250390302 Wrap Up B 11 Skenario 2 Blok Muskuloskeletal

WRAP UP
Skenario 2
NYERI DI ATAS TUMIT

Disusun oleh
KELOMPOK B 11
Ketua
Sekertaris
Anggota

: Rian Nurdiasyah
: Rizki Fauzi Rahman
: Rhea Renata A.S
Rezki Ramadhan
Rezky Dwiputra Felani
Reynaldi Fattah Z
Riesha Amanda Fitria
Rindayu Yusticia I.P
Risa Apriliani
Rizka Kurnia G

(1102013249)
(1102013254)
(1102012243)
(1102013247)
(1102013248)
(1102013246)
(1102013250)
(1102013251)
(1102013252)
(1102013253)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
2013/2014

DAFTAR ISI
Skenario 2…………………………………………………………………………...........1
Hipotesis………………………………………………………………………………….2
Makroskopis Tendon Achiles.............................................................................................3
Mikroskopis Tendon Achiles..............................................................................................4

Kinesiologi Tendon Achiles ……......................................................................................6
Definisi Ruptur Tendon Achilles........................................................................................8
Etiologi Ruptur Tendon Achilles........................................................................................9
Patofisiologi Ruptur Tendon Achilles …………………………………………………..10
Manifestasi Klinis ………………………………………..................................................10
Diagnosis Ruptur Tendon Achilles ……………………………………………...............11
Diagnosis Banding Tendon Achiles……………………………………………………..13
Penatalaksanaan Ruptur Tendon Achilles ………………………………………………15
Komplikasi Ruptur Tendon Achiles……………………………………………………..21
Prognosis Ruptur Tendon Achiles……………………………………………………….22
Daftar Pustaka ……………………………………..………………………………….....23

Skenario 2
NYERI DI ATAS TUMIT
Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri
sekali dipergelangan kaki kanan nya sejak 1 jam yang lalu. Keluhan ini dirasakan
pada saat bermain tenis lapangan, ketika berlari tiba-tiba kaki kanan nya berbunyi
krek dan langsung terjatuh disertai rasa nyeri sekali serta tidak bisa berjalan. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tanda vital baik. Pergelangan kaki
kanan nyeri bila ditekan dan test Simmonds tidak ditemukan plantar flexi kaki kanan.

1

Hipotesa
Aktifitas olahraga yang berlebihan dapat menyebabkan ruptur tendon achiles
dimana putusnya tendon achiles akan menimbulkan inflamasi seperti bengkak, nyeri
yang hebat, sampai depresi achiles. Tendon achiles yang putus membuat penderitanya
tidak dapat melakukan plantar fleksi dan dorso fleksi. Untuk mengetahui adanya
rupture tendon pertama akan di lakukan anamnesis kemudian pemeriksaan fisik,
dimana pada kasus ini pemeriksaannya adalah test simmond yaitu dengan
memposisikan pasien bertelungkup kemudaian menekan bagian betis apakah terjadi
plantar fleksi atau tidak. Setelah itu dilakukan pemeriksaan penunjang dengan foto
polos dan MRI yang akan menunjukan jenis rupture yang terjadi. Penatalaksanaan
yang dilakukan terbagi 2 yaitu konservatif dan operatif. Penderita juga di beri obat
anti infkamasi non steroid untuk mengurangi rasa nyeri.

2

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Tendon Achilles
1.1 Menjelaskan Makroskopis Tendon Achilles

Gambar 1.1: Letak Tendon Achilles
Tendo Achilles adalah tendo pada bagian tungkai bawah. Tendon tersebut berfungsi
untuk melekatkan otot Gastrocnemius dengan otot soleus ke salah satu tulang
penyusun pergelangan kaki, yaitu Calcaneus. Tendon achilles berasal gabungan dari
tiga otot yaitu gastronemius, soleus, dan otot plantaris kaki. Tendon achilles adalah
tendon yang tertebal dan terkuat pada tubuh manusia yang panjangnya 15 cm, dimulai
dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian stukturnya mengumpul dan melekat pada
bagian tengah belakang tulang calcaneus. Tendon bertindak sebagai transduser dari
gaya yang dihasilkan oleh kontraksi ototterhadap tulang. yang dimulai dari
pertengahan tungkai bawah.
Fungsi tendon diantaranya adalah membawa kekuatan tarik tendon dari otot ke
tulang- tulang, membawa pasukan kompresi ketika membungkus tulang seperti katrol,
menekuk dan meregangkan semua sendi dan otot untuk menahan tulang. Tanpa
tendon, otot-otot hanya akan menjadi sekumpulan besar di satu bidang dan tidak akan
bisa bergerak, karena tendon yang menghubungkan otot dengan tulang.

3

1.2 Menjelaskan Mikroskopis Tendon Achilles

Tendon adalah pita jaringan fibrosa yang fleksibel terletak di bagian belakang
pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit. Tendon adalah
struktur dalam tubuh yang menghubungkan otot ke tulang. Otot rangka dalam tubuh
bertanggung jawab untuk menggerakkan tulang, sehingga memungkinkan untuk
berjalan, melompat, angkat, dan bergerak dalam banyak cara. Ketika otot kontraksi,
hal itu menarik pada tulang menyebabkan gerakan ini. Struktur yang memancarkan
kekuatan kontraksi otot ke tulang disebut tendon.
Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi
otot terhadap tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendo. Sekitar 95%
dari kolagen tendo adalah kolagen tipe-I, dengan jumlah elastin yang sangat kecil.
Elastin dapat menjalani tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika elastin ada pada
tendon dalam proporsi yang besar, maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya
yang ditransmisikan ke tulang.
Fibril kolagen terikat ke fesikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh
limfatik serta saraf. Fasikula-fasikula tergabung bersama, dikelilingi oleh epitenon,
dan membentuk struktur kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon,
terpisah dari epitenon oleh lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan
tendon dengan mengurangi gesekan.

Gambar 1.2: Struktur Tendon

Meskipun tendon Achilles normal hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipeI, tendon Achilles yang putus juga berisi proporsi besar dari kolagen tipe-III.
Fibroblast dari tendon Achilles yang putus menghasilkan baik kolagen tipe-I dan tipeIII pada kultur. Kolagen tipe- III kurang tahan terhadap kekuatan tarikan dan arena itu
dapat mempengaruhi putusnya tendon secara spontan. Tendon Achilles normal
menunjukkan pengaturan selular yang terorganisir dengan baik, sangat berbeda
dengan tendon yang putus. Tenosit, yang merupakan fibroblast khusus, muncul pada
potongan longitudinal. Pengaturan yang baik ini disebabkan oleh sekresi kolagen
secara sentrifugal yang seragam disekitar kolom tenosit, yang menghasilkan

4

baik komponen fibriler dan nonfibriler dari matriks eksraseluler dan juga dapat
menyerap kembali serat-serat kolagen.
Tendo Achilles hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipe 1, tendo Achilles
yang putus juga berisi proporsi besar dari kolagen tipe 3. Fibroblast menghasilkan
kolagen. Kolagen 3 kurang tahan terhadap kekuatan tarikan. Karena itu dapat
mempengaruhi putusnya tendon secara spontan.



Kolagen tipe 1: sering ditemukan pada jaringan ikat dewasa, tulang, gigi, dan

sementum
Kolagen tipe 3: di temukan pada awal perkembangan beberapa jenis jaringan ikat,
saat dewasa terdapat pada jaringan retikuler.

Gambar 1.3: Histologi Tendon Achilles
Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau Ligamentum atau
tendon kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles
(lembaran).Lembaran berisi fibril dasar ligamentum atau tendon, dan fibroblas, yang
merupakan sel-sel biologis yang menghasilkan ligamen atau tendon.Ada karakterisitik
struktural pada tingkat ini yang memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen
atau tendon, yaitu crimp dari fibril. Crimp merupakan struktur bergelombang dari
fibril, dan ia akan memberikan kontribusi signifikan terhadap hubungan stress
regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.
Tendon
1. Tendon mengandung kolagen tipe I
2. Tendon mengandung matriks proteoglycan
3. Tendon mengandung fibroblast yang tersusun secara parallel
Fungsi dasar
1. Tendon membawa kekuatan tarik dari otot ke tulang
2. Tendon membawa kekuatan tekan ketika membungkus tulang seperti katrol

Struktur
1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)
2. Glycine (±33%)
3. Proline (±15%)
4. Hydroxyproline (±15%)

5

Blood Supply
1. Pembuluh darah di perimysium (meliputi tendon)
2. Pada periosteol insertion
3. Jaringan sekitarnya
1.3 Menjelaskan Kinesiologi Tendo Achilles

Gambar 1.4: Dorsofleksi dan Plantarfleksi pada pergelangan kaki
Ketika otot gastrocnemius (di betis) berkontraksi (memendek), tendon yang melekat
dari otot ke tulang tumit (calcaneus) bergerak. Saat memendek, tendon bergerak ke
bawah kaki. Ini adalah tindakan yang memungkinkan seseorang berdiri di atas jari
kakinya sendiri,berlari, melompat, berjalan normal, dan untuk naik turun tangga
(tindakan jinjit).

Pergerakan
Normal
Ketika otot gastrocnemius (di betis) berkontraksi (memendek), tendon yang melekat
dari otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak. Saat memendek, tendon bergerak ke
bawah kaki. Ini adalah tindakan yang memungkinkan seseorang berdiri di atas jari
kakinya sendiri, berlari, melompat, berjalan normal, dan untuk naik turun tangga
(tindakan jinjit).
Pergerakan
Ketika tubuh berada dalam posisi tegak, kaki di sudut yang tepat ke arah tungkai.
Gerakan sendi berasal dari Dorsofleksi dan ekstensi; dorsofleksi meliputi aproksimasi
dorsum kaki ke tungkai depan, sementara ekstensi tumit ditarik ke atas dan jari-jari
kaki menunjuk ke bawah.
Kisaran gerakan bervariasi pada individu yang berbeda, sekitar 50°-90°.
Pergerakan Sumbu transversal terjadi sedikit miring. Malleoli erat merangkul talus di
semua posisi sendi, sehingga setiap sedikit pergerakan derajat dari sisi-ke-sisi yang
mungkin ada, terjadi hanya karena peregangan ligamen dari syndesmosis talofibular,
dan fibula yang sedikit bengkok. Permukaan artikular superior talus lebih luas di
depan daripada di belakang.
Dalam dorsofleksi, ruang yang lebih besar dibutuhkan antara dua malleoli. Hal
tsb didapat dengan gerakan berputar sedikit keluar dari ujung bawah fibula dan

peregangan ligamen syndesmosis, gerakan lateral ini dimudahkan dengan sedikit

6

meluncur di tibiofibular artikulasi, dan mungkin juga oleh fibula yang menekuk. Dari
ligamen, deltoideus memiliki kekuatan sangat besar, terbiasa tahan tekanan seperti
proses fraktur. Bagian tengah, bersama-sama dengan ligamen calcaneofibular,
mengikat kuat tulang-tulang tungkai ke kaki, dan menolak pemindahan di segala arah.
Serabut anterior dan posterior membatasi ekstensi dan fleksi kaki masing-masing, dan
serat anterior juga membatasi abduksi.
Posterior ligamentum talofibular membantu dalam melawan perpindahan
calcaneofibular dari kaki belakang, dan memperdalam rongga untuk penerimaan talus.
Talofibular anterior adalah pelindung terhadap perpindahan kaki ke depan, dan batas
perpanjangan sendi. Gerakan inversi dan eversi kaki, terutama berpengaruh pada
sendi tarsal; sendi yang memiliki jumlah gerak terbesar antara talus dan kalkaneus
belakang dan navicular dan berbentuk kubus di depan. Hal ini sering disebut sendi
transversal tarsal, dan dapat mengganti sendi pergelangan kaki dalam ukuran besar
ketika akhirnya menjadi ankylosed, dengan tarsus sendi subordinat.
Perpanjangan (ekstensi) kaki pada tibia dan fibula dihasilkan oleh Gastrocnemius,
soleus, Plantaris, M. Tibialis posterior, longus Peronæi dan brevis, M. Fleksor

digitorum longus, dan M. Fleksor halusis longus; dorsofleksi, oleh M. Tibialis
anterior, Tertius Peronæus, ekstensor digitorum longus, dan ekstensor halusis
proprius.
Tendo Achilles memiliki origo pada M.gastrocnemius, M.soleus, M.plantaris dan
ber-insersio pada Os.calcaneus sehingga memiliki sumbu pergerakan pada
Articulatio talocrularis. Memiliki sumbu gerak frontal yang berjalan dari
craniomedialis ujung bawah Maleolus medialis sampai caudolarteralis ujung bawah
Maleolus lateralis, membentuk sumbu transversal 7˚ dan sumbu frontal 13˚
Memungkinkan gerakan:
a) Dorsoflexi : M.tibialis anterior, M.extensordigitorum longus, M.peroneus tertius,
M.extensor hallucis longus
b) Plantarflexi: M.gastrocnemius, M.soleus, M.plantaris, M.flexor hallucis longus,
M.peroneus longus & brevis, M.tibialis posterior

7

LI 2. Memahami Dan Menjelaskan Mengenai Ruptur Tendon Achilles
LO 2.1 Menjelaskan Definisi Ruptur Tendon Achilles
Ruptur adalah putusnya suatu organ atau jaringan sedangkan ruptur tendo achilles
adalah putusnya tendo achilles atau cedera yang terjadi pada tendo achiles.
Epidemiologi
1.1 Epidemiologi
Pria : wanita = 6:1
Aktivitas:





Pelari 6.5-16%
Pesenam 5%
Penari 9%
Pemain tenis 2%

Walaupun rupture tendon Achilles relative umum, insidensi pada
populasi umum adalah sulit untuk ditentukan, tetapi telah mungkin
meningkat selama decade terakhir. Leppilahti et al. memperkirakan
bahwa insidens rupture tendon Achilles di kota Oulu, Finlandia, pada
tahun 1994, kira-kira 18/100.000 penduduk. Kebanyakan rupture tendon
Achilles (antara 44% [12 dari 27] sampai 83% [92 dari 111]) terjadi
selama kegiatan olahraga. Di Negara-negara Skandinavia, pemain
bulutangkis tampaknya memiliki risiko utama, dalam sebuah studi besar,
58 (52%) dari 111 pasien yang mengalami rupture tendon Achilles
sedang bermain bulutangkis pada saat cedera. Kejadian rupture tendon
Achilles lebih umum terjadi pada laki-laki, dengan rasio laki-untukperempuan mulai dari 1.7:1 sampai 12:1, mungkin mencerminkan
semakin besar prevalensi laki-laki daripada perempuan yang terlibat
dalam olahraga, meskipun mungkin ada faktor lain yang belum
ditemukan. Tendon Achilles kiri lebih sering rupture daripada yang
kanan, mungkin karena prevalensi yang lebih tinggi pada individu yang
dominan sisi kanan dan sehingga push off dengan tungkai bawah kiri.
Biasanya rupture tendon Achilles akut terjadi pada pria yang berada
dalam decade hidup ke-3 atau ke-4, bekerja dalam profesi kerah putih,
dan kadang-kadang berolahraga.
Prevalensi rupture tendon Achilles telah terbukti lebih besar pada pasien
yang memiliki golongan darah O, setidaknya diantara orang-orang
Hungaria dan pada beberapa orang Finlandia. Temuan ini belum
dikonfirmasi oleh penelitian lain bahkan ketika kelompok-kelompok
etnis yang sama dilibatkan. Kami tidak dapat membuktikan hubungan
dengan golongan darah di daerah kami, Skotlandia, yang memiliki angka
kejadian rupture tendon Achilles yang tinggi

8

LO 2.2 Menjelaskan Etiologi Ruptur Tendon Achilles
Ruptur tendo achilles dapat terjadi saat dorsofleksi pasif secara tiba tiba saat kontraksi
maksimal pada otot betis. Dalam beberapa kasus putusnya tendo Achilles terjadi pada
tendo yang kurang menerima aliran darah. Biasanya ruptur tendo Achilles lebih sering
terjadi pada laki-laki dibandingkan pada wanita. Faktor-faktor penyebab lainnya
adalah :
A.Faktor internal
1. Tendo dapat melemah bergantung pada bertambahnya usia (Relatif pada usia 3050 tahun)
2. Riwayat ruptur tendon achilles sebelumnya
3. Pengguanaan kortikosteroid dan fluorokuinolon dapat meningkatkan kejadian
ruptur. Flourokuinolon menurunkan transkripsi decorin, penurunan decorin
menyebabkan perubahan pada arsitektur tendon, sifat biomekanik dan
menghasilkan peningkatan kerapuhan
4. Flexibilitas otot yang rendah (gastrocnemius nya rapat)
5. Berkurangnya ruang gerak sendi (dorsofleksi yang terbatas)
B.Faktor eksternal
1. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga
badminton, tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya
2. Perubahan/pergantian alas kaki (alas kaki bertumit rendah/ tumit tinggi)
3. Kondisi alas kaki yang buruk (ukuran tumit yang tidak sesuai, pelebaran sisi
sepatu, berkurangnya fleksibilitas kaki)
4. Terlalu banyak tiarap (meningkatnya beban pada kompleks gastrocnemius/soleus
untuk menelentangkan kaki dan jemari kaki dengan bebas)
Penyebab lainnya juga bisa karena penyakit tertentu seperti arthritis dan diabetes,
obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan
risiko pecah, cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga
badminton,tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya, trauma benda
tajam atau tumpul pada bawah betis, dan obesitas.
Faktor risiko yang berhubungan dengan ruptur tendon Achilles diantaranya adalah :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Atlet rekreasi (prajurit akhir pekan)
Relatif pada usia tua (30-50 thn)
Riwayat ruptur tendon achilles sebelumnya
Pengguanaan kortikosteroid dan fluorokuinolon. Flourokuinolon menurunkan
transkripsi decorin, penurunan decorinmenyebabkan perubahan pada arsitektur
tendon, sifat biomekanik dan menghasilkanpeningkatan kerapuhan.
Perubahan mendadak dalam pelatihan, intensitas, atau tingkat aktivitas
Partisipasi dalam aktivitas baru yang berat

9

LO 2.3 Menjelaskan Patofisiologis Ruptur Tendon Achilles
Kerusakan pada jaringan otot karena trauma langsung (impact) atau tidak langsung
(overloading). Cedera ini terjadi akibat otot tertarik pada arah yang salah,kontraksi
otot yang berlebihan atau ketika terjadi kontraksi ,otot belum siap,terjadi pada bagian
groin muscles (otot pada kunci paha),hamstring (otot paha bagian bawah),dan otot
guadriceps. Fleksibilitas otot yang baik bisa menghindarkan daerah sekitar cedera
memar dan membengkak. Dapat pula karena latar belakang degenerasi tendon.
Robekan dapat menjadi akut atau kronik, dengan pengulangan trauma minor. Pada
spektrum ringan akhir dapat menjadi peritendonitis.
Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibril
kolagen. Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini
yang menyebabka pada daerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat
kolagen rusak, tendon merespons secara linear untuk meningkatkan beban tendon.
Jika renggangan yang di tempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen- yaitu
batas beban fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada
penghapusan beban. Pada tingkat ketegangan antara 4-8 persen, serat kolagen mulai
meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antar molekul rusak. Pada tingkat
tegangan lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara makroskopik karena
kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller.

LO 2.4 Menjelaskan Manifestasi Klinis

Gambar 2.2: Pembengkakan pada ruptur achilles tendon
Tanda dan gejala ruptur Achilles
Gejala :
 Biasanya, snap tiba-tiba atau pop dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki
10







Pasien mungkin menggambarkan sensasi ditendang di bagian belakang kaki
Nyeri bisa berat
Rasa sakit mendadak dan berat dapat dirasakan di bagian belakang pergelangan
kaki atau betis
Pasien merasa seolah-olah ia telah dipukul tepat pada tumitnya dan tidak bisa
berjinjit
Tumit tidak dapat digerakan turun atau naik atau “push off” kaki terluka ketika
berjalan

Tanda :
 Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan kelemahan di dekat tumit
 Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2-3 cm di atas
tulang tumit
 Apabila ada robekan, suatu celah dapat dilihat dan terasa 5 cm diatas insersio
tendon
 Plantar flexi kaki akan lemah dan tidak disertai dengan tendon
LO 2.5 Menjelaskan Diagnosis Ruptur Tendon Achilles
Dalam mendiagnosis ruptur tendo achilles, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki
akan mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedera terjadi dan apakah
pasien tersebut sebelumnya cedera tendo atau gejala serupa juga dialami. Rentang
gerak dan kekuatan otot akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka
dan pergelangan kaki.
Jika tendo Achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan yang kurang dalam
mendorong ke bawah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami kesulitan naik
pada jari kaki. Diagnosis ruptur tendo Achilles biasanya langsung dan dapat dilakukan
melaluipemeriksaan jenis ini. Dalam beberapa kasus, ahli bedah dapat memesan tes
pencitraan MRI atau lainnya.
Anamnesis
Keluhan
 Nyeri di daerah pergelangan kaki, kadang hingga ke betis dan kaki
 Tidak dapat atau kurang mampu menggerakan kaki (terutama gerakan plantar
fleksi)
 Kaku di pagi hari


 Inspeksi
 Pembengkakan di daerah pergelangan kaki
 Deformitas / perubahan bentuk
 Palpasi
 Terasa nyeri bila menekan tendo Achilles
 Temperatur local
Pemeriksaan fisik
Dari pergerakan tumit dan otot. Apabila pergerakannya lemah atau tidak
ada pergerakan maka dicurigai tendo achilles mengalami ruptur.
11

 Thompson test
Pertama kali ditemukan oleh Simmonds dan dipopulerkan oleh Thompson-Doherty.
Posisi pasien tengkurap, kemudian betis pasien diremas. Apabila tendo achilles
normal, maka akan terjadi plantar fleksi tendo Achilles. Namun apabila terjadi ruptur,
maka tidak ada pergerakan.
 Pasien berbaring diatas kasur dengan posisi kaki menghadap kebawah .
 Tungkai bawah agak menggantung dipinggir kasur.
 Kemudian otot gastrocnemius pasien diremas. Dilihat ada tidaknya gerakan
plantar fleksi pada tendo achiles.
 Uji Thompson (+) bila tak ada gerakan plantar fleksi kaki.

Gambar 2.3: Tes Thompson
 Obrien’s Test
Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari
calcaneus dimasukkan jarum berukuran 25. Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif,
apabila gerak jarum seperti plantar fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak
mengalami cedera. Bila jarum tidak bergerak, menandakan tendo achilles yang
mangalami ruptur. Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan
sadar.
 Copeland Test
Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket. Pergelangan kaki
dilakukan dorsofleksi secara pasif.Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar
35-60 mmHg. Namun bila tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau
tidak bergerak samasekali.
Maffuli mengevaluasi sensitivitas, spesifisitas dan prediktif dan nilai dari tes pijat
betis, jarak teraba, tes Matles, tes jarum O’Brien dan tes sphygmomanometer tes dari
174 ruptur tendon achilles lengkap. Semua tes menunjukan nilai prediksi positif
tinggi, namun tes pijat betis ( test Thompson ) dan tes Matles ternyata lebih sensitif
( 0,96 dan 0,88 ) dibandingkan tes lain.

12

LO 2.6 Menjelaskan Diagnosis Banding Tendon Achiles
 Calcaneal bursitis
Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan.
Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah
peradangan pada bursa di belakang tilang tumit. Bursa ini biasanya membatasi
gesekan. Dimana achilles tendon fibrosa tebal di belakang tumit meluncur turun naik.
 Achilles tendoncitis
Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/
berlari,achiles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma
tendon achilles dan betis.
 Achilles tendinopathy atau tendonosi
Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon achilles yang juga
menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.

Pemeriksaan penunjang
 Test fleksi Lutut
Pasien diminta untuk aktif melenturkan lutut sampai 90 derajat sambil berbaring
rawan dimeja periksa. Selama gerakan ini, jika kaki pada sisi yang terkena jatuh ke
netral ataudorsofleksi, diagnosis ruptur tendon achilles dapat ditegakkan.
 Test jarum
Sebuah jarum suntik dimasukkan melalui kulit pada betis, dari medial ke garis tengah,
dan 10cm proksimal terhadap masuknya tendon. Jarum dimasukkan dampai ujungnya
ada di dalamsubstansi tendon. Pergelangan kaki kemudian bergantian melakukan
plantar fleksi dan dorsofleksi. Jika, pada dorsofleksi, titik jarum distal, bagian dari
tendon distal jarum dianggaputuh. Jika titik jarum proksimal, diduga hilangnya
kontinuitas antara jarum dan tempatpenyisipan dari tendon.
 Tes sphygmomanometer
Untuk tes ini, manset Sphygmomanometer melilit betis di bagian tengah sementara
pasienberbaring rawan. Manset mengembang hingga 100 milimeter merkuri (13,33
kilopascal)dengan kaki di fleksi plantar. Kaki kemudian dorsofleksi. Jika tekanan naik
sampai sekitar140 milimeter merkuri (18,66 kilopascal), unit musculotendinous
dianggap menjadi utuh.Namun, jika tekanan tetap sekitar 100 milimeter merkuri
(13,33 kilopascal), maka diagnosisruptur tendon Achilles dapat ditegakkan.
Menjelaskan pemeriksaan radiologi ruptur tendon achilles

13

 Plain Radiograph
Dapat digunakan untuk mengidentifikasi secara tidak langsung robekan tendon
Achilles. Radiografi menggunakan sinar-X untuk menganalisis titik cedera. Hal ini
tidak efektif untuk mengidentifikasi cedera pada jaringan lunak. Sinar-X dibuat ketika
elektron energi tinggimenghantam sumber logam. Gambar sinar-X diperoleh dengan
memanfaatkan karakteristik redaman yang berbeda dari padat (misalnya kalsium
dalam tulang) dan kurang padat (otot misalnya) jaringan ketika sinar melewati
jaringan dan ditangkap di film. Sinar-X umumnyadipakai untuk mengoptimalkan
visualisasi benda padat seperti tulang, sementara jaringanlunak masih relatif tidak
dibedakan di latar belakang nya. Radiografi memiliki peran kecil dalam penilaian
cedera tendon Achilles dan lebih berguna untuk mengesampingkan cedera lain seperti
patah tulang kalkanealis.

Gambar 2.4: Gambaran ruptur tendon Achilles dengan plain radiograph

 Ultrasonografi

Gambar 2.5: Gambaran USG ruptur tendon achilles
14

Dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan adanya robekan.
Bekerjadengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi dari suara melalui tubuh
pasien. Beberapasuara dipantulkan kembali dari ruang antara cairan interstisial dan
jaringan lunak atau tulang.Gambar-gambar yang tercermin ini dapat dianalisis dan
dihitung ke dalam suatu gambar.Gambar-gambar ditangkap secara nyata dan dapat
membantu dalam mendeteksi pergerakantendon dan memvisualisasikan kemungkinan
cedera atau robek.Perangkat ini membuat pemeriksaan menjadi sangat mudah untuk
menemukan kerusakanstruktural jaringan lunak, dan metode yang konsisten untuk
mendeteksi jenis cedera. Alatmodalitas gambar ini tidak mahal, tidak melibatkan
radiasi pengion dan di tanganultrasonographer ahli, bisa diandalkan.
 MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Dapat digunakan untuk membedakan ruptur tidak lengkap dari degenerasi tendon
Achilles,dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan
bursitis. Teknik inimenggunakan medan magnet yang kuat untuk menyelaraskan
jutaan proton berjalan melaluitubuh. Proton ini kemudian dibombardir dengan
gelombang radio yang merubuhkan beberapadari proton tsb keluar dari garis
(alignment). Ketika proton kembali mereka (proton )memancarkan gelombang radio
mereka sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer dalam 3D untuk
membuat gambar tajam penampang silang dari area penting. MRIdapat memberikan
kontras yang tak tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto berkualitassangat tinggi
sehingga mudah untuk teknisi menemukan robekan dan cedera lainnya.

Gambar 2.6: Gambaran MRI ruptur tendon achilles
LO 2.7 Menjelaskan Penatalaksanaan Ruptur Tendon Achilles
Pada sebuah studi yang dilakukan oleh Twaddle dan Poon Yand dipublikasian di
American Journal of Sports Medicinepada tahun 2007, pasien dalam kelompok bedah
memperbaiki tendon Achilles dengan menjalani menggunakan prosedur Krackow,
diikuti oleh pemasangan gips equinus, sedangkan pasien non-bedah yang ditempatkan

15

langsung dicor. Setelah pelepasan gips, pasien dipakaikan orthosis yang dapat dilepas
dengan posisi pergelangan kaki pada 20 º dari fleksi plantar.

Terapi fisik :
Seorang individu yang mengalami ruptur tendon achilles harus mencari pengobatan
medis yang segera. Terapi fisik umumnya tidak ditunjukkan untuk fase
akut pengobatan, tetapi menjadi bagian penting dalam proses pemulihan total.
Pengobatan konservatif :
Mobilisasi langsung untuk ruptur tendo Achilles baik secara parsial,maupun
seluruhnya. Latihan bergerak sangat penting dalam proses pemulihan rupture tendo
Achilles
Pemakaian boot orthosis yang bisa dilepas dengan sisipan untuk tumit agar
ujungtendin dapat berdekatan bersama-sama. Kelebihan dari pemakaian boot ini
adalah pasien dapat bergerak.
Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 46minggu dalam posisi fleksi 30°-40° pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan
kaki.

Gambar 2.7 boot orthosis
Fisioterapi, dengan kaki menggantung melatih dorsofleksi secara aktif dan fleksi
plantar pasif, yang memungkinkan kaki untuk jatuh secara nyaman. Pada minggu ke4, orthosis dibawa ke posisi netral, dengan protokol ROM yang samaseperti minggu
sebelumnya. Pada 6 minggu, pasien diizinkan untuk menanggung berat badanyang
ditoleransi sambil mengenakan orthosis. Pada saat ini, mereka juga diperbolehkan
untuk melepas orthosis di malam hari. Pada minggu ke-8, pasien diperbolehkan
melepas orthosisdan kemudian mulai terapi fisik untuk peregangan dan penguatan.
Ada 3 kasus reruptures, 2 di bedah dan 1 pada kelompok nonsurgical. Dari 2
reruptures bedah, 1 jatuh dari tangga, dan yang lainnya ditabrak mobil saat mencoba
menghentikan perampokan. Pasien nonsurgicaltergelincir dari tanggul di minggu ke16. Semua reruptures dirawat melalui pembedeahan.Lainnya, protokol konservatif
yang lebih baru menggunakan periode nonweight- bearing-casting, baik di atas atau di
16

bawah lutut, dengan kaki di equinus sekitar 2-4 minggu,dan kemudian seri casting
atau dengan penurunan derajat fleksi plantar ke netral pada interval 2 hingga 4
minggu.
Pencegahan
 Kenakan sepatu yang sesuai dengan benar dan mendukung kaki Anda
 Peregangan sebelum berolahraga
 Berolahraga dengan cara yang benar
 Menjaga berat badan yang baik, tidak kurus atau kegemukan.
 Meningkatkan tingkat latihan dari kecil hingga kenaikan besar
Non Farmako :
1.

Operasi

Ada 2 macam operasi untuk penyembuhan Ruptur Tendo Achilles:
 Operasi Terbuka
Selama operasi terbuka sebuah sayatan dibuat di bagian belakang kaki dan tendo
achilles di jahit bersama-sama. Pada ruptur lengkap atau serius tendon plantaris atau
sisa otot yang lain ditanam dan dibungkus di sekitar tendon achilles, untuk
meningkatkan kekuatan perbaikan tendon. Jika kualitas jaringan buruk, misalnya
cedera yang diabaikan, ahli bedah mungkin menggunakan jaring penguat (kolagen,
artelon, atau material terdegradasi lainnya).
 Operasi Perkutan
Pada operasi perkutan, ahli bedah membuat beberapa sayatan kecil dibanding
satu sayatan besar, dan menjahit kembali tendon bersama melalui sayatan. Operasi
bisa di tunda sekitar satu minggu setelah terjadi ruptur untuk mendinginkan atau
menurunkan pembengkakan. Untuk pasien yang menetap dan yang mengalami
vasculopati atau risiko penyembuhanburuk, operasi perkutan bisa menjadi pengobatan
yang lebih baik dibandingkan operasi terbuka. Efek samping : dapat terjadi kerusakan
syaraf.
Setelah kedua jenis operasi, kemungkinan akan mengenakan gips, boot berjalan,
atau perangkat serupa untuk 6-12 minggu. Pada awalnya, boot diposisikan untuk
menjaga kaki menunjuk ke bawah untuk menyembuhkan tendon. Boot kemudian
disesuaikan secara bertahap untuk meletakkan kaki dalam posisi netral (tidak
mengarah ke atas atau bawah). Waktu pemulihan total Anda mungkin akan selama 6
bulan.
Lebih dari 80 dari100 orang yang menjalani operasi untuk ruptur tendon Achilles
dapat kembali ke semua aktivitas yang mereka lakukan sebelum cedera, termasuk
kembali berolahraga. • Meskipun operasi perkutan secara tradisional dipandang
memiliki tingkat rerupture tinggi dibandingkan operasi terbuka, studi menunjukkan
bahwa tingkat rerupture keduanya sebenarnya sama besar. Sekitar 5 dari 100 orang
yang melakukan operasi untuk ruptur tendon achilles akan rerupture setelah operasi.
Operasi Terbuka lebih besar kemungkinannya daripada operasi perkutan untuk
menghasilkan komplikasi masalah penyembuhan luka. Tapi kerusakan saraf lebih
mungkin dapat terjadi pada operasi perkutan. Teknik-teknik baru untuk operasi
17

perkutan dapat membuat kemungkinan kerusakan saraf kurang lebih sedikit
dibandingkan ketika teknik yang lebih tua digunakan. sulit untuk membandingkan
hasil operasi, karena usia dan aktivitas mereka yang berbeda. Keberhasilan operasi
bergantung pada pengalaman dokter bedah, jenis prosedur bedah yang digunakan,
tingkat kerusakan tendon, seberapa cepat setelah pecahoperasi dilakukan, dan
seberapa cepat program rehabilitasi dimulai setelah operasi dan seberapa baik pasien
mengikutinya.
Risiko operasi tendon Achilles:
 Infeksi kulit di tempat sayatan
 Komplikasi normal pembedahan atau anestesi, seperti pendarahan dan efek
samping obat-obatan
 Kerusakan saraf

Percutaneous Surgery

Gambar 2.8: Percutaneous Surgery
Pada tindakan ini,dibuat sayatan kecil selebar 2-4 cm. Melalui luka tusuk, jahitan
melewati ujung distal dan proksimal, yang diperkirakan ketika pergelangan kaki
berada pada equinus maksimal. Jahitan itu kemudian dipotong pendek, diikat
menggunakan simpul, danmendorong subkutan. Luka-luka kecil dibersihkan dan
dipasang perban kering dan sterilSetelah itu, pasien menggunakan bantalan gips yang
tanpa beban. Penggunaan gips dilakukanselama 4 minggu, diikuti oleh 4 minggu di
bantalan berat dan pemakaian gips dengan elevasitumit rendah.
Open Surgical Repair

Gambar 2.9: Open Surgical Repair

18

Perbaikan terbuka dilakukan dengan menggunakan pendekatan longitudinal
medial.Insisi medial memiliki keuntungan visualisasi yang lebih baik pada tendon
plantaris, sertamenghindari cedera pada saraf Sural. Insisi garis tengah jarang
digunakan karena tingginyatingkat komplikasi luka dan adesi. Pada pendekatan ini,
dibuat sayatan sepanjang 3-10 cm. Setelah paratenon disayat secara longitudinal,
ujung tendon dapat dikenali dengan mudah dan didekatkan dengan menggunakan
jahitan tipe Kesler/Krackow/Bunnell dengan menggunakann onabsorbable suture.
Selanjutnya, epitenon disambung dengan teknik cross-stitch. Para tendon harus
disambung kembali agar tidak terjadi adesi. Kemudian, penutupan oleh kulit
akanmembatasi terjadinya komplikasi luka.Setelah operasi, pergelangan kaki
dipertahankan dalam fleksi saat pemasanganorthosis. Setelah periode imobilisasi, kaki
digerakkan secara netral ke plantar atau sedikitdalam orthosis kaku, dan pasien
diperbolehkan memakai bantalan berat parsial. Imobilisasi biasanya dihentikan 4-6
minggu setelah perbaikan. Pada saat itu, jangkauan yang aktif danaktif-dibantu gerak,
berenang, bersepeda stasioner, dan berjalan dalam sepatu dilengkapidengan
mengangkat tumit dapat dimulai. Dalam kebanyakan kasus, pasien dapat
beraktivitaskembali dalam jangka waktu 4 bulan. Tindakan operasi untuk perbaikan
ruptur Achilles tendon telah dilaporkan memilikitingkat yang lebih rendah dalam
terjadinya rerupture; peningkatan kekuatan otot pascaoperasi,dan daya tahan, dan
membutuhkan waktu yang lebih singkat agar dapat kembali beraktivitas normal jika
dibandingkan dengan tindakan konservatif. Namun, kemungkinan terjadinya
komplikasi luka seperti infeksi, drainase, pembentukan sinus, dan pengelupasankulit
lebih tinggi daripada tindakan non-operasi.
Pengobatan lainnya :
Pasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit vaskular,
neuropati,atau komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih
pengobatan nonoperativekarena risiko yang signifikan dari pengobatan operasi
(misalnya, infeksi, luka rincian,dehiscence perbaikan, komplikasi perioperatif).
Gips kaki pendek dipasang pada kaki yang terkena,sementara pergelangan
kakiditempatkan di plantar fleksi sedikit (equinus gravitasi).Dengan menjaga kaki
dalam posisi ini, ujung tendon secara teoritis lebih baik. Imobilisasi Cast dilanjutkan
selamasekitar 6-10 minggu. Dorsofleksi Paksa merupakan kontraindikasi.
Pergelangan kakisecara bertahap dapat dorsofleksi ke posisi yang lebih netral setelah
periodeimobilisasi (~ 4-6 minggu). Posisi ini ditopang dengan casting serial atau
pergelangankaki orthotics yang disesuaikan. Berjalan dengan menggunakan cor
diperbolehkansaat masa tersebut. Setelah pelepasan cor, tumit di sepatu diangkat
setinggi 2 cm dabdipakai selama 2-4 bulan. Selama waktu ini, program rehabilitasi
dimulai.
Keuntungan pengobatan nonoperative termasuk komplikasi luka tidak ada
(misalnya,kerusakan kulit, infeksi, pembentukan bekas luka, cedera neurovaskular),
biaya rumahsakit menurun dan biaya dokter, morbiditas lebih rendah, dan tidak ada
paparananestesi.
Kekurangan pengobatan nonoperative termasuk insiden yang lebih tinggi
rerupture(hingga 40%) dan lebih sulit perbaikan reruptur bedah. Selain itu, tepi
tendon dapatmenyembuhkan dalam posisi memanjang karena celah di ujung tendon
yangmengakibatkan penurunan daya fleksi plantar dan daya tahan.

19

Resiko operasi tendon Achilles:
 Infeksi kulit di tempat sayatan
 Komplikasi normal pembedahan atau anestesi, seperti pendarahan dan efek
sampingobat-obatan
 Kerusakan saraf
 Resiko kembalinya ruptur Achilles. Walaupun risiko ini lebih kecil
dibandingpengobatan nonsurgical
 Kemungkinan tendon yang sembuh setelah operasi tidak akan sekuat seperti
sebelumcedera.
Efek samping: dapat terjadi kerusakan syaraf.Setelah kedua jenis operasi,
kemungkinan akan mengenakan gips, boot berjalan, atauperangkat serupa untuk 6-12
minggu. Pada awalnya, boot diposisikan untuk menjagakakimenunjuk ke bawah
untuk menyembuhkan tendon. Boot kemudian disesuaikan secarabertahap untuk
meletakkan kaki dalam posisi netral (tidak mengarah ke atas atau bawah).Waktu
pemulihan total Anda mungkin akan selama 6 bulan.Lebih dari 80 dari100 orang yang
menjalani operasi untuk ruptur tendon Achilles dapatkembali ke semua aktivitas yang
mereka lakukan sebelum cedera, termasuk kembali berolahraga.
Meskipun operasi perkutan secara tradisional dipandang memilikitingkat rerupture
tinggi dibandingkan operasi terbuka, studi menunjukkan bahwa tingkat rerupture
keduanya sebenarnya sama besar. Sekitar 5 dari 100 orang yang melakukanoperasi
untuk ruptur tendon achilles akan rerupture setelah operasi
Operasi terbuka lebih besar kemungkinannya daripada operasi perkutan
untuk menghasilkan komplikasi masalah penyembuhan luka. Tapi kerusakan saraf
lebihmungkin dapat terjadi pada operasi perkutan. Teknik-teknik baru untuk
operasiperkutan dapat membuat kemungkinan kerusakan saraf kurang lebih
sedikitdibandingkan ketika teknik yang lebih tua digunakan.sulit untuk
membandingkan hasil operasi, karena usia dan aktivitas mereka yangberbeda.
Keberhasilan operasi bergantung pada pengalaman dokter bedah, jenisprosedur bedah
yang digunakan, tingkat kerusakan tendon, seberapa cepat setelahpecahoperasi
dilakukan, dan seberapa cepat program rehabilitasi dimulai setelah operasidan
seberapa baik pasien mengikutinya.
Terapi obat NSAIDs
 Ibuprofen
DOC bagi pasien menghilangkan nyeri ringan sampai sedang, menghambatt reaksi
inflamasidan menurunkan nyeri dengan menghambat sintesis prostaglandin
 Asetaminofen
DOC pada pasien HPS terhadap aspirin atau NSAIDs, orangg dengan gangguan GI
tract bagianatas dan bagi pengkonsumsi antikoagulan. Kontrol nyeri,memiliki efek
sedatif

20

LO.2.8 Memahami dan menjelaskan komplikasi Ruptur Tendon Achiles
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah sebagai berikut:
Apapun pilihan pengobatan yang digunakan, ada kemungkinan bahwa tendon Achilles
tidak akan sembuh sepenuhnya, dan perawatan lebih lanjut, seperti pembedahan
mungkin diperlukan.
Komplikasi operasi: ini biasanya komplikasi kecil seperti infeksi luka atau
mengurangi rasa dekat lokasi operasi. Sekitar 4 dari 100 orang mendapatkan infeksi
luka setelah operasi untuk memperbaiki rupture tendon Achilles.

Tendon mungkin mendapatkan bekas luka atau dapat menjadi lebih pendek selama
proses penyembuhan.
Ada juga kemungkinan bahwa tendon bisa robek kembali (re-ruptured). Menurut
beberapa penelitian, risiko re-ruptured adalah sekitar 4 banding 100 pengobatan
dengan bedah dan sekitar 12 banding 100 dengan pengobatan konservatif.

21

LO 2.9 Menjelaskan Prognosis Ruptur Tendon Achiles
Umumnya, prospek baik. Namun, penyembuhan tendon membutuhkan banyak
waktu, biasanya sekitar enam sampai delapan minggu. Lebih banyak lagi waktu akan
diperlukan setelahnya untuk memungkinkan kekuatan otot mampu kembali normal
setelah di plester atau brace (orthosis). Bergantung pada tipe pekerjaan, beberapa
orang perlu beberapa minggu cuti setelah achilles tendon putus, serta waktu yang
dibutuhkan untuk kembali ke olahraga adalah antara 4 dan 12 bulan
Kebanyakan orang yang mengalami ruptur tendo Achilles, tendo akan kembali
normal. Jika operasi dilakukan, tendo mungkin menjadi lebih kuat dan kecil
kemungkinannya untuk ruptur lagi.
Biasanya, kegiatan berat seperti berjalan baru bisa dilakukan kembali setelah 6
minggu. Atlet biasanya kembali berolahraga setelah 4 sampai 6 minggu setelah cedera
terjadi.

22

DAFTAR PUSTAKA
Penerbit buku kedokteran EGC. 2006. Sobotta jilid 2 edisi 22. Jakarta
Fakultas Kedokteran Indonesia. 2011. Farmakologi dan Terapi Edisi 5 . Jakarta
Almekinders L,Maffuli N.2001.The Achilles Tendon(page 7-10).London:
Springer(UK)Greenberg
MI.2005.Greenberg’s
Text-Atlas
of
Emergency
Medicine(page529,536).Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins (USA)
Ellison, dkk, 1986:311; Peterson Lars, dan Renstrom Per., 1986: 332
Sjamsuhidajat,R dan Wim de Jong, 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi. Jakarta.
EGC hal 1075
Sudoyo AW,dkk, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV, Jilid III,FKUI,
Jakarta
Tambajong J,Wonodirekso S.1996.Buku Teks Histologi. Jakarta : EGC (Indonesia)
http://radiopaedia.org/articles/achilles-tendon-tear-classification
http://www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=70484, Justin M. Weatherall, MD;
Kenneth Mroczek, MD; Nirmal Tejwani, MD. Acute Achilles Tendon Ruptures.
[published online ahead of print October 2010] 33(10):758-64 (2010) PMID
20954624
http://radiology.rsna.org/content/220/2/406/F2.expansion.htm
http://roentgenrayreader.blogspot.com/2010/09/achilles-tendon-ruptureradiography.html
http://www.easierliving.com/_resources/images/product/27142_d.jpg
http://emedicine.medscape.com/article/85024-treatment,diakses pada tanggal 19
September 2014
http://indonesian.orthopaedicclinic.com.sg/http://robdaquila.com/2009/11/19/achilles
-tendonitis-applied-kinesiology-and-chiropractic/
http://www.achillestendon.com/Injuries.html http://www.ehow.com/facts_5762647_ru
ptured-achilles-tendon-prognosis.html
http://www.emedicinehealth.com/ruptured_tendon/page5_em.htmhttp://www.engin.um
ich.edu/class/bme456/ligten/ligten.htm
http://www.foothyperbook.com/trauma/achillesRupture/achillesRuptureClin.htm
http://www.footphysicians.com/footankleinfo/achilles_tendon_rupture.htm

23

24