Hubungan Anemia dan Kadar Vascular Endothelial Growth Factor A (VEGFA) pada Neonatus
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Supriadi
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian
1. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K)
2. dr. Hj. Lily Irsa, Sp.A(K)
2. dr. H. Emil Azlin,MKed(Ped), Sp.A(K)
3. dr. Pertin Sianturi, MKed(Ped), Sp.A(K)
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan
: Rp.
12.000.000
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp.
2.000.000
3. Penyusunan / penggandaan
: Rp.
2.000.000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp.
6.000.000
Jumlah
: Rp. 22. 000.000
Seluruh biaya penelitian ditanggung oleh peneliti.
Universitas Sumatera Utara
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
Persiapan
DESEMBER
2014 S/D
JANUARI
2015
PEBRUARI
S/D
APRIL 2015
JUNI
2015
Pelaksanaan
Penyusunan
laporan
Pengiriman
Laporan
Universitas Sumatera Utara
4.LEMBAR PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN
Yth. Bapak / Ibu …………………………………………….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat
tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter
Supriadi dan kawan-kawan bertugas di divisi Perinatologi Departemen
Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik. Saat ini, kami
sedang melaksanakan penelitian dengan judul “Hubungan anemia
dengan kadar VEGF pada neonatus” dengan tujuan untuk mengetahui
adanya kekurangan oksigen pada tubuh bayi baru lahir yang menderita
anemia (kurang darah) dengan memeriksa kadar hormon yang berfungsi
untuk pertumbuhan pembuluh darah atau yang biasa disebut VEGF
dalam darah. Kami memohon izin kepada Bapak/Ibu sebagai orangtua
dari
.....................................................agar
membantu
kami
dalam
pendataan kondisi kesehatan dan mengambil darah dari bayi Bapak/Ibu.
Pengambilan darah dilakukan oleh petugas Laboratorium Patologi Klinik
RSU H Adam Malik yang terlatih dan berpengalaman di bidangnya, darah
yang diambil dari pembuluh darah di lengan sebanyak satu sendok obat
(5cc) untuk pemeriksaan kadar sel darah merah dan
hormon
pertumbuhan pembuluh darah, lalu darah akan dikirim dan diperiksa ke
Laboratorium Patologi Klinik RSU H Adam Malik. Hasil dari pemeriksaan
ini untuk mengetahui apakah telah terjadi kekurangan oksigen pada tubuh
bayi (hipoksia jaringan) sebagai akibat kurang darah pada bayi baru lahir.
Berdasarkan penelitian sebelumnya pemeriksaan ini dapat menimbulkan
efek samping seperti memar pada bekas pengambilan darah, tetapi akan
hilang dengan sendirinya dalam 2 hari. Dan jika ada hal yang ingin
ditanyakan terkait akibat pemeriksaan hormon pertumbuhan pembuluh
darah ini, Bapak/Ibu dapat
menghubungi peneliti melalui nomor
Universitas Sumatera Utara
handphone 081365926030. Data dari pasien saya jamin kerahasiaannya
dan biaya pemeriksaan akan sepenuhnya ditanggung oleh peneliti.
Jika Bapak / Ibu bersedia untuk dilakukan pemeriksaan hormone
pertumbuhan pembuluh darah pada anak Bapak / Ibu , maka kami
mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah
Penjelasan (PSP).
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu,
kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Tim Peneliti
dr. Supriadi
Universitas Sumatera Utara
5. LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ................................................ Umur .............. tahun L / P
Alamat
: .............................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan darah terhadap anak saya :
Nama
: ..............................................................................................
Umur
: .....................hari
L/P
Alamat Rumah : .............................................................................................
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
......................
,
.....................................
2015
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. ..........................................
.......................................................
Saksi-saksi :
Tanda tangan
1. .............................................
........................................................
2. .............................................
.......................................................
Universitas Sumatera Utara
6. KUESIONER PENELITIAN
No urut
:…………..
Tanggal
:………….
Pewawancara : ………….
MR
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir/Umur
Alamat lengkap
Nama Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Orang Tua
Berat Badan Ibu
Tekanan Darah Ibu
Jumlah paritas
Hari pertama haid terakhir
Usia Kehamilan
Riwayat pemakaian obat
Riwayat Ketuban pecah dini
Riwayat sakit selama hamil
Berat badan lahir
Panjang badan lahir
Lingkar kepala
Tanda Vital
Skor APGAR
Jenis persalinan
Caput succadenum
Cephalohematom
Perdarahan
Kelainan Jantung
Kelainan Kongenital
Kelainan Hematologi
Ikterus
Laboratorium
Diagnosa masuk
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
…………………………………………………..
…………………………………………………
Lk /Pr
…………………………………………………..
…………………………………………………
……………….Umur…………………………
……………….Umur………………………….
…………………………………………………
………………Kg
………………mmHg
Gravida………Abortus………..Partus……..
………………………………………………..
……………………minggu
………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………
…………………gram
…………………Cm
………………….Cm
Sens:…….T:…….HR:…… RR……………….
…………………………SpO2…………………….
Spontan /SC/Ekstraksi Vakum
+/+/+/+/- Ekokardiografi……………………..
+/+/+/Hb………….g/dl, Ht……….%
………………………………………………….
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: Supriadi
Tempat dan Tanggal Lahir
: Medan, 10 Oktober 1976
Alamat
: Jl. Kenanga Sari No.12 Tanjung Sari
Medan, Indonesia
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
: SD Negeri 064015 Medan, tamat tahun
1989
Sekolah Menengah Pertama
: SMP Negeri 22 Medan, tamat tahun
1992
Sekolah Menengah Atas
: SMA Negeri 3 Medan, tamat tahun
1995
Pendidikan Dokter
: Fakultas kedokteran USU Medan, tamat
tahun 2001
Magister Kedokteran Klinik
: Fakultas
Kedokteran
USU
Medan,
tamat tahun 2015
PEKERJAAN
2002 - 2004
: Dokter PTT Kabupaten Rokan Hulu
Propinsi Riau
2005 - 2009
: PNS Kota Dumai Propinsi Riau
2009 - 2010
: Ka. Puskesmas Sungai Sembilan Kota
Dumai Propinsi Riau
Universitas Sumatera Utara
PERTEMUAN ILMIAH/ PELATIHAN
1. Advanced Pediatric Resuscitation Course. Indonesian Pediatric
Society (PP IDAI). Tahun 2012
2. Stabilization of the critically children. Indonesian Pediatric Society (PP
IDAI). Tahun 2014
3. Update tatalaksana kejang dan perdarahan pada bayi dan anak.
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI. IDAI Cabang Sumatera
Utara. Tahun 2013
4. An integrated approach for prevention and optimal treatment of cow’s
milk protein allergy. Seminar dan workshop. IDAI Cabang Sumatera
Utara Tahun 2015
PENELITIAN
1. Hubungan anemia dan kadar vascular endothelial growth factor A
(VEGFA) pada neonatus
ORGANISASI
1. 2004 – sekarang
: IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
Universitas Sumatera Utara
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Supriadi
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian
1. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K)
2. dr. Hj. Lily Irsa, Sp.A(K)
2. dr. H. Emil Azlin,MKed(Ped), Sp.A(K)
3. dr. Pertin Sianturi, MKed(Ped), Sp.A(K)
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan
: Rp.
12.000.000
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp.
2.000.000
3. Penyusunan / penggandaan
: Rp.
2.000.000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp.
6.000.000
Jumlah
: Rp. 22. 000.000
Seluruh biaya penelitian ditanggung oleh peneliti.
Universitas Sumatera Utara
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
Persiapan
DESEMBER
2014 S/D
JANUARI
2015
PEBRUARI
S/D
APRIL 2015
JUNI
2015
Pelaksanaan
Penyusunan
laporan
Pengiriman
Laporan
Universitas Sumatera Utara
4.LEMBAR PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN
Yth. Bapak / Ibu …………………………………………….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat
tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter
Supriadi dan kawan-kawan bertugas di divisi Perinatologi Departemen
Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik. Saat ini, kami
sedang melaksanakan penelitian dengan judul “Hubungan anemia
dengan kadar VEGF pada neonatus” dengan tujuan untuk mengetahui
adanya kekurangan oksigen pada tubuh bayi baru lahir yang menderita
anemia (kurang darah) dengan memeriksa kadar hormon yang berfungsi
untuk pertumbuhan pembuluh darah atau yang biasa disebut VEGF
dalam darah. Kami memohon izin kepada Bapak/Ibu sebagai orangtua
dari
.....................................................agar
membantu
kami
dalam
pendataan kondisi kesehatan dan mengambil darah dari bayi Bapak/Ibu.
Pengambilan darah dilakukan oleh petugas Laboratorium Patologi Klinik
RSU H Adam Malik yang terlatih dan berpengalaman di bidangnya, darah
yang diambil dari pembuluh darah di lengan sebanyak satu sendok obat
(5cc) untuk pemeriksaan kadar sel darah merah dan
hormon
pertumbuhan pembuluh darah, lalu darah akan dikirim dan diperiksa ke
Laboratorium Patologi Klinik RSU H Adam Malik. Hasil dari pemeriksaan
ini untuk mengetahui apakah telah terjadi kekurangan oksigen pada tubuh
bayi (hipoksia jaringan) sebagai akibat kurang darah pada bayi baru lahir.
Berdasarkan penelitian sebelumnya pemeriksaan ini dapat menimbulkan
efek samping seperti memar pada bekas pengambilan darah, tetapi akan
hilang dengan sendirinya dalam 2 hari. Dan jika ada hal yang ingin
ditanyakan terkait akibat pemeriksaan hormon pertumbuhan pembuluh
darah ini, Bapak/Ibu dapat
menghubungi peneliti melalui nomor
Universitas Sumatera Utara
handphone 081365926030. Data dari pasien saya jamin kerahasiaannya
dan biaya pemeriksaan akan sepenuhnya ditanggung oleh peneliti.
Jika Bapak / Ibu bersedia untuk dilakukan pemeriksaan hormone
pertumbuhan pembuluh darah pada anak Bapak / Ibu , maka kami
mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah
Penjelasan (PSP).
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu,
kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Tim Peneliti
dr. Supriadi
Universitas Sumatera Utara
5. LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ................................................ Umur .............. tahun L / P
Alamat
: .............................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan darah terhadap anak saya :
Nama
: ..............................................................................................
Umur
: .....................hari
L/P
Alamat Rumah : .............................................................................................
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
......................
,
.....................................
2015
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. ..........................................
.......................................................
Saksi-saksi :
Tanda tangan
1. .............................................
........................................................
2. .............................................
.......................................................
Universitas Sumatera Utara
6. KUESIONER PENELITIAN
No urut
:…………..
Tanggal
:………….
Pewawancara : ………….
MR
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir/Umur
Alamat lengkap
Nama Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Orang Tua
Berat Badan Ibu
Tekanan Darah Ibu
Jumlah paritas
Hari pertama haid terakhir
Usia Kehamilan
Riwayat pemakaian obat
Riwayat Ketuban pecah dini
Riwayat sakit selama hamil
Berat badan lahir
Panjang badan lahir
Lingkar kepala
Tanda Vital
Skor APGAR
Jenis persalinan
Caput succadenum
Cephalohematom
Perdarahan
Kelainan Jantung
Kelainan Kongenital
Kelainan Hematologi
Ikterus
Laboratorium
Diagnosa masuk
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
…………………………………………………..
…………………………………………………
Lk /Pr
…………………………………………………..
…………………………………………………
……………….Umur…………………………
……………….Umur………………………….
…………………………………………………
………………Kg
………………mmHg
Gravida………Abortus………..Partus……..
………………………………………………..
……………………minggu
………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………
…………………gram
…………………Cm
………………….Cm
Sens:…….T:…….HR:…… RR……………….
…………………………SpO2…………………….
Spontan /SC/Ekstraksi Vakum
+/+/+/+/- Ekokardiografi……………………..
+/+/+/Hb………….g/dl, Ht……….%
………………………………………………….
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: Supriadi
Tempat dan Tanggal Lahir
: Medan, 10 Oktober 1976
Alamat
: Jl. Kenanga Sari No.12 Tanjung Sari
Medan, Indonesia
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
: SD Negeri 064015 Medan, tamat tahun
1989
Sekolah Menengah Pertama
: SMP Negeri 22 Medan, tamat tahun
1992
Sekolah Menengah Atas
: SMA Negeri 3 Medan, tamat tahun
1995
Pendidikan Dokter
: Fakultas kedokteran USU Medan, tamat
tahun 2001
Magister Kedokteran Klinik
: Fakultas
Kedokteran
USU
Medan,
tamat tahun 2015
PEKERJAAN
2002 - 2004
: Dokter PTT Kabupaten Rokan Hulu
Propinsi Riau
2005 - 2009
: PNS Kota Dumai Propinsi Riau
2009 - 2010
: Ka. Puskesmas Sungai Sembilan Kota
Dumai Propinsi Riau
Universitas Sumatera Utara
PERTEMUAN ILMIAH/ PELATIHAN
1. Advanced Pediatric Resuscitation Course. Indonesian Pediatric
Society (PP IDAI). Tahun 2012
2. Stabilization of the critically children. Indonesian Pediatric Society (PP
IDAI). Tahun 2014
3. Update tatalaksana kejang dan perdarahan pada bayi dan anak.
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI. IDAI Cabang Sumatera
Utara. Tahun 2013
4. An integrated approach for prevention and optimal treatment of cow’s
milk protein allergy. Seminar dan workshop. IDAI Cabang Sumatera
Utara Tahun 2015
PENELITIAN
1. Hubungan anemia dan kadar vascular endothelial growth factor A
(VEGFA) pada neonatus
ORGANISASI
1. 2004 – sekarang
: IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
Universitas Sumatera Utara