BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Saraf Perifer Neuron merupakan sel struktural dan fungsional pada sistem saraf. Neuron merespon stimulus saraf dan menyalurkan stimulus di sepanjang sel. Badan sel dari neron disebut dengn soma. - Tingkat Pengetahuan Mah

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Saraf Perifer

  Neuron merupakan sel struktural dan fungsional pada sistem saraf. Neuron merespon stimulus saraf dan menyalurkan stimulus di sepanjang sel. Badan sel dari neron disebut dengn soma.

  6

2 Sebuah neuron terdiri dari (gambar 1):

  a. Badan sel saraf : Merupakan masa sitoplasma yang didalamnya terdapat nukleus. Bagian luar dari badan sel saraf dibatasi oleh membrane plasma.

  b. Dendrit : Sel saraf memiliki lima hingga tujuh cabang yang disebut dengan dendrit yang meluas hingga keluar dari badan sel dan menyebar.

  c. Axon : Neuron memiliki serabut axon yang berasal axon hillock dari badan saraf. Axon hillock merupakan bagian yang menebal pada badan saraf.

  d. Neuron yang bermielin : Diluar sistem saraf pusat, axon dilapisi oleh selubung mielin.

  e. Epineurium : Epineurium merupkan bagian terluar yang melapisi saraf perifer. Epineurium terdiri dari jaringan ikat dan pembuluh darah yang menyuplai darah pada saraf perifer.

  f. Serabut saraf

  Gambar 1. Anatomi saraf perifer ¹⁰

2.2 Nervus Fasialis

  Nervus fasialis merupakan saraf kranial ketujuh dengan tugas utama untuk mempersarafi otot - otot wajah, persarafan 2/3 bagian ventral dorsum lidah dan sekresi beberapa kelenjar seperti kelenjar lakrimalis, submandibularis, sublingualis,

  2 dan palatina (gambar 2).

  Nervus fasialis terdiri dari saraf motoris dan sensoris yang lebih dienal dengan

  10 nama saraf intermedius.

  2 Nervus fasialis mengandung 4 jenis serabut, yaitu:

  a. Serabut somato-sensorik yang menghantarkan rasa nyeri,suhu dan sensasi raba dari sebagian kulit dan mukosa yang dipersarafi oleh nervus trigeminus.

  b. Serabut visero-sensorik yang bertindak sebagai reseptor rasa pada 2/3 anterior lidah.

  c. Serabut visero-motorik (parasimpatik) yang berasal dari nucleus salivarius superior. Serabut saraf ini mempersarafi kelenjar lakrimal, rongga hidung, kelenjar submandibula dan kelenjar sublingual.

  d. Serabut somato-mototrik yang mempersarafi otot-otot ekspresi wajah, stilohioid, digastrikus bagian posterior dan stapedius di telinga tengah. Nukleus motorik nervus fasialis terletak pada bagian ventrolateral tegmentum pons bagian bawah. Pada tegmentum pons, akson pertama motorik berjalan dari arah

  12 sudut pontoserebral dan muncul di depan nervus vestibulokoklearis.

  Saraf intermedius terletak pada bagian diantara nervus fasialis dan nervus vestibulokoklearis. Nervus intermedius, nervus fasialis, dan nervus vestibulokoklearis berjalan bersama memasuki akustikus internus. Di dalam meatus internus, nervus

  12 fasalis dan intermedius berpisah dengan nervus vestibulokoklearis.

  Nevus fasialis berjalan ke lateral ke dalam kanalis fasialis kemudian ke ganglion genikulatum. Pada ujung kanalis tersebut nervus fasialis keluar dari cranium melalui foramen stilomastoideus. Dari foramen stilomastoideus, serabut motorik

  12 menyebar ke wajah dan beberapa melewati kelenjar parotis.

  Gambar 2. Nevus fasialis ² Nervus fasialis terbagi atas lima cabang terminal, yaitu:

  12

  a. Ramus Temporalis muncul dari pinggir atas glandula dan mempersarafi muskulus aurikularis anterior dan superior, venter frontalis muskulus oksipitofrontalis, muskulus orbikularis okuli dan muskulus corrugator supercilii.

  b. Ramus zigomatikus muncul dari pinggir anterior glandula dan mempersarafi muskulus orbikularis okuli.

  c. Ramus bukalis muncul dari pinggir anterior glandula di bawah duktus parotideus dan mempersarafi muskulus buksinator dan otot – otot bibir atas serta nares.

  d. Ramus mandibularis muncul dari pinggir anterior glandula dan e. Ramus servikalis muncul dari pinggir bawah glandula dan berjalan ke depan di leher bagian bawah mandibular untuk mempersarafi muskulus platysma. Saraf ini dapat menyilang pinggir bawah mandibular untuk mempersarafi muskulus depressor anguli oris.

2.3 Bell’s palsy

  2.3.1 Pengertian Bell’s palsy

  merupakan bentuk kelumpuhan wajah yang paling umum terjadi

  Bell’s palsy

  yang disebabkan oleh inflamasi pada saraf fasialis. Adanya inflamasi menyebabkan saraf membengkak dan mencegah saraf melewati sinyal antara otak dan otot-otot

  13 wajah.

  Bell’s palsy didefinisikan sebagai paralisis nervus fasialis perifer yang bersifat

  unilateral dengan penyebab yang tidak diketahui (idiopatik), akut dan tidak disertai

  13 kelainan neurologi lainnya.

  2.3.2 Etilogi

  Penyebab Bell’s palsy masih tidak jelas atau masih menjadi perdebatan. Pada masa lalu, paparan dingin secara terus menerus dianggap sebagai satu-satunya penyebab Bell’s palsy. Secara luas teori yang diyakini sebagai etiologi penyebab

  

Bell’s palsy adalah infeksi virus, iskemik saraf, reaksi autoimun, trauma dan

5,6,7 kongenital.

  Inflamasi saraf fasialis pada ganglion genikulatum dapat menyebabkan kompresi, iskemi, dan demielinasi axon serta terganggunya pasokan darah pada saraf

  

5

dianggap dapat menyebabkan Bell’s palsy.

  Pada 1972 Mc Cormick pertama kali mengemukakan bahwa Herpes Simplex Virus (HSV) bertanggung jawab dalam menyebabkan kelumpuhan fasial idiopatik. Teori ini berdasarkan suatu analogi bahwa HSV ditemukan di vesikel-vesikel, kemudian menetap dan bersifat laten di ganglion genikulatum. Sejak saat itu, sering berjalan melalui akson sensoris dan menetap di sel ganglion. Sehingga pada saat

  6,7 terjadi stress, virus akan mengalami reaktivasi dan merusak selubung mielin.

  Paralisis wajah yang dibawa sejak lahir atau terjadi secara kongenital sangat jarang ditemukan. Penyebab utamanya adalah trauma pada saat kelahiran misalnya

  6 pada riwayat persalinan yang sulit.

  Beberapa literatur juga melaporkan tindakan kedokteran gigi dapat menyebabkan Bell’s palsy. Tindakan kedokteran gigi yang diduga menyebabkan

  5,14,15

  , yaitu:

  Bell’s palsy

  a. Komplikasi sesudah penyuntikan anestesi lokal pada pencabutan gigi, dimana terjadi paralisis nervus fasialis perifer (Bell’s palsy) yang umumnya bersifat sementara. Paralisis dapat terjadi secara segera ataupun lambat, berdasarkan waktu penyuntikan hingga onset dari gejala.

  Paralisis yang terjadi secara segera muncul dalam hitungan menit setelah penyuntikan dan akan sembuh dalam waktu 3 jam ataupun kurang. Paralisis dapat muncul akibat anestesi pada cabang nervus fasialis yang diakibatkan anatomi saraf yang abnormal seperti kelainan kongenital seperti gagalnya kelenjar parotis untuk menutupi/membalut nervus fasialis dan cabangnya sehingga meningkatkan kemungkinan untuk terpapar bahan anastesi lokal secara langsung.

  Paralisis yang terjadi secara lambat terjadi beberapa jam hingga beberapa hari setelah dari penyuntikan anestesi. Terdapat tiga hipotesis yang dikemukakan untuk menjelaskan bagaimana paralisis dapat terjadi, pertama bahan anestesi lokal ataupun sisanya merangsang plexus simpatis yang berhubungan dengan arteri karotis eksterna (gambar 3). Dari arteri karotis eksterna, serabut dari plexus tersebut berlanjut ke arteri stylomastoid hingga masuk ke kelenjar parotis. Ransangan dari cabang stylomastoid simpatis menyebabkan reflesks spasme yang terlambat dari vasa nervorum nervus fasialis yang mengakibatkan iskemik neuritis dan oedema sekunder.

  Hipotesis kedua mengemukakan bahwa tindakan mekanis dari jarum pada penyuntikan dapat menyebabkan stimulasi dari plexus simpatis yang berhubungan

  Gambar 3. Arah yang memungkinkan untuk bahan anatesi lokal masuk ke glandula parotis

  Hipotesis kedua adalah tindakan mekanis dari jarum penyuntikan anestesi dapat menimbulkan rangsanan pada plexus simpatis yang berhubungan dengan arteri karotis eksterna. Dan hipotesis terakhir adalah reaktivasi dari virus yang laten akibat dari trauma prosedur anestesi lokal.

  b. Adanya sumber infeksi di daerah mulut seperti radang parotis.

  c. Trauma pada saat operasi sendi temporo mandibular, terjadi trauma pada bagian kondilus mandibular akan menyebabkan gangguan pleksus saraf fasialis pada bagian atas.

  d. Trauma ketika dilakukan penyingkiran tumor glandula parotis yang dikarenakan dari terputusnya nervus fasialis dimana terjadi gangguan pada pleksus saraf fasialis bagian bawah.

  2.3.3 Gambaran Klinis Bell’s palsy dapat memiliki tanda dan gejala seperti kelumpuhan otot-otot

  wajah pada satu sisi yang terjadi secara tiba-tiba. Rasa nyeri sering dikeluhkan dan dapat terjadi pada daerah telinga, yang menyebar luas pada kepala, leher ataupun mata. Rasa nyeri biasaya muncul setelah beberapa hari dan dapat mengawali terjadinya kelumpuhan hingga 72 jam, tetapi terkadang rasa nyeri muncul setelah

  16

  beberapa hari terjadi paralisis dan dapat menjadi lebih parah dan menetap. Temuan klinis paling sering dijumpai adalah alis mata turun, tidak dapat menutup mata dan jika dusahakan untuk menutup maka akan terlihat bola mata memutar ke atas (Bell’s

  

phenomenon ), lipatan nasolabial tidak tampak, dan mulut tertarik ke sisi yang sehat

  (gambar 4). Gejala lain Bell’s palsy adalah rasa kebas pada sisi wajah yang terkena, terutama pada bagian dahi, mastoid area, dan sudut mandibula. Rongga mulut dapat menjadi kering akibat berkurangnya sekresi saliva dan perubahan sensasi rasa pada 2/3 anterior lidah dan hyperaesthesia sebagian pada nervus trigeminal serta

  16,17 hiperakusis.

  6 Gambar 4. Gambaran klinis Bell’s palsy.

  Perbedaan lokasi lesi saraf fasialis dapat menimbulkan gejala yang berbeda.

  2 Tanda dan gejala klinis pada Bell’s palsy berdasarkan lokasi lesinya (gambar 5):

  a. Lesi dibawah foramen stilomastoideus (tumor kelenjar parotis, trauma) : sensasi pada wajah menghilang, tidak ada lipatan dahi dan mata tidak dapat menutup pada sisi yang terkena, atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus menerus (gambar 5: nomor 4).

  b. Lesi di kanalis fasialis dan mengenai nervus korda timpani: Tanda dan gejala klinis sama dengan lesi di luar foramen stilomastoideus, ditambah dengan hilangnya sensasi pengecapan pada 2/3 bagian anterior lidah. Berkurangnya sekresi saliva akibat terkenanya korda timpani. Terjadi juga hiperaukusis (gambar 5: nomor 3).

  c. Lesi di ganglion genikuli: Tanda dan gejala klinis sama dengan dalam kanalis fasialis dan mengenai muskulus stapedius, disertai dengan nyeri di belakang dan di dalam liang telinga dan di belakang telinga (gambar 5: nomor 2).

  d. Lesi di interkranial dan/ atau meatus akustikus internus: Tanda dan gejala klinis sama dengan lesi di ganglion genikuli, hanya saja disertai dengan timbulnya tuli sebagai akibat terlibatnya nervus vestibulokoklearis (gambar 5: nomor 1).

  2 Gambar 5. Lokasi lesi Bell’s palsy.

  Derajat keparahan paralisis wajah dapat dinilai dengan sistem grading. Selain untuk menentukan derajat keparahan, sistem grading juga digunakan untuk menilai progresivitas paralisis fasialis dan untuk membandingkan hasil dari pengobatan yang dilakukan. Sistem grading yang dapat digunakan adalah sistem grading yang

  6,18 dikembangkan oleh House dan Brackmann.

  6 Tabel 1. House Brackmann Facial grading system

  Grade Deskripsi Karakteristik

  I Normal Gerakan wajah normal, tidak ada synkinesis berfungsi normal, sedikit asimetri

  III Sedang Kelemahan wajah jelas terlihat, mata menutup dengan baik, asimetri, Bell’s phenomenon muncul

  IV Sedang Kelemahan wajah jelas terlihat, terlihat synkinesis, dahi tidak dapat digerakkan

  V Berat Kelumpuhan wajah yang sangat jelas, tidak dapat menutup mata

  VI Total Kelumpuhan wajah secara keseluruhan, tidak ada gerakan

2.3.4 Diagnosis

  Langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis Bell’s palsy adalah anamnesis dan pemeriksaan klinis. Anamnesis lengkap dilakukan mencakup onset, durasi, perjalanan penyakit, ada tidaknya nyeri serta gejala lain yang menyertai, penting untuk ditanyakan guna membedakan dengan penyakit paralisis saraf lainnya.

  

Bell’s palsy ditandai dengan kelumpuhan yang sering terjadi unilateral atau hanya

  pada satu sisi wajah dengan onset mendadak dalam 1-2 hari dan maksimal dalam 3

  10 minggu kurang.

  Pemeriksaan fisik yang lengkap dilakukan untuk membedakan dengan penyakit yang serupa dan kemungkinan penyebab lain. Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan gerakan dan ekspresi wajah. Pada pemeriksaan ini akan ditemukan kelemahan pada seluruh wajah sisi yang terkena. Tes yang dilakukan

  6

  dengan meminta pasien untuk melakukan beberapa hal berikut:

  a. Menaikkan alis untuk menguji aktivitas frontalis corrugator

  b. Menutup rapat mata untuk menguji fungsi orbicularis oculi sphincter c. Meminta pasien untuk menyeringai untuk menguji kemampuan otot untuk tertarik pada sudut mulut d. Menguji pengecapan

  e. Pasien diminta untuk meniupkan udara, menahan udara didalam mulut dan bersiul Bila terdapat hiperakusis, saat stetoskop diletakkan pada telinga pasien maka suara akan terdengar lebih jelas pada sisi cabang muskulus stapedius yang paralisis. Tanda klinis yang membedakan Bell’s palsy dengan stroke atau kelainan yang bersifat sentral lainnya adalah tidak terdapatnya kelainan pemeriksaan saraf kranialis lain, motorik dan sensorik ekstremitas dalam batas normal, dan pasien tidak mampu

  21 mengangkat alis dan dahi pada sisi yang terkena.

  Pada umumnya pasien tidak membutuhkan pemeriksaan laboratorium, namun pasien yang mengeluhkan paralisis yang persisten tanpa perbaikan yang signifikan perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Terdapat beberapa pemeriksaan penunjang

  9

  yang dapat dilakukan, seperti:

  a. Computed tomography (CT) atau MRI diindikasikan pada pasien yang tidak mengalami perbaikan keadaan setelah 1 bulan mengalami paralisis wajah, hilangnya pendengaran, defisit saraf kranial multipel dan tanda-tanda paralisis pada anggota gerak atau gangguan sensorik.

  b. Pemeriksaan pendengaran dilakukan jika dicurigai kehilangan pendengaran, maka dilakukan tes audio untuk menyingkirkan neuroma akustikus.

  c. Pemeriksaan laboratorium penting jika pasien memiliki gejala keterlibatan penyakit sistemik tanpa perbaikan signifikan setelah lebih dari 4 minggu.

2.3.5 Diagnosis Banding

  Terdapat beberapa penyakit yang juga memiliki gejala paralisis fasialis yang menyerupai dengan Bell’s palsy, namun juga memiliki gejala yang dapat dijadikan

  19,20,21

  pembeda. Penyakit – penyakit tersebut adalah:

  Penyakit ini juga dapat menyebabkan paralisis nervus fasialis yang bersifat unilateral ataupun bilateral, namun yang paling sering adalah bilateral.

  b. Ramsay Hunt Syndrome Merupakan komplikasi dari herpes zoster. Pasien dengan penyakit ini memiliki prodromal nyeri. Paralisis pada nervus fasialis yang bersifat unilateral juga ditemukan, namun juga dapat melibatkan nervus vestibulokoklearis sehingga menyebabkan gangguan pendengaran dan keseimbangan.

  c. Otitis media Otitis media memiliki onset yang lebih bertahap, dengan disertai nyeri telinga dan demam.

  d. Sarcoidosis Pasien dengan penyakit ini juga mengalami paralisis pada nervus fasialis, namun bersifat bilateral, disertai juga dengan demam, pembesaran kelenjar limfe hilus, parotis dan kadang hiperkalsemia.

2.3.6 Penatalaksanaan

  Pada beberapa evaluasi ditemukan bahwa 71% dari pasien yang tidak mendapatkan perawatan mengalami perbaikan secara sempurna dan 84% mengalami perbaikan fungsi yang mendekati normal. Namun 20-30% pasien tidak mengalami

  22 kesembuhan sehingga diperlukan perawatan.

  Penatalaksanaan Bell’s palsy masih menjadi perdebatan akibat etiologinya yang belum jelas. Secara umum diyakini pengobatan Bell’s palsy dapat dilakukan

  6,7 dengan menggunakan terapi farmakologis, terapi fisik dan pembedahan.

  Terapi farmakologis yang digunakan pada pasien Bell’s palsy adalah kortikosteroid dan antivirus. Penggunaan kortikosteroid dapat mengurangi rasa sakit, mengurangi kemungkinan paralisis permanen dari pembengkakan pada saraf di kanalis fasialis yang sempit. Kortikosteroid, terutama prednisolon yang dimulai dalam 72 jam dari onset, harus dipertimbangkan untuk optimalisasi hasil pengobatan. mg) adalah 1 mg per kg berat badan per hari peroral selama enam hari diikuti empat

  23 hari tappering off.

  Penggunaan anti virus pada pasien Bell’s palsy didasari oleh dugaan virus Herpes simpleks tipe 1 dan Varicella zoster sebagai penyebab. Reaktivasi dari virus tersebut dapat menyebabkan inflamasi pada saraf fasialis. Anti virus yang paling sering digunakan adalah asiklovir. Pada beberapa studi bahkan dilakukan kombinasi pemakaian dengan prednisolon. Keuntungan penggunaan anti virus masih diragukan, sehingga telah dilakukan beberapa studi. Pada studi tersebut disimpulkan bahwa tidak terdapat manfaat signifikan dari antivirus dibandingkan placebo pada pengobatan

  

Bell’s palsy . Studi lain juga menemukan bahwa tidak ditemukan perbedaan pada

  tingkat perbaikan klinis dengan prednisolon dan kombinasi prednisolon dan

  23,24 asiklovir.

  Pada pasien Bell’s palsy yang etiologinya diduga akibat dari komplikasi penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, perlu dilakukan kontrol terhadap kadar gula darah. Pasien yang kadar gula darahnya terkontrol memiliki prognosis yang

  25 lebih baik.

  Terapi fisik juga disarankan untuk dilakukan dengan menggunakan terapi panas superfisial. Selama 15 menit/sesi untuk otot wajah lebih diutamakan untuk diberikan stimulasi elektrik. Pemijatan yang selama ini juga disarankan pada pasien

  

Bell’s palsy guna meningkatkan sirkulasi dan dapat mencegah kontraktur. Akupuntur

  dan terapi magnet juga dilakukan sebagai kombinasi fisioterapi perawatan Bell’s

  10 palsy , namun masih perlu dilakukan studi lebih lanjut untuk melihat efisiensinya.

  Bedah dekompresi untuk Bell’s palsy diajukan untuk dilakuakn karena hipotesis bahwa adanya kemungkinan nervus fasialis mengalami kompresi patologis akibat oedema pada fallopian canal. Bedah dekompresi diharapkan dapat mengurangi oedema. Prosedur ini biasanya dilakukan melalui pendekatan fossa tengah dan lebih dibaik dilakuakan dalam 2 minggu, sebelum kerusakan serabut saraf tidak dapat

  6 diperbaiki. perbaikan saraf, nerve graft dan nerve sharing atau transposisi saraf. Sedangkan manajemen sekunder bertujuan untuk mengembalikan fungsi wajah atau perbaikan

  6,26 estetis wajah.

  Tindakan pembedahan yang dapat dilakukan sebagai penatalaksanaan primer adalah neurorrhaphy dan graft neurorrhaphy. Direct neurorraphy diindikasikan pada laserasi benda tajam yang melibatkan nervus fasial. Prosedur ini diharapkan dapat memberikan pengembalian fungsi nervus fasial dengan baik. Prosedur graft mirip dengan perbaikan saraf langsung, yang membedakan adalah

  neurorrhaphy

  dibutuhkannya anastomosis tambahan untuk setiap cabang saraf yang dirawat. Donor yang umumnya digunakan untuk prosedur graft neurorrhaphy adalah great auricular

  6,26 nerve , sural nerve, dan antebrachial cutaneous nerve.

  Manajemen sekunder yang memiliki tujuan untuk mengembalikan fungsi wajah dengan melakukan bedah rekonstruksi. Teknik statis pada pembedahan dianggap lebih cocok untuk dilakukan karena lebih mudah dilakukan dan hanya membutuhkan intervensi sebanyak satu kali. Secara umum tujuan dari pembedahan dengan teknik statis adalah melindungi kornea dan mengangkat kembali sudut mulut

  6,26 yang turun.

  Selain terapi yang telah diuraikan diatas, perlindungan pada mata dan otot wajah juga perlu dilakukan. Kornea mata memiliki risiko mengering dan terpapar benda asing. Perlindungan dapat dilakukan dengan penggunaan air mata buatan (artificial tears), pelumas pada saat tidur, kaca mata, plester mata, penjahitan kelopak mata atas, atau tarsorafi lateral (penjahitan bagian lateral kelopak mata atas dan

  7 bawah).

2.3.7 Prognosis

  Sekitar 80-90% pasien Bell’s palsy sembuh total dalam 6 bulan, bahkan 50- 60% kasus membaik dalam 3 minggu. Sekitar 10% mengalami asimetris muskulus fasialis presisten, dan 5% mengalami sekuele yang berat, serta 8% kasus dapat

  10,27 Faktor yang dapat mengarah ke prognosis buruk adalah palsy komplit (risiko sekuele berat), riwayat rekurensi, diabetes, adanya nyeri hebat post-aurikular, gangguan pengecapan, refleks stapedius, wanita hamil dengan Bell’s palsy, bukti denervasi mulai setelah 10 hari (penyembuhan lambat), dan kasus yang memiliki

  7,10 hasil CT Scan dengan kontras jelas.

  Faktor yang dapat mendukung ke prognosis baik adalah paralisis parsial inkomplit pada fase akut (penyembuhan total), pemberian kortikosteroid dini,

  7 penyembuhan awal atau perbaikan fungsi pengecapan dalam minggu pertama.

2.3.8 Manifestasi Bell’s palsy pada Rongga Mulut

  Bell’s palsy dapat mengakibatkan dampak negatif bagi kesehatan rongga mulut. Kerusakan pada saraf dapat menyebabkan produksi saliva menjadi berkurang.

  Pasien dengan produksi saliva yang berkurang dapat mengalami peningkatan resiko karies. Akibat peningkatan resiko karies pada pasien, maka dokter gigi dapat membuat pertimbangan strategi seperti aplikasi fluoride varnish dan atau peresepan

  9,28 terapi fluoride yang dapat dilakukan di rumah.

  Pasien dapat mengalami angular cheilitis sebagai akibat kehilangan kekuatan otot dan drooling yang berat. Kehilangan kekuatan otot dapat mengakibatkan pasien kehilangan kemampuan untuk mengunyah makanan. Makanan dapat terperangkap dalam vestibulum pipi karena keterbatasan otot buksinator yang pada normalnya berfungsi menggerakkan makanan pada dataran oklusal. Hal ini dapat meningkatkan

  29 akumulasi biofilm.

  Dokter gigi perlu menekankan pentingnya menyikat gigi dua kali sehari dan penggunaan dental floss pada pasien dengan Bell’s palsy. Dapat dilakukan pula pemberian obat kumur. Jika pemakaian dental floss dirasa sulit digunakan, dapat digunakan sikat interdental. Pasien juga perlu berkumur setelah makan untuk

  28 membersihkan sisa makanan yang terperangkap dalam vestibulum.

  Pada pelaksanaan tindakan dental penggunaan pelindung mata harus kering dan air mata yang berlebihan merupakan hal yang normal pada pasien Bell’s

  28 palsy . Mata kering dapat diberikan obat tetes mata untuk melembabkan mata.

2.2.9 Kualitas hidup pasien Bell’s palsy

  Kelumpuhan pada wajah yang dialami pasien Bell’s palsy dapat mengakibatkan terganggunya aktivitas sehari-hari sehingga akan memengaruhi kualitas hidup. Pada penelitian yang dilakukan Kahn (2001) melaporkan bahwa pasien facial palsy mendapat pengaruh kualitas hidup akibat facial palsy yang dialaminya. Beberapa hal yang sangat signifikan dilaporkan setelah mengalami facial

  

palsy adalah pasien cenderung bersikap berbeda pada lingkungannya, diperlakukan

  berbeda oleh lingkungan, membatasi diri dari aktivitas sosial dan kesulitan untuk makan. Kelumpuhan pada satu sisi wajah mengakibatkan wajah pasien akan terlihat asimetris dan menyebabkan rasa malu pada diri pasien sehingga pasien cenderung

  30 menarik diri dari lingkungannya.

2.4 Pengetahuan

2.4.1 Pengertian Pengetahuan

  Pengetahuan adalah hasil penginderaan manusia, atau hasil tahu seseorang terhadap objek melalui indra yang dimilikinya. Pengindraan terjadi melalui panca indra manusia, yaitu indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Dengan sendirinya, pada waktu penginderaan sampai menghasilkan pengetahuan tersebut sangat dipengaruhi intensitas perhatian dan persepsi terhadap objek. Sebagian besar pengetahuan seseorang diperoleh melalui indra pendengaran dan

  31 indra penglihatan.

  Pengetahuan dipengaruhi oleh faktor pendidikam formal. Pengetahuan sangat erat hubungannya dengan pendidikan, dimana diharapkan bahwa dengan pendidikan

  32 yang tinggi, maka orang tersebut akan semakin luas pula pengetahuannya.

2.4.2 Faktor yang Mempengaruhi Pegetahuan

  Faktor yang dapat mempengaruhi pengetahuan manusia dibedakan menjadi dua, yaitu:

  32 a.

  Faktor Internal

  1. Pendidikan Pendidikan dapat mempengaruhi seseorang termasuk juga perilaku seseorang akan pola hidup terutama dalam memotivasi untuk sikap berperan dalam pembangunan, pada umumnya makin tinggi pendidikan seseorang maka akan semakin mudah menerima informasi yang pada akhirnya makin banyak pula pengetahuan yang dimilikinya.

  2. Pekerjaan Lingkungan pekerjaan seseorang dapat memberikan seseorang pengalaman dan pengetahuan baik itu secara langsung maupun tidak langsung.

  3. Umur Pertamabahan umur akan menyebabkan terjadinya perubahan aspek fisik dan psikologis. Semakin bertambah umur seseorang maka tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam berpikir dan bekerja.

  b.

  Faktor Eksternal

  1. Faktor Lingkungan Lingkungan merupakan suau kondisi yang ada disekitar manusia dan pengaruhnya yang dapat mempengaruhi perkembangan dan perilaku orang dan kelompok.

  2. Sosial Budaya Sistem sosial budaya yang ada pada masyarakat dapat mempengaruhi dari sikap seseorang dalam menerima informasi.

2.4.3 Tingkat Pengetahuan

  Pengetahuan yang cukup didalam domain kognitif memiliki 6 tingkatan, yaitu:

  32 a.

  Tahu (Know) Tahu diartikan sebahai mengingat suatu materi yang tealah dipelajari sebelumnya. Tahu ini merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah.

  b.

  Memahami (Comprehention) Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat meninterpretasikan materi tersebut secara benar.

  c.

  Aplikasi (Application) Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang tealah dipelajari pada situasi atau kondisi yang sebenarnya.

  d.

  Analisis (Analysis) Analisis adalah kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih di dalam suatu organisasi, dan masih ada kaitannya satu sama lain.

  e.

  Sintesis (Synthesis) Sintesis adalah suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru atau dengan kata lain, sintesis adalah kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi yang telah ada.

  f.

  Evaluasi (Evaluation) Evaluasi adalah kemampuan untutk melakukan penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian didasarkan dengan suatu kriteria yang ada.

2.4.4 Kriteria Tingkat Pengetahuan

  Pengetahuan seseorang dapat diketahui dan diinterpretasikan dengan b.

  Cukup : Hasil presentase 56% - 75% c. Kurang : Hasil presentase <56%

2.4 Kerangka Teori

2.5 Kerangka Konsep

  Bell’s palsy 1.

  Definisi Bell’s palsy 2. Etiologi 3. Gambaran klinis 4. Diagnosis 5. Diagnosis banding 6. Penatalaksanaan 7. Manifestasi Bell’s palsy pada rongga mulut

  Tingkat pengetahuan mahasiswa kepaniteraan klinik