Pernyataan Ahli Waris Resmi, Baik dan Benar Format Word

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama
Umur
Alamat

: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….

2. Nama
Umur
Alamat

: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….

3. Nama
Umur
Alamat

: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah ahli waris dari Almarhum/Almarhumah
yang meninggal dunia pada tanggal _____, di Desa _____, Kecamatan _____,
Kabupaten _____.
Adapun hubungan kami sebagai:
1. Istri/Suami dengan surat Nikah No. _____.
2. Anak Kandung
3. Anak Angkat (Penetapan Pengadilan Negeri No. _____)
Demikian surat pemyataan ini kami buat dengan benar.
Yang membuat pernyataan,
1. _____________
2. _____________
3. _____________

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS TUNGGAL
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama

: …………………………………………………………………

Tempat / tgl. lahir
:
…………………………………………………………………
Alamat

: ………………………………………………………………..

2. Nama

: …………………………………………………………………

Tempat / tgl lahir
:
…………………………………………………………………
Alamat

: ………………………………………………………………..

3. Dst.
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya
merupakan satu satunya pewaris ( Ahli Waris Tunggal) dari orang tua saya ,
Nama
: …………………………………………………………………..
Surat Kematian
: No. ……………………………………… tgl. ………………..
Dan bahwa dengan kematian orang tua saya dimaksud, tidak ada ahli waris
lain yang mempunyai hak waris atas harta waris dan / atau manfaat lain
yang diperoleh dengan kematian orang tua saya tersebut diatas.
Dari dan oleh karenanya, dalam hal terdapat gugatan dan / atau tuntutan
pihak keluarga saya ataupun pihak ketiga lainnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan membebaskan Dana Pensiun Garuda Indonesia, Direksi,
dan / atau karyawannya dari segala gugatan dan / atau tuntutan dimaksud,
baik perdata maupun pidana.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan
dapat dipertanggung jawabkan isinya.
Jakarta, ……………………………………..

Para Ahli Waris

Tanda tangan

1. (…………………………………
(………………………………)

)

2. (…………………………………

)

3 (………………………………… )
(……………………………….)

Materai
6000,-

(……………………………….)