SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR
(STIKES PANAKKUKANG)
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561430614 Makassar 90231
e-mail: stikes [email protected]. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Mahasiswa
: Hadriani
NIM
: 1504007
Identitas Pasien
: 764649
Nama
: An. F
Umur
: 14 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Pelajar
Agama
: Islam
Tanggal Masuk RS
: 18-07-2016
Alasan Masuk
: Kesadaran menurun
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI
A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan jalan nafas
a. Look
Tingkat kesadaran
: Delirium
Pernafasan
: Spontan
Upaya bernafas
: Spontan
Benda asing di jalan nafas
: Tidak ada
b. Listen
Bunyi nafas
: Bronkovisikuler
c. Feel
Hembusan nafas
: Kencang
2. Masalah Keperawatan
: Tidak ada
3. Intervensi / Implementasi
Tidak ada
4. Evaluasi
B. BREATHING
1. Fungsi pernafasan
a. Look
Jenis Pernafasan
: Pernafasan dada
Frekwensi Pernafasan
: 28x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada
Kelainan dinding thoraks : Simetris
b. Listen
Bunyi nafas
: Bronkovesikuler
c. Feel
Hembusan nafas
: Keras
2. Masalah Keperawatan
: Pola nafas tidak efektif
3. Intervensi / Implementasi
a.
b.
c.
Kaji pola nafas
Berikan posisi semi fowler
Berikan terapi O2
4. Evaluasi
Sesak yang dialami klien tampak berkurang
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,7 0C
P : 22 x/menit
Terpasang O2 non rebriting mask 8L/menit
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
a. Look
Tingkat kesadaran
: Delirium
Perdarahan (internal/eksternal) : Perdarahan intrakranial
Kapilari Refill
: < 2 detik
b. Feel
Nadi radial/carotis
: Teraba Lemah
Akral perifer
: Dingin
2. Masalah Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan cerebral
3. Intervensi / Implementasi
Monitor Vital sign
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Penatalaksanaan pemberian obat
4. Evaluasi
Akral teraba hangat
Terpasanga O2 non rebriting mask 8L/menit
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,7 0C
P : 22 x/menit
D. DISABILITY
1. Penilaian fungsi Neurologis
a. GCS
: 10
E : 3 V : 3 M :4
b. Reaksi pupil
: Isokor
2. Masalah Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan cerebral
3. Intervensi / Implementasi
Pantau tanda-tanda vital
Kaji tingkat kesadaran, gcs
Monitor tanda peningkatan tekanan intrakrania
4. Evaluasi
Klien tampak gelisah dan berteriak-teriak
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,7 0C
P : 22 x/menit
E. EXPOSURE
1. Penilaian Hipothermia/hyperthermia
Suhu : 36,7 0C
2. Masalah Keperawatan
Tidak ada
3. Intervensi / Implementasi
Tidak ada
4. Evaluasi
Tidak ada
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
1.
RIWAYAT KESEHATAN
a.
Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
Klien baru pertama kali masuk RS dan baru pertama kali mengalami
kecelakaan. Klien tidak ada riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, dan
penyakit lainnya.
b.
Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Keluhan dialami 6 jam sebelum masuk ruang IGD RSUP Dr Wahidin
Sudirohusodo Makassar akibat kecelakaan lalulintas. Klien mengandarai
motor tanpa menggunakan helem tiba-tiba klien kehilangan keseimbangan
dan menabrak tiang listrik dan klien terjatuh dan kepala terbentur di aspal
b. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Keluarga klien tidak ada riwayat kecelakaan, penyakit genetik, hipertensi,
DM, penyakit jantung, dan penyakit lainnya
2.
RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
Saat mengedarai sepeda motor dengan kecepatan tinggi tanpa menggunakan
helem tiba-tiba pasien hilang keseimbangan dan menabrak tiang listrik yang di
pinggir jalan dan pasien jatuh dan kepala terbentur pada aspal.
3.
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a.
Kepala
Kulit kepala
: Hematoma
Mata
: Mata sebelah kiri terdapat hematoma
Telinga
: Tidak ada kelaianan
Hidung
: Terdapat luka goresan aspal
Mulut dan gigi : Edema pada mulut
Wajah
: Edema pada muka dan hematoma pada rahang
bawah
b.
Leher
c.
Dada/ thoraks
Paru-paru
: Tidak ada keluhan dan tidak ada luka
: Simetris
Inspeksi
: Nampak kembang kempis
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Tidak ada kelainan (sonor)
Auskultasi
: Vesikuler terdengar disemua lapang paru
Jantung
Inspeksi
: Tidak ada masalah (simetris)
Palpasi
: Teraba
Perkusi
: Redup
Auskultasi
: BJ S1/S2
Bj 1 (S1) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis : Lub
Bj 2 (S2) : penutupan katub aorta dan pulmonal : Dub
d.
Abdomen
Inspeksi
: Tidak ada masalah (simetris)
Palpasi
: Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan
Perkusi
: Terdengar Timpani (udara), dan pekak (organ
padat)
Auskultasi
: Suara peristaltik usus 15 x/menit
e.
Perineum dan rectum : Tidak ada masalah
f.
Genitalia
g.
Ekstremitas
h.
: Terpasang cateter
Status sirkulasi
: < 2 detik
Keadaan injury
: Tidak ada fraktur
Neurologis
: Terganggu
Fungsi sensorik
:
Fungsi motorik
: Tidak ada
4. HASIL LABORATORIUM
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Hematologi
Koagulasi
PT
11,3
10-14
detik
INR
1,09
-
detik
APTT
27,6
22,0-30,0
detik
Kimia Darah
Glukosa
GDS
188
140
Ureum
26
10-50
Kreatinin
0,77
L(
(STIKES PANAKKUKANG)
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561430614 Makassar 90231
e-mail: stikes [email protected]. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Mahasiswa
: Hadriani
NIM
: 1504007
Identitas Pasien
: 764649
Nama
: An. F
Umur
: 14 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Pelajar
Agama
: Islam
Tanggal Masuk RS
: 18-07-2016
Alasan Masuk
: Kesadaran menurun
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI
A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan jalan nafas
a. Look
Tingkat kesadaran
: Delirium
Pernafasan
: Spontan
Upaya bernafas
: Spontan
Benda asing di jalan nafas
: Tidak ada
b. Listen
Bunyi nafas
: Bronkovisikuler
c. Feel
Hembusan nafas
: Kencang
2. Masalah Keperawatan
: Tidak ada
3. Intervensi / Implementasi
Tidak ada
4. Evaluasi
B. BREATHING
1. Fungsi pernafasan
a. Look
Jenis Pernafasan
: Pernafasan dada
Frekwensi Pernafasan
: 28x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada
Kelainan dinding thoraks : Simetris
b. Listen
Bunyi nafas
: Bronkovesikuler
c. Feel
Hembusan nafas
: Keras
2. Masalah Keperawatan
: Pola nafas tidak efektif
3. Intervensi / Implementasi
a.
b.
c.
Kaji pola nafas
Berikan posisi semi fowler
Berikan terapi O2
4. Evaluasi
Sesak yang dialami klien tampak berkurang
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,7 0C
P : 22 x/menit
Terpasang O2 non rebriting mask 8L/menit
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
a. Look
Tingkat kesadaran
: Delirium
Perdarahan (internal/eksternal) : Perdarahan intrakranial
Kapilari Refill
: < 2 detik
b. Feel
Nadi radial/carotis
: Teraba Lemah
Akral perifer
: Dingin
2. Masalah Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan cerebral
3. Intervensi / Implementasi
Monitor Vital sign
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Penatalaksanaan pemberian obat
4. Evaluasi
Akral teraba hangat
Terpasanga O2 non rebriting mask 8L/menit
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,7 0C
P : 22 x/menit
D. DISABILITY
1. Penilaian fungsi Neurologis
a. GCS
: 10
E : 3 V : 3 M :4
b. Reaksi pupil
: Isokor
2. Masalah Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan cerebral
3. Intervensi / Implementasi
Pantau tanda-tanda vital
Kaji tingkat kesadaran, gcs
Monitor tanda peningkatan tekanan intrakrania
4. Evaluasi
Klien tampak gelisah dan berteriak-teriak
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,7 0C
P : 22 x/menit
E. EXPOSURE
1. Penilaian Hipothermia/hyperthermia
Suhu : 36,7 0C
2. Masalah Keperawatan
Tidak ada
3. Intervensi / Implementasi
Tidak ada
4. Evaluasi
Tidak ada
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
1.
RIWAYAT KESEHATAN
a.
Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
Klien baru pertama kali masuk RS dan baru pertama kali mengalami
kecelakaan. Klien tidak ada riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, dan
penyakit lainnya.
b.
Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Keluhan dialami 6 jam sebelum masuk ruang IGD RSUP Dr Wahidin
Sudirohusodo Makassar akibat kecelakaan lalulintas. Klien mengandarai
motor tanpa menggunakan helem tiba-tiba klien kehilangan keseimbangan
dan menabrak tiang listrik dan klien terjatuh dan kepala terbentur di aspal
b. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Keluarga klien tidak ada riwayat kecelakaan, penyakit genetik, hipertensi,
DM, penyakit jantung, dan penyakit lainnya
2.
RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
Saat mengedarai sepeda motor dengan kecepatan tinggi tanpa menggunakan
helem tiba-tiba pasien hilang keseimbangan dan menabrak tiang listrik yang di
pinggir jalan dan pasien jatuh dan kepala terbentur pada aspal.
3.
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a.
Kepala
Kulit kepala
: Hematoma
Mata
: Mata sebelah kiri terdapat hematoma
Telinga
: Tidak ada kelaianan
Hidung
: Terdapat luka goresan aspal
Mulut dan gigi : Edema pada mulut
Wajah
: Edema pada muka dan hematoma pada rahang
bawah
b.
Leher
c.
Dada/ thoraks
Paru-paru
: Tidak ada keluhan dan tidak ada luka
: Simetris
Inspeksi
: Nampak kembang kempis
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Tidak ada kelainan (sonor)
Auskultasi
: Vesikuler terdengar disemua lapang paru
Jantung
Inspeksi
: Tidak ada masalah (simetris)
Palpasi
: Teraba
Perkusi
: Redup
Auskultasi
: BJ S1/S2
Bj 1 (S1) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis : Lub
Bj 2 (S2) : penutupan katub aorta dan pulmonal : Dub
d.
Abdomen
Inspeksi
: Tidak ada masalah (simetris)
Palpasi
: Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan
Perkusi
: Terdengar Timpani (udara), dan pekak (organ
padat)
Auskultasi
: Suara peristaltik usus 15 x/menit
e.
Perineum dan rectum : Tidak ada masalah
f.
Genitalia
g.
Ekstremitas
h.
: Terpasang cateter
Status sirkulasi
: < 2 detik
Keadaan injury
: Tidak ada fraktur
Neurologis
: Terganggu
Fungsi sensorik
:
Fungsi motorik
: Tidak ada
4. HASIL LABORATORIUM
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Hematologi
Koagulasi
PT
11,3
10-14
detik
INR
1,09
-
detik
APTT
27,6
22,0-30,0
detik
Kimia Darah
Glukosa
GDS
188
140
Ureum
26
10-50
Kreatinin
0,77
L(