SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2010 - KETERANGAN POKOK RUMAH TANGGA DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA [SUSENAS JULI 2010] (V SEN2010.K)
VSEN2010.K
BADAN PUSAT STATISTIK
Dibuat 1 set untuk
BPS Kab/Kota
SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2010
KETERANGAN POKOK RUMAH TANGGA DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
[SUSENAS JULI 2010]
RAHASIA
I. KETERANGAN TEMPAT
1
Provinsi
2
Kabupaten/Kota*)
3
Kecamatan
4
Desa/Kelurahan*)
5
Klasifikasi desa/kelurahan
1. Perkotaan
2. Perdesaan
6
Letak geografis desa/kelurahan
1. Pesisir
2. Bukan Pesisir
7
Nomor blok sensus
8
Nomor kode sampel
9
Nomor urut sampel rumah tangga
10
Nomor urut rumah tangga SP2010 (VSEN.DSRT kolom 5)
11
Nama kepala rumah tangga
12
Alamat (nama jalan/gang, RT/RW/dusun)
13
Hasil Kunjungan
1. Berhasil
2. Menolak
3. Tidak dapat ditemui
4. Tidak ditemukan
II. RINGKASAN DARI BLOK IV
1
Banyaknya anggota rumah tangga
2
Banyaknya anggota rumah tangga umur 0 – 4 tahun
3
Banyaknya anggota rumah tangga umur 5 tahun ke atas
4
Banyaknya anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas
III. KETERANGAN PETUGAS
1
2
Nama dan No. Kortim:
Nama dan No. Pencacah:
…………………….………
Jabatan Pencacah:
1. Staf BPS Provinsi
2. Staf BPS Kab/Kota
5
6
3. KSK
4. Mitra
Tanggal
………………………………………
Jabatan Kortim:
1. Staf BPS Provinsi
3. KSK
2. Staf BPS Kab/Kota
4. Mitra
Bulan
Tanggal
3
Tanggal pencacahan:
7
Tanggal pemeriksaan:
4
Tanda tangan Pencacah:
8
Tanda tangan Kortim:
*) Coret yang tidak perlu
Bulan
2
IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
Berapa
Jika
kali
Apakah
Jika bepergian Kol(9)≠00
HubungTujuan
Status menjadi Kol (7) selama
an
Nama anggota
utama
per- korban berkode periode
dengan Jenis
beperNo.
rumah tangga (ART)
kepala kelamin Umur kawin- kejahatan 1 sd 6, 1 April –
gian
dalam
an
Apakah 30 Juni*)
Urut (Tulis siapa saja yang biasanya tinggal rumah 1. Lk
(tahun)
setahun dilaporkan 2010?
yang
tangga 2. Pr
dan makan di rumah tangga ini, baik
terakhir? ke Polisi? Jika tidak terakhir
dewasa, anak-anak maupun bayi)
bepergian
1. Ya
2. Tidak isikan
“00”
(kode) (kode)
(kode)
(kode)
(1)
(2)
(3)
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(4)
(5)
(6)
Kode Kolom ( 3):
Hubungan dengan kepala rt
Kode Kolom (6):
Status perkawinan
Kode Kolom (7):
Jenis kejahatan
1. Kepala rt
2. Istri/suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orang tua/mertua
7. Famili lain
8. Pembantu rt
9. Lainnya
1. Belum kawin
2. Kawin
3. Cerai hidup
4. Cerai mati
1. Ya, pencurian
2. Ya, perampokan
3. Ya, pembunuhan
4. Ya, penipuan
5. Ya, perkosaan
6. Ya, lainnya
7. Tidak
(7)
(8)
(9)
Kode Kolom (10):
Tujuan utama bepergian
yang terakhir
1. Berlibur/rekreasi
2. Profesi/bisnis
3. Misi/pertemuan/kongres
4. Pendidikan/pelatihan
5. Kesehatan
6. Berziarah/keagamaan
7. Mengunjungi teman/
keluarga
8. Olahraga/kesenian
9. Lainnya
(10)
Art 0 – 6 Tahun
Apakah
pernah
mengikuti
pendidikan
pra
sekolah?
1. Ya, pernah
2. Ya, sedang
3. Tidak
Jika
Kol (11)
berkode 1
atau 2,
jenis
pendidikan
pra
sekolah
(11)
(kode)
(12)
Kode Kolom (12):
Pendidikan pra sekolah **)
1. TK/BA/RA
2. Kelompok Bermain
3. Taman Penitipan Anak
4. Pos PAUD/
PAUD terintegrasi BKB/
Posyandu
5. Satuan PAUD Sejenis
lainnya (PAUD-TAAM,
PAUD-PAK, PAUD-BIA,
TKQ, & PAUD Lembaga
lainnya)
Setiap selesai mencatat art di Kolom 2 dan Kolom 3 tanyakan sekali lagi apakah ada nama-nama yang terlewat
seperti bayi yang baru lahir, art yang sementara bepergian dan pembantu yang tinggal bersama. Jika ada, masukkan
dalam daftar. Sementara itu untuk art yang bepergian kurang dari 6 bulan tetapi dengan tujuan pindah atau
meninggalkan rumah selama 6 bulan atau lebih tidak dianggap sebagai art, keluarkan dari dalam daftar, urutkan
kembali nomor urut yang ada di Kolom 1.
Keterangan:
*) Art yang bepergian: Melakukan perjalanan ke obyek wisata komersial, dan atau menginap di akomodasi komersial, dan atau jarak
perjalanan 100 km dan lebih (p.p), tidak termasuk pelaju (commuter), sekolah, dan bekerja
**) PAUD: Pendidikan Anak Usia Dini
• PAUD terintegrasi BKB: PAUD terintegrasi Bina Keluarga Balita
• PAUD – TAAM: PAUD - Taman Asuh Anak Muslim
• PAUD – PAK: PAUD – Pendidikan Anak Kristen
• PAUD – BIA: PAUD - Bina Iman Anak Katolik
• TKQ : Taman Kanak-kanak Al Qur’an
3
V. KETERANGAN PERORANGAN TENTANG
KESEHATAN, PENDIDIKAN, KETENAGAKERJAAN,
SERTA FERTILITAS DAN KB
Nama: ................................................ No. urut: .........
11. Siapa yang menolong proses kelahiran?
[Isikan kode jawaban langsung ke kotak]
1. Dokter
4. Dukun bersalin
2. Bidan
5. Famili/keluarga
3. Tenaga paramedis lain
6. Lainnya
No. urut ibu kandung: ..................................................
[Isikan 00 bila ibu kandung tidak tinggal di RT ini]
Pemberi informasi:
Nama: ................................................ No. urut: .........
V. A. KETERANGAN KESEHATAN
(UNTUK SEMUA UMUR)
12. Berapa kali sudah mendapat imunisasi?
[Isikan 0, bila belum pernah diimunisasi]
1. Apakah dalam 1 bulan terakhir mempunyai keluhan kesehatan
seperti di bawah ini? (Bacakan dari a s.d. h)
[Isikan kode 1 bila ada, kode 2 bila tidak ada]
c. Polio
13. a. Apakah pernah diberi Air Susu Ibu (ASI)?
1. Ya
2. Tidak ¨ [ART lain]
a. Panas
e. Diare/buang2 air
b. Batuk
f. Sakit kepala berulang
c. Pilek
g. Sakit gigi
h. Lainnya*)
d. Asma/napas sesak/cepat
[Jika semua R.1 = 2, lanjutkan ke R.7]
2. Kalau ada keluhan, apakah menyebabkan terganggunya pekerjaan, sekolah, atau kegiatan sehari-hari?
1. Ya
2. Tidak ¨ [R.4.a]
3. Lamanya terganggu: .......................... hari
4. a. Apakah pernah mengobati sendiri dalam 1 bulan
terakhir?
1. Ya
2. Tidak ¨ [R.5]
b. Jenis obat/cara pengobatan yang digunakan:
[Isikan kode 1 bila ya, kode 2 bila tidak]
1. Tradisional
2. Modern
3. Lainnya
a. BCG
d. Campak/Morbili
b. DPT
e. Hepatitis B
b. Jika “Ya” (R.13.a=1), lama pemberian ASI:
[Isikan dalam ”hari” bila umur < 1 bulan dan
dalam ”bulan” bila umur ≥ 1 bulan]:
1. Lama pemberian ASI: ......................................
2. ASI saja: ..........................................................
3. ASI dengan makanan pendamping: ................
14. a. Apakah mempunyai akte kelahiran dari kantor
catatan sipil? Boleh saya melihatnya?
1. Ya, dapat ditunjukkan
2. Ya, tidak dapat ditunjukkan
3. Tidak punya
4. Tidak tahu
b. Alasan utama jika “Tidak punya/Tidak tahu” :
[Jawaban jangan dibacakan!]
1. Biaya mahal/tidak
4. Tidak tahu cara
ada biaya
mengurusnya
2. Perjalanan jauh
5. Tidak merasa perlu
3. Tidak tahu kelahiran
6. Lainnya
harus dicatat
5. Apakah pernah berobat jalan dlm 1 bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak ¨ [R.7]
6. Berapa kali berobat jalan selama 1 bulan terakhir:
[Isikan frekuensi berobat jalan untuk setiap fasilitas]
a. RS Pemerintah
e. Praktek nakes
b. RS Swasta
f. Praktek batra
c. Praktek dokter/poliklinik
g. Dukun bersalin
d. Puskesmas/Pustu
h. Lainnya
[Blok V.C.]
V. C. KETERANGAN PENDIDIKAN
(UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS)
15. Partisipasi bersekolah:
1. Tidak/belum pernah bersekolah ¨ [R.19]
2. Masih bersekolah
3. Tidak bersekolah lagi
a. RS Pemerintah
d. Praktek nakes
16. Jenjang dan jenis pendidikan tertinggi yang pernah/
sedang diduduki:
01. SD/SDLB
08. M. Aliyah
02. M. Ibtidaiyah
09. SMK
03. Paket A
10. Paket C
04. SMP/SMPLB
11. D1/D2
05. M. Tsanawiyah
12. D3/Sarjana Muda
06. Paket B
13. D4/S1
07. SMA/SMLB
14. S2/S3
17. Tingkat/kelas tertinggi yang pernah/sedang diduduki:
1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat)
b. RS Swasta
e. Praktek batra
18. Ijazah/STTB tertinggi yang dimiliki:
c. Puskesmas
f. Lainnya
7. Apakah pernah berobat jalan dlm 6 bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak
8. Apakah pernah rawat inap dalam 1 tahun terakhir?
1. Ya
2. Tidak ¨ [R.10.a]
9. Lamanya hari rawat inap (dalam hari):
V. B. KESEHATAN BALITA
(UNTUK ART UMUR 0-59 BULAN)
10. a. Umur dalam bulan: ................................. bulan
[jika isian ≠ 00 ke R.11]
b. Jika R.10.a = 00, umur dalam hari: .............. hari
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
Tidak Punya Ijazah SD
SD/SDLB
M. Ibtidaiyah
Paket A
SMP/SMPLB
M. Tsanawiyah
Paket B
SMA/SMLB
*) Misalnya : Campak, telinga berair/congek, sakit kuning/liver, kejang-kejang, lumpuh, pikun, kecelakaan, dll.
09. M. Aliyah
10. SMK
11. Paket C
12. D1/D2
13. D3/Sarjana Muda
14. D4/S1
15. S2/S3
Pertama
a
Terakhir
b
1
2
3
4
27. Lapangan usaha/bidang pekerjaan utama dari
19. Dapat membaca dan menulis
[Isikan kode 1 bila ya, kode 2 bila tidak]
a. Huruf Latin
b. Huruf Arab
tempat bekerja selama seminggu terakhir:
01. Pertanian tanaman padi &
palawija
02. Hortikultura
03. Perkebunan
04. Perikanan
05. Peternakan
06. Kehutanan & pertanian lainnya
07 Pertambangan & penggalian
08. Industri pengolahan
09. Listrik & gas
10. Konstruksi/bangunan
c. Huruf lainnya
20. a. Apakah pernah mengakses internet dalam 3 bulan
terakhir?
1. Ya
2. Tidak ¨ [R.21]
b. Lokasi/media untuk mengakses internet
[Isikan kode 1 bila ya, kode 2 bila tidak]
1. Rumah
3. Kantor
5. HP
2. Warnet
4. Sekolah
6. Lainnya
(mis : Modem portable)
HANYA UNTUK ART BERUMUR 5 – 24 TAHUN
21. Jika R 15= 1 atau 3, alasan tidak/belum pernah
bersekolah atau tidak bersekolah lagi:
01. Tidak ada biaya
02. Bekerja/mencari nafkah
03. Menikah/mengurus rt
04. Merasa pendidikan cukup
05. Belum cukup umur
06. Malu karena ekonomi
07. Sekolah jauh
08. Cacat
09. Menunggu
pengumuman
10. Tidak diterima
11. Lainnya
29. Umur pada saat perkawinan pertama: ......... tahun
1.
2.
3.
4.
Bekerja
1. Ya
2. Tidak
Sekolah
1. Ya
2. Tidak
Mengurus rt
1. Ya
2. Tidak
Lainnya selain
1. Ya
2. Tidak
kegiatan pribadi *)
[Jika R.23.a.1 s.d. 4 = 2, lanjutkan ke R.24]
b. Dari kegiatan 1 s.d. 4 di atas yg menyatakan “Ya”,
kegiatan apakah yang menggunakan waktu
terbanyak selama seminggu terakhir?
1
2
3
4
[Jika R.23.a.1 = 1, lanjutkan ke R.25]
24. Apakah mempunyai pekerjaan/usaha, tetapi
sementara tdk bekerja selama seminggu terakhir?
1. Ya
30. Jumlah tahun dlm ikatan perkawinan: .......... tahun
Tahun: ..............
V. D. KETENAGAKERJAAN
(UNTUK ART BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS)
23. a. Apakah melakukan kegiatan seperti di bawah
ini selama seminggu terakhir ?
2. Tidak
25. Apakah sedang mencari pekerjaan atau
mempersiapkan suatu usaha selama seminggu
terakhir ?
1. Ya
2. Tidak
HANYA UNTUK ART YANG BEKERJA
[ R. 23. a. 1 = 1 at au R. 24 = 1]
26. a. Jumlah hari kerja: ....................... hari
b. Jumlah jam kerja dari seluruh pekerjaan
seminggu terakhir: .................. jam
28. Status/kedudukan dalam pekerjaan utama selama
seminggu terakhir:
1. Berusaha sendiri
2. Berusaha dibantu buruh tidak tetap/buruh tidak
dibayar
3. Berusaha dibantu buruh tetap/buruh dibayar
4. Buruh/karyawan/pegawai
5. Pekerja bebas
6. Pekerja keluarga atau tidak dibayar
V. E. FERTILITAS & KELUARGA BERENCANA
UNTUK WANITA BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS, BERSTATUS
KAWIN, CERAI HIDUP, ATAU CERAI MATI
(Blok IV, Kolom 4 = 2, Kolom 6 = 2,3, atau 4)
22. Jika R 15= 3, kapan berhenti bersekolah?
[Isikan ‘00 dan 0000' bila berhenti sebelum tahun 2000]
Bulan: .............
11. Perdagangan
12. Hotel dan rumah makan
13. Transportasi dan
pergudangan
14. Informasi dan komunikasi
15. Keuangan dan asuransi
16. Jasa pendidikan
17. Jasa kesehatan
18. Jasa kemasyarakatan,
pemerintahan, & perorangan
19. Lainnya
31. Jumlah anak kandung
(A.K.) yang dilahirkan:
Lakilaki
Perempuan
Laki-laki +
Perempuan
a. A.K. lahir hidup
b. A.K. masih hidup
1
c. A.K. sudah meninggal
2
3
4
32. Penggunaan/pemakaian alat/cara KB:
1. Sedang menggunakan
2. Tidak menggunakan lagi
3. Tidak pernah menggunakan
R.34
33. Jika sedang menggunakan (R.32=1), alat/cara KB
yang sedang digunakan/dipakai:
1.
2.
3.
4.
5.
MOW/tubektomi
6. Pil KB
MOP/vasektomi
7. Kondom/karet KB
AKDR/IUD/spiral
8. Intravag/tisue
Suntikan KB
9. Kondom wanita
Susuk KB/norplan/ 10. Cara tradisional
implanon/alwalit
[Lanjutkan ke ART lain]
34. Bagi yang tidak ber-KB (R.32=2 atau 3), apakah
(masih) ingin punya anak?
1. Ya, segera (< 2 tahun) Ä [ART lain]
2. Ya, kemudian ( ≥ 2 tahun)
3. Tidak
35. Alasan utama tidak ber-KB:
1 Alasan fertilitas (mandul, menopause, puasa
kumpul, tradisi, ingin punya anak)
2. Tidak setuju KB
3 Tidak tahu alat/cara KB
4 Takut efek samping alat/cara KB
5. Tidak tahu
6. Lainnya (................................................................)
*)Yang termasuk kegiatan lainnya selain kegiatan pribadi, misal : olah raga, kursus, piknik, dan kegiatan sosial (berorganisasi, kerja bakti).
5
VI. KETERANGAN PERUMAHAN
1. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang
ditempati:
1. Milik sendiri
5. Dinas
2. Kontrak
6. Milik orang tua/sanak/
3. Sewa
saudara
4. Bebas sewa
7. Lainnya
2. Jenis atap terluas:
1. Beton
5. Asbes
2. Genteng
6. Ijuk/rumbia
3. Sirap
7. Lainnya
4. Seng
3. Jenis dinding terluas:
1. Tembok
3. Bambu
2. Kayu
4. Lainnya
4. Jenis lantai terluas:
1. Bukan tanah/bambu 3. Bambu
2. Tanah
5. Luas lantai: ........................... m2
6. a. Sumber air minum:
01. Air kemasan
08. Mata air
bermerk ¨[R.8]
terlindung
02. Air isi ulang ¨[R.8]
09. Mata air tak
terlindung
03. Leding meteran ¨ [R.7]
04. Leding eceran ¨ [R.8] 10. Air sungai
05. Sumur bor/pompa
11. Air hujan [R.7]
12. Lainnya
06. Sumur terlindung
07. Sumur tak terlindung
b. Jika R.6.a = 05 s.d. 09 (pompa/sumur/mata air)
jarak ke tempat penampungan kotoran/tinja
terdekat:
1. < 10 m
2. ≥ 10 m
3. Tidak tahu
7. Jika R.6.a =03, 05 s.d. 12 penggunaan fasilitas air
minum:
1. Sendiri
3. Umum
2. Bersama
4. Tidak ada
8. Cara memperoleh air minum:
1. Membeli
2. Tidak membeli
9. a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar:
1. Sendiri
3. Umum
2. Bersama
4. Tidak ada ¨ [R.9.c]
b. Jenis kloset:
1. Leher angsa
3. Cemplung/cubluk
2. Plengsengan
4. Tidak pakai
c. Tempat pembuangan akhir tinja:
1. Tangki/SPAL
4. Lubang tanah
2. Kolam/sawah
5. Pantai/tanah lapang/
3. Sungai/danau/
kebun
laut
6. Lainnya
10. a. Sumber penerangan:
1. Listrik PLN
4. Pelita/sentir/obor
2. Listrik non PLN
5. Lainnya
3. Petromak/aladin
b. Jika listrik PLN, daya terpasang:
1. 450 watt
4. 2.200 watt
2. 900 watt
5. > 2.200 watt
3. 1.300 watt
6. Tanpa meteran
11. Bahan bakar/energi utama untuk memasak:
1. Listrik
2. Gas/elpiji
3. Minyak tanah
4. Arang
5. Briket
6. Kayu bakar
7. Lainnya
VII. PENGELUARAN RUMAH TANGGA
VII.A. PENGELUARAN UNTUK MAKANAN
SELAMA SEMINGGU TERAKHIR
[BERASAL DARI PEMBELIAN, PRODUKSI SENDIRI,
DAN PEMBERIAN]
(1)
1. Padi-padian
a. Beras
b. Lainnya (jagung, terigu, tepung beras,
tepung jagung, dll.)
2. Umbi-umbian (ketela pohon, ketela rambat,
kentang, gaplek, talas, sagu, dll.)
3. Ikan/udang/cumi/kerang
a. Segar/basah
b. Asin/diawetkan
4. Daging (daging sapi/kerbau/kambing/domba/
babi/ayam, jeroan, hati, limpa, abon, dendeng,
dll.)
5. Telur dan susu
a. Telur ayam/itik/puyuh
b. Susu murni, susu kental, susu bubuk, dll.
6. Sayur-sayuran (bayam, kangkung, ketimun,
wortel, kacang panjang, buncis, bawang, cabe,
tomat, dll.)
7. Kacang-kacangan (kacang tanah/hijau/kedele/
merah/tunggak/mete, tahu, tempe, tauco,
oncom, dll.)
8. Buah-buahan (jeruk, mangga, apel, durian,
rambutan, salak, duku, nanas, semangka,
pisang, pepaya, dll.)
9. Minyak dan lemak (minyak kelapa/goreng,
kelapa, mentega, dll.)
10. Bahan minuman (gula pasir, gula merah, teh,
kopi, coklat, sirup, dll.)
11. Bumbu-bumbuan (garam, kemiri, ketumbar,
merica, terasi, kecap, vetsin, dll.)
12. Konsumsi Lainnya
a. Mie instant, mie basah, bihun, makaroni/mie
kering
b. Lainnya (kerupuk, emping, dll.)
13. Makanan dan minuman jadi
a. Makanan jadi (roti, biskuit, kue basah,
bubur, bakso, gado-gado, nasi rames, dll.)
b. Minuman non alkohol (soft drink, es sirop,
limun, air mineral, dll.)
c. Minuman mengandung alkohol
(bir, anggur, dan minuman keras lainnya).
14. Tembakau dan sirih
a. Rokok (rokok kretek, rokok putih, cerutu)
b. Lainnya (sirih, pinang, tembakau, dll.)
15. Jumlah pengeluaran makanan
(Rincian 1 s.d 14)
Jumlah
(Rp)
(2)
6
VII. PENGELUARAN RUMAH TANGGA (LANJUTAN )
VII.B. PENGELUARAN UNTUK BUKAN MAKANAN
( BERASAL DARI PEMBELIAN,
PRODUKSI SENDIRI DAN PEMBERIAN )
Sebulan Terakhir
(Rp)
12 bulan Terakhir
(Rp)
(2)
(3)
(1)
16. Perumahan dan fasilitas rumah tangga
a. Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas), dll.
b. Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan
c. Rekening listrik, air, gas, minyak tanah, kayu bakar, dll.
d. Rekening telepon rumah, pulsa HP, telepon umum, wartel, internet, warnet,
benda pos, dll.
17. Aneka barang dan jasa
a. Aneka barang (sabun mandi, sabun cuci, shampo, pasta gigi, tisu, kosmetik,
koran, majalah, dll.)
b. Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan,
dll.)
c. Biaya Pendidikan (uang pendaftaran, SPP, komite sekolah, uang pangkal/daftar
ulang, pramuka, prakarya, kursus, dll.)
d. Transportasi, pengangkutan, bensin, solar, minyak pelumas
e. Jasa lain (gaji sopir, pembantu rumah tangga, hotel, salon, tukang cukur, dll.)
18. Pakaian, alas kaki, dan tutup kepala (pakaian jadi, bahan pakaian, sepatu, topi,
dll.)
19. Barang tahan lama (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan
(elektronik), alat olahraga, perhiasan, kendaraan, payung, arloji, kamera, HP,
pasang telepon, pasang listrik, barang elektronik, dll.)
20. Pajak, pungutan, dan asuransi
a. Pajak (PBB, pajak kendaraan)
b. Pungutan/retribusi
c. Asuransi Kesehatan
d. Lainnya (asuransi lainnya, tilang, PPh, dll)
21. Keperluan pesta dan upacara/kenduri (perkawinan, ulang tahun, khitanan,
upacara keagamaan, upacara adat, dll.) tidak termasuk makanan
22. Jumlah pengeluaran bukan makanan
(Rincian 16 s.d. Rincian 21)
23. Rata-rata pengeluaran makanan sebulan
(Rincian 15 Blok VII A x
30
)
7
24. Rata-rata pengeluaran bukan makanan sebulan
(
Rincian 22 Kolom 3
)
12
25. Rata-rata pengeluaran rumah tangga sebulan
(Rincian 23 + 24)
26. Sumber penghasilan terbesar rumah tangga (pilih dari art dengan penghasilan terbesar):
a. Lapangan Usaha .....................................................................................
(Tulis selengkap-lengkapnya)
b. Status Pekerjaan:
0. Penerima pendapatan
1. Buruh/karyawan
2. Pengusaha
[Diisi Kortim]
7
VIII. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI LAINNYA
VIII. A. PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN
5. Dalam sebulan terakhir, untuk memenuhi biaya hidup sehari-hari
(konsumsi makanan maupun bukan makanan), apakah rumah
tangga ini :
[Isikan kode 1 bila ya, kode 2 bila tidak]
a. Menggunakan uang simpanan (di bank/rumah)
1. a. Apakah ada anggota rumah tangga yang
mendapatkan pelayanan kesehatan gratis selama
6 bulan terakhir?
2. Tidak ¨ [R.2]
1. Ya
b. Jika “Ya” (R.1.a=1), kartu/surat yang digunakan:
1. Jamkesmas
2. Kartu Sehat
3. Surat Miskin/SKTM
4. Lainnya:
................................
2. a. Apakah rumah tangga pernah membeli/mendapat
beras miskin (raskin) selama 3 bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak ¨ [R.3.a.]
b. Jika “Ya” (R.2.a= 1), berapa kg beras miskin
(raskin) yang terakhir dibeli?
............................... kg
c. Berapa rupiah per kg yang dibayar oleh rumah tangga untuk
membeli beras miskin (raskin) yang terakhir?
Rp ..........................................................
3. a. Apakah ada anggota rumah tangga yang menerima kredit usaha
dalam setahun terakhir?
[Isikan kode 1 bila ya, kode 2 bila tidak]
1. Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
(PNPM) Mandiri
2. Program pemerintah lainnya
b. Menjual barang milik sendiri
c. Meminjam dari saudara/famili
d. Meminjam dari teman, tetangga
e. Meminjam dari tukang kredit
f. Meminjam tunai dari bank
g. Meminjam dari koperasi
h. Menggadaikan barang
6. Apakah tersedia jaminan pembiayaan/asuransi kesehatan untuk
keperluan berobat jalan/rawat inap di bawah ini ?
[ Isikan kode 1 bila ya, kode 2 bila tidak ]
a. JPK PNS/Veteran/Pensiun
b. JPK Jamsostek
c. Asuransi Kesehatan Swasta
d. Tunjangan/penggantian biaya oleh perusahaan
e. JPK MM/Kartu Sehat/JPK Gakin/Kartu Miskin/Kartu
Jamkesmas
f. Dana Sehat
3. Kredit Usaha Rakyat (KUR)
4. Program Bank selain KUR
g. JPKM/JPK Lain
5. Program Koperasi
IX. TEKNOLOGI KOMUNIKASI DAN INFORMASI
6. Perorangan
7. Lainnya (...........................................)
[Jika R.3.a. 1 s.d. 7 = 2, lanjutkan ke R.4]
b. Jika kredit usaha yang diterima lebih dari 1 jenis,
mana yang terbesar ?
(Tuliskan salah satu kode kredit usaha, 1 s.d.
7 dari Rincian 3.a)
VIII. B. ASET DAN JAMINAN
4. Apakah rumah tangga ini memiliki aset sebagai berikut :
1. Apakah di rumah tangga ini ada telepon rumah?
1. Ya
2. Tidak
2. a. Apakah ada anggota rumah tangga yang
menguasai telepon seluler (HP)?
1. Ya
2. Tidak ¨ [R.3]
b. Jika “Ya”, banyaknya anggota rumah tangga
yang menguasai nomor HP yang aktif:
......... orang
c. Jumlah nomor HP aktif yang dikuasai seluruh
anggota rumah tangga : ............ nomor
[Isikan kode 1 jika memiliki, kode 2 jika tidak memiliki]
3. Apakah di rumah tangga ini ada komputer?
[Isikan kode 1 bila ya, kode 2 bila tidak]
a. Sepeda
d. Perahu motor
b. Sepeda motor
e. Lemari es/kulkas
a. Desktop/Personal Computer (PC)
c. Perahu
f. Tabung gas 12 kg atau lebih
b. Laptop/Notebook
8
X. CATATAN
PENEGASAN
1. Pada prinsipnya tidak ada penggantian sampel rumah tangga. Apabila rumah tangga terpilih benar-benar tidak
dapat ditemui pada saat pencacahan, maka penggantian sampel dapat dilakukan pada rumah tangga di bangunan
fisik/sensus tersebut.
2. Blok IV Kolom (2) Susunan Anggota Rumah Tangga (ART) mengikuti aturan baku susunan ART pada SP 2010.
Nama ART disusun mengikuti aturan baku seperti berikut ini:
a. Nomor urut pertama adalah nama KRT dan diikuti oleh nama istri/suami (pasangannya).
b. Nomor urut berikutnya adalah nama anak-anaknya yang belum menikah. Susunan nama anak-anak yang belum
menikah diurutkan mulai dari yang tertua.
c.
Nomor urut berikutnya adalah nama anak yang telah menikah yang diikuti oleh pasangannya dan anak-anaknya
yang belum menikah. Susunan nama anak-anak dari pasangan ini yang belum menikah diurutkan mulai dari yang
tertua. Demikian seterusnya, untuk para Anak dari KRT yang telah menikah disusun berurutan dengan
pasangannya dan anak-anaknya.
d. Nomor urut berikutnya adalah ART selain anak, yang sudah menikah diikuti oleh pasangannya dan anak-anaknya
yang belum menikah
e. Nomor urut berikutnya adalah ART lainnya yang tanpa pasangan dan tanpa anak mulai dari Orang tua/mertua,
Famili lain, Pembantu/Sopir/tukang kebun, dan Lainnya
3. Blok V.C. R.15 pilihan jawaban masih bersekolah (kode 2), termasuk di dalamnya ART yang sedang mengikuti
Paket A, Paket B, dan Paket C.
4. Blok V.C. R. 20 yang dimaksud mengakses internet di rumah/kantor/sekolah bila ART mengakses internet
menggunakan PC/Laptop yang terhubung dengan line telepon/PSTN (Public Switched Telephone Network) yang
ada di rumah/kantor/sekolah.
5. Blok V.C R.20 yang dimaksud mengakses internet di HP bila ART mengakses internet menggunakan HP, tanpa
memperhatikan lokasinya (apakah di rumah, di sekolah, dikantor, dan sebagainya).
VSEN2010.K
BADAN PUSAT STATISTIK
Dibuat 1 set untuk
BPS Kab/Kota
SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2010
KETERANGAN POKOK RUMAH TANGGA DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
[SUSENAS JULI 2010]
RAHASIA
I. KETERANGAN TEMPAT
1
Provinsi
2
Kabupaten/Kota*)
3
Kecamatan
4
Desa/Kelurahan*)
5
Klasifikasi desa/kelurahan
1. Perkotaan
2. Perdesaan
6
Letak geografis desa/kelurahan
1. Pesisir
2. Bukan Pesisir
7
Nomor blok sensus
8
Nomor kode sampel
9
Nomor urut sampel rumah tangga
10
Nomor urut rumah tangga SP2010 (VSEN.DSRT kolom 5)
11
Nama kepala rumah tangga
12
Alamat (nama jalan/gang, RT/RW/dusun)
13
Hasil Kunjungan
1. Berhasil
2. Menolak
3. Tidak dapat ditemui
4. Tidak ditemukan
II. RINGKASAN DARI BLOK IV
1
Banyaknya anggota rumah tangga
2
Banyaknya anggota rumah tangga umur 0 – 4 tahun
3
Banyaknya anggota rumah tangga umur 5 tahun ke atas
4
Banyaknya anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas
III. KETERANGAN PETUGAS
1
2
Nama dan No. Kortim:
Nama dan No. Pencacah:
…………………….………
Jabatan Pencacah:
1. Staf BPS Provinsi
2. Staf BPS Kab/Kota
5
6
3. KSK
4. Mitra
Tanggal
………………………………………
Jabatan Kortim:
1. Staf BPS Provinsi
3. KSK
2. Staf BPS Kab/Kota
4. Mitra
Bulan
Tanggal
3
Tanggal pencacahan:
7
Tanggal pemeriksaan:
4
Tanda tangan Pencacah:
8
Tanda tangan Kortim:
*) Coret yang tidak perlu
Bulan
2
IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
Berapa
Jika
kali
Apakah
Jika bepergian Kol(9)≠00
HubungTujuan
Status menjadi Kol (7) selama
an
Nama anggota
utama
per- korban berkode periode
dengan Jenis
beperNo.
rumah tangga (ART)
kepala kelamin Umur kawin- kejahatan 1 sd 6, 1 April –
gian
dalam
an
Apakah 30 Juni*)
Urut (Tulis siapa saja yang biasanya tinggal rumah 1. Lk
(tahun)
setahun dilaporkan 2010?
yang
tangga 2. Pr
dan makan di rumah tangga ini, baik
terakhir? ke Polisi? Jika tidak terakhir
dewasa, anak-anak maupun bayi)
bepergian
1. Ya
2. Tidak isikan
“00”
(kode) (kode)
(kode)
(kode)
(1)
(2)
(3)
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(4)
(5)
(6)
Kode Kolom ( 3):
Hubungan dengan kepala rt
Kode Kolom (6):
Status perkawinan
Kode Kolom (7):
Jenis kejahatan
1. Kepala rt
2. Istri/suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orang tua/mertua
7. Famili lain
8. Pembantu rt
9. Lainnya
1. Belum kawin
2. Kawin
3. Cerai hidup
4. Cerai mati
1. Ya, pencurian
2. Ya, perampokan
3. Ya, pembunuhan
4. Ya, penipuan
5. Ya, perkosaan
6. Ya, lainnya
7. Tidak
(7)
(8)
(9)
Kode Kolom (10):
Tujuan utama bepergian
yang terakhir
1. Berlibur/rekreasi
2. Profesi/bisnis
3. Misi/pertemuan/kongres
4. Pendidikan/pelatihan
5. Kesehatan
6. Berziarah/keagamaan
7. Mengunjungi teman/
keluarga
8. Olahraga/kesenian
9. Lainnya
(10)
Art 0 – 6 Tahun
Apakah
pernah
mengikuti
pendidikan
pra
sekolah?
1. Ya, pernah
2. Ya, sedang
3. Tidak
Jika
Kol (11)
berkode 1
atau 2,
jenis
pendidikan
pra
sekolah
(11)
(kode)
(12)
Kode Kolom (12):
Pendidikan pra sekolah **)
1. TK/BA/RA
2. Kelompok Bermain
3. Taman Penitipan Anak
4. Pos PAUD/
PAUD terintegrasi BKB/
Posyandu
5. Satuan PAUD Sejenis
lainnya (PAUD-TAAM,
PAUD-PAK, PAUD-BIA,
TKQ, & PAUD Lembaga
lainnya)
Setiap selesai mencatat art di Kolom 2 dan Kolom 3 tanyakan sekali lagi apakah ada nama-nama yang terlewat
seperti bayi yang baru lahir, art yang sementara bepergian dan pembantu yang tinggal bersama. Jika ada, masukkan
dalam daftar. Sementara itu untuk art yang bepergian kurang dari 6 bulan tetapi dengan tujuan pindah atau
meninggalkan rumah selama 6 bulan atau lebih tidak dianggap sebagai art, keluarkan dari dalam daftar, urutkan
kembali nomor urut yang ada di Kolom 1.
Keterangan:
*) Art yang bepergian: Melakukan perjalanan ke obyek wisata komersial, dan atau menginap di akomodasi komersial, dan atau jarak
perjalanan 100 km dan lebih (p.p), tidak termasuk pelaju (commuter), sekolah, dan bekerja
**) PAUD: Pendidikan Anak Usia Dini
• PAUD terintegrasi BKB: PAUD terintegrasi Bina Keluarga Balita
• PAUD – TAAM: PAUD - Taman Asuh Anak Muslim
• PAUD – PAK: PAUD – Pendidikan Anak Kristen
• PAUD – BIA: PAUD - Bina Iman Anak Katolik
• TKQ : Taman Kanak-kanak Al Qur’an
3
V. KETERANGAN PERORANGAN TENTANG
KESEHATAN, PENDIDIKAN, KETENAGAKERJAAN,
SERTA FERTILITAS DAN KB
Nama: ................................................ No. urut: .........
11. Siapa yang menolong proses kelahiran?
[Isikan kode jawaban langsung ke kotak]
1. Dokter
4. Dukun bersalin
2. Bidan
5. Famili/keluarga
3. Tenaga paramedis lain
6. Lainnya
No. urut ibu kandung: ..................................................
[Isikan 00 bila ibu kandung tidak tinggal di RT ini]
Pemberi informasi:
Nama: ................................................ No. urut: .........
V. A. KETERANGAN KESEHATAN
(UNTUK SEMUA UMUR)
12. Berapa kali sudah mendapat imunisasi?
[Isikan 0, bila belum pernah diimunisasi]
1. Apakah dalam 1 bulan terakhir mempunyai keluhan kesehatan
seperti di bawah ini? (Bacakan dari a s.d. h)
[Isikan kode 1 bila ada, kode 2 bila tidak ada]
c. Polio
13. a. Apakah pernah diberi Air Susu Ibu (ASI)?
1. Ya
2. Tidak ¨ [ART lain]
a. Panas
e. Diare/buang2 air
b. Batuk
f. Sakit kepala berulang
c. Pilek
g. Sakit gigi
h. Lainnya*)
d. Asma/napas sesak/cepat
[Jika semua R.1 = 2, lanjutkan ke R.7]
2. Kalau ada keluhan, apakah menyebabkan terganggunya pekerjaan, sekolah, atau kegiatan sehari-hari?
1. Ya
2. Tidak ¨ [R.4.a]
3. Lamanya terganggu: .......................... hari
4. a. Apakah pernah mengobati sendiri dalam 1 bulan
terakhir?
1. Ya
2. Tidak ¨ [R.5]
b. Jenis obat/cara pengobatan yang digunakan:
[Isikan kode 1 bila ya, kode 2 bila tidak]
1. Tradisional
2. Modern
3. Lainnya
a. BCG
d. Campak/Morbili
b. DPT
e. Hepatitis B
b. Jika “Ya” (R.13.a=1), lama pemberian ASI:
[Isikan dalam ”hari” bila umur < 1 bulan dan
dalam ”bulan” bila umur ≥ 1 bulan]:
1. Lama pemberian ASI: ......................................
2. ASI saja: ..........................................................
3. ASI dengan makanan pendamping: ................
14. a. Apakah mempunyai akte kelahiran dari kantor
catatan sipil? Boleh saya melihatnya?
1. Ya, dapat ditunjukkan
2. Ya, tidak dapat ditunjukkan
3. Tidak punya
4. Tidak tahu
b. Alasan utama jika “Tidak punya/Tidak tahu” :
[Jawaban jangan dibacakan!]
1. Biaya mahal/tidak
4. Tidak tahu cara
ada biaya
mengurusnya
2. Perjalanan jauh
5. Tidak merasa perlu
3. Tidak tahu kelahiran
6. Lainnya
harus dicatat
5. Apakah pernah berobat jalan dlm 1 bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak ¨ [R.7]
6. Berapa kali berobat jalan selama 1 bulan terakhir:
[Isikan frekuensi berobat jalan untuk setiap fasilitas]
a. RS Pemerintah
e. Praktek nakes
b. RS Swasta
f. Praktek batra
c. Praktek dokter/poliklinik
g. Dukun bersalin
d. Puskesmas/Pustu
h. Lainnya
[Blok V.C.]
V. C. KETERANGAN PENDIDIKAN
(UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS)
15. Partisipasi bersekolah:
1. Tidak/belum pernah bersekolah ¨ [R.19]
2. Masih bersekolah
3. Tidak bersekolah lagi
a. RS Pemerintah
d. Praktek nakes
16. Jenjang dan jenis pendidikan tertinggi yang pernah/
sedang diduduki:
01. SD/SDLB
08. M. Aliyah
02. M. Ibtidaiyah
09. SMK
03. Paket A
10. Paket C
04. SMP/SMPLB
11. D1/D2
05. M. Tsanawiyah
12. D3/Sarjana Muda
06. Paket B
13. D4/S1
07. SMA/SMLB
14. S2/S3
17. Tingkat/kelas tertinggi yang pernah/sedang diduduki:
1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat)
b. RS Swasta
e. Praktek batra
18. Ijazah/STTB tertinggi yang dimiliki:
c. Puskesmas
f. Lainnya
7. Apakah pernah berobat jalan dlm 6 bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak
8. Apakah pernah rawat inap dalam 1 tahun terakhir?
1. Ya
2. Tidak ¨ [R.10.a]
9. Lamanya hari rawat inap (dalam hari):
V. B. KESEHATAN BALITA
(UNTUK ART UMUR 0-59 BULAN)
10. a. Umur dalam bulan: ................................. bulan
[jika isian ≠ 00 ke R.11]
b. Jika R.10.a = 00, umur dalam hari: .............. hari
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
Tidak Punya Ijazah SD
SD/SDLB
M. Ibtidaiyah
Paket A
SMP/SMPLB
M. Tsanawiyah
Paket B
SMA/SMLB
*) Misalnya : Campak, telinga berair/congek, sakit kuning/liver, kejang-kejang, lumpuh, pikun, kecelakaan, dll.
09. M. Aliyah
10. SMK
11. Paket C
12. D1/D2
13. D3/Sarjana Muda
14. D4/S1
15. S2/S3
Pertama
a
Terakhir
b
1
2
3
4
27. Lapangan usaha/bidang pekerjaan utama dari
19. Dapat membaca dan menulis
[Isikan kode 1 bila ya, kode 2 bila tidak]
a. Huruf Latin
b. Huruf Arab
tempat bekerja selama seminggu terakhir:
01. Pertanian tanaman padi &
palawija
02. Hortikultura
03. Perkebunan
04. Perikanan
05. Peternakan
06. Kehutanan & pertanian lainnya
07 Pertambangan & penggalian
08. Industri pengolahan
09. Listrik & gas
10. Konstruksi/bangunan
c. Huruf lainnya
20. a. Apakah pernah mengakses internet dalam 3 bulan
terakhir?
1. Ya
2. Tidak ¨ [R.21]
b. Lokasi/media untuk mengakses internet
[Isikan kode 1 bila ya, kode 2 bila tidak]
1. Rumah
3. Kantor
5. HP
2. Warnet
4. Sekolah
6. Lainnya
(mis : Modem portable)
HANYA UNTUK ART BERUMUR 5 – 24 TAHUN
21. Jika R 15= 1 atau 3, alasan tidak/belum pernah
bersekolah atau tidak bersekolah lagi:
01. Tidak ada biaya
02. Bekerja/mencari nafkah
03. Menikah/mengurus rt
04. Merasa pendidikan cukup
05. Belum cukup umur
06. Malu karena ekonomi
07. Sekolah jauh
08. Cacat
09. Menunggu
pengumuman
10. Tidak diterima
11. Lainnya
29. Umur pada saat perkawinan pertama: ......... tahun
1.
2.
3.
4.
Bekerja
1. Ya
2. Tidak
Sekolah
1. Ya
2. Tidak
Mengurus rt
1. Ya
2. Tidak
Lainnya selain
1. Ya
2. Tidak
kegiatan pribadi *)
[Jika R.23.a.1 s.d. 4 = 2, lanjutkan ke R.24]
b. Dari kegiatan 1 s.d. 4 di atas yg menyatakan “Ya”,
kegiatan apakah yang menggunakan waktu
terbanyak selama seminggu terakhir?
1
2
3
4
[Jika R.23.a.1 = 1, lanjutkan ke R.25]
24. Apakah mempunyai pekerjaan/usaha, tetapi
sementara tdk bekerja selama seminggu terakhir?
1. Ya
30. Jumlah tahun dlm ikatan perkawinan: .......... tahun
Tahun: ..............
V. D. KETENAGAKERJAAN
(UNTUK ART BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS)
23. a. Apakah melakukan kegiatan seperti di bawah
ini selama seminggu terakhir ?
2. Tidak
25. Apakah sedang mencari pekerjaan atau
mempersiapkan suatu usaha selama seminggu
terakhir ?
1. Ya
2. Tidak
HANYA UNTUK ART YANG BEKERJA
[ R. 23. a. 1 = 1 at au R. 24 = 1]
26. a. Jumlah hari kerja: ....................... hari
b. Jumlah jam kerja dari seluruh pekerjaan
seminggu terakhir: .................. jam
28. Status/kedudukan dalam pekerjaan utama selama
seminggu terakhir:
1. Berusaha sendiri
2. Berusaha dibantu buruh tidak tetap/buruh tidak
dibayar
3. Berusaha dibantu buruh tetap/buruh dibayar
4. Buruh/karyawan/pegawai
5. Pekerja bebas
6. Pekerja keluarga atau tidak dibayar
V. E. FERTILITAS & KELUARGA BERENCANA
UNTUK WANITA BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS, BERSTATUS
KAWIN, CERAI HIDUP, ATAU CERAI MATI
(Blok IV, Kolom 4 = 2, Kolom 6 = 2,3, atau 4)
22. Jika R 15= 3, kapan berhenti bersekolah?
[Isikan ‘00 dan 0000' bila berhenti sebelum tahun 2000]
Bulan: .............
11. Perdagangan
12. Hotel dan rumah makan
13. Transportasi dan
pergudangan
14. Informasi dan komunikasi
15. Keuangan dan asuransi
16. Jasa pendidikan
17. Jasa kesehatan
18. Jasa kemasyarakatan,
pemerintahan, & perorangan
19. Lainnya
31. Jumlah anak kandung
(A.K.) yang dilahirkan:
Lakilaki
Perempuan
Laki-laki +
Perempuan
a. A.K. lahir hidup
b. A.K. masih hidup
1
c. A.K. sudah meninggal
2
3
4
32. Penggunaan/pemakaian alat/cara KB:
1. Sedang menggunakan
2. Tidak menggunakan lagi
3. Tidak pernah menggunakan
R.34
33. Jika sedang menggunakan (R.32=1), alat/cara KB
yang sedang digunakan/dipakai:
1.
2.
3.
4.
5.
MOW/tubektomi
6. Pil KB
MOP/vasektomi
7. Kondom/karet KB
AKDR/IUD/spiral
8. Intravag/tisue
Suntikan KB
9. Kondom wanita
Susuk KB/norplan/ 10. Cara tradisional
implanon/alwalit
[Lanjutkan ke ART lain]
34. Bagi yang tidak ber-KB (R.32=2 atau 3), apakah
(masih) ingin punya anak?
1. Ya, segera (< 2 tahun) Ä [ART lain]
2. Ya, kemudian ( ≥ 2 tahun)
3. Tidak
35. Alasan utama tidak ber-KB:
1 Alasan fertilitas (mandul, menopause, puasa
kumpul, tradisi, ingin punya anak)
2. Tidak setuju KB
3 Tidak tahu alat/cara KB
4 Takut efek samping alat/cara KB
5. Tidak tahu
6. Lainnya (................................................................)
*)Yang termasuk kegiatan lainnya selain kegiatan pribadi, misal : olah raga, kursus, piknik, dan kegiatan sosial (berorganisasi, kerja bakti).
5
VI. KETERANGAN PERUMAHAN
1. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang
ditempati:
1. Milik sendiri
5. Dinas
2. Kontrak
6. Milik orang tua/sanak/
3. Sewa
saudara
4. Bebas sewa
7. Lainnya
2. Jenis atap terluas:
1. Beton
5. Asbes
2. Genteng
6. Ijuk/rumbia
3. Sirap
7. Lainnya
4. Seng
3. Jenis dinding terluas:
1. Tembok
3. Bambu
2. Kayu
4. Lainnya
4. Jenis lantai terluas:
1. Bukan tanah/bambu 3. Bambu
2. Tanah
5. Luas lantai: ........................... m2
6. a. Sumber air minum:
01. Air kemasan
08. Mata air
bermerk ¨[R.8]
terlindung
02. Air isi ulang ¨[R.8]
09. Mata air tak
terlindung
03. Leding meteran ¨ [R.7]
04. Leding eceran ¨ [R.8] 10. Air sungai
05. Sumur bor/pompa
11. Air hujan [R.7]
12. Lainnya
06. Sumur terlindung
07. Sumur tak terlindung
b. Jika R.6.a = 05 s.d. 09 (pompa/sumur/mata air)
jarak ke tempat penampungan kotoran/tinja
terdekat:
1. < 10 m
2. ≥ 10 m
3. Tidak tahu
7. Jika R.6.a =03, 05 s.d. 12 penggunaan fasilitas air
minum:
1. Sendiri
3. Umum
2. Bersama
4. Tidak ada
8. Cara memperoleh air minum:
1. Membeli
2. Tidak membeli
9. a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar:
1. Sendiri
3. Umum
2. Bersama
4. Tidak ada ¨ [R.9.c]
b. Jenis kloset:
1. Leher angsa
3. Cemplung/cubluk
2. Plengsengan
4. Tidak pakai
c. Tempat pembuangan akhir tinja:
1. Tangki/SPAL
4. Lubang tanah
2. Kolam/sawah
5. Pantai/tanah lapang/
3. Sungai/danau/
kebun
laut
6. Lainnya
10. a. Sumber penerangan:
1. Listrik PLN
4. Pelita/sentir/obor
2. Listrik non PLN
5. Lainnya
3. Petromak/aladin
b. Jika listrik PLN, daya terpasang:
1. 450 watt
4. 2.200 watt
2. 900 watt
5. > 2.200 watt
3. 1.300 watt
6. Tanpa meteran
11. Bahan bakar/energi utama untuk memasak:
1. Listrik
2. Gas/elpiji
3. Minyak tanah
4. Arang
5. Briket
6. Kayu bakar
7. Lainnya
VII. PENGELUARAN RUMAH TANGGA
VII.A. PENGELUARAN UNTUK MAKANAN
SELAMA SEMINGGU TERAKHIR
[BERASAL DARI PEMBELIAN, PRODUKSI SENDIRI,
DAN PEMBERIAN]
(1)
1. Padi-padian
a. Beras
b. Lainnya (jagung, terigu, tepung beras,
tepung jagung, dll.)
2. Umbi-umbian (ketela pohon, ketela rambat,
kentang, gaplek, talas, sagu, dll.)
3. Ikan/udang/cumi/kerang
a. Segar/basah
b. Asin/diawetkan
4. Daging (daging sapi/kerbau/kambing/domba/
babi/ayam, jeroan, hati, limpa, abon, dendeng,
dll.)
5. Telur dan susu
a. Telur ayam/itik/puyuh
b. Susu murni, susu kental, susu bubuk, dll.
6. Sayur-sayuran (bayam, kangkung, ketimun,
wortel, kacang panjang, buncis, bawang, cabe,
tomat, dll.)
7. Kacang-kacangan (kacang tanah/hijau/kedele/
merah/tunggak/mete, tahu, tempe, tauco,
oncom, dll.)
8. Buah-buahan (jeruk, mangga, apel, durian,
rambutan, salak, duku, nanas, semangka,
pisang, pepaya, dll.)
9. Minyak dan lemak (minyak kelapa/goreng,
kelapa, mentega, dll.)
10. Bahan minuman (gula pasir, gula merah, teh,
kopi, coklat, sirup, dll.)
11. Bumbu-bumbuan (garam, kemiri, ketumbar,
merica, terasi, kecap, vetsin, dll.)
12. Konsumsi Lainnya
a. Mie instant, mie basah, bihun, makaroni/mie
kering
b. Lainnya (kerupuk, emping, dll.)
13. Makanan dan minuman jadi
a. Makanan jadi (roti, biskuit, kue basah,
bubur, bakso, gado-gado, nasi rames, dll.)
b. Minuman non alkohol (soft drink, es sirop,
limun, air mineral, dll.)
c. Minuman mengandung alkohol
(bir, anggur, dan minuman keras lainnya).
14. Tembakau dan sirih
a. Rokok (rokok kretek, rokok putih, cerutu)
b. Lainnya (sirih, pinang, tembakau, dll.)
15. Jumlah pengeluaran makanan
(Rincian 1 s.d 14)
Jumlah
(Rp)
(2)
6
VII. PENGELUARAN RUMAH TANGGA (LANJUTAN )
VII.B. PENGELUARAN UNTUK BUKAN MAKANAN
( BERASAL DARI PEMBELIAN,
PRODUKSI SENDIRI DAN PEMBERIAN )
Sebulan Terakhir
(Rp)
12 bulan Terakhir
(Rp)
(2)
(3)
(1)
16. Perumahan dan fasilitas rumah tangga
a. Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas), dll.
b. Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan
c. Rekening listrik, air, gas, minyak tanah, kayu bakar, dll.
d. Rekening telepon rumah, pulsa HP, telepon umum, wartel, internet, warnet,
benda pos, dll.
17. Aneka barang dan jasa
a. Aneka barang (sabun mandi, sabun cuci, shampo, pasta gigi, tisu, kosmetik,
koran, majalah, dll.)
b. Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan,
dll.)
c. Biaya Pendidikan (uang pendaftaran, SPP, komite sekolah, uang pangkal/daftar
ulang, pramuka, prakarya, kursus, dll.)
d. Transportasi, pengangkutan, bensin, solar, minyak pelumas
e. Jasa lain (gaji sopir, pembantu rumah tangga, hotel, salon, tukang cukur, dll.)
18. Pakaian, alas kaki, dan tutup kepala (pakaian jadi, bahan pakaian, sepatu, topi,
dll.)
19. Barang tahan lama (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan
(elektronik), alat olahraga, perhiasan, kendaraan, payung, arloji, kamera, HP,
pasang telepon, pasang listrik, barang elektronik, dll.)
20. Pajak, pungutan, dan asuransi
a. Pajak (PBB, pajak kendaraan)
b. Pungutan/retribusi
c. Asuransi Kesehatan
d. Lainnya (asuransi lainnya, tilang, PPh, dll)
21. Keperluan pesta dan upacara/kenduri (perkawinan, ulang tahun, khitanan,
upacara keagamaan, upacara adat, dll.) tidak termasuk makanan
22. Jumlah pengeluaran bukan makanan
(Rincian 16 s.d. Rincian 21)
23. Rata-rata pengeluaran makanan sebulan
(Rincian 15 Blok VII A x
30
)
7
24. Rata-rata pengeluaran bukan makanan sebulan
(
Rincian 22 Kolom 3
)
12
25. Rata-rata pengeluaran rumah tangga sebulan
(Rincian 23 + 24)
26. Sumber penghasilan terbesar rumah tangga (pilih dari art dengan penghasilan terbesar):
a. Lapangan Usaha .....................................................................................
(Tulis selengkap-lengkapnya)
b. Status Pekerjaan:
0. Penerima pendapatan
1. Buruh/karyawan
2. Pengusaha
[Diisi Kortim]
7
VIII. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI LAINNYA
VIII. A. PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN
5. Dalam sebulan terakhir, untuk memenuhi biaya hidup sehari-hari
(konsumsi makanan maupun bukan makanan), apakah rumah
tangga ini :
[Isikan kode 1 bila ya, kode 2 bila tidak]
a. Menggunakan uang simpanan (di bank/rumah)
1. a. Apakah ada anggota rumah tangga yang
mendapatkan pelayanan kesehatan gratis selama
6 bulan terakhir?
2. Tidak ¨ [R.2]
1. Ya
b. Jika “Ya” (R.1.a=1), kartu/surat yang digunakan:
1. Jamkesmas
2. Kartu Sehat
3. Surat Miskin/SKTM
4. Lainnya:
................................
2. a. Apakah rumah tangga pernah membeli/mendapat
beras miskin (raskin) selama 3 bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak ¨ [R.3.a.]
b. Jika “Ya” (R.2.a= 1), berapa kg beras miskin
(raskin) yang terakhir dibeli?
............................... kg
c. Berapa rupiah per kg yang dibayar oleh rumah tangga untuk
membeli beras miskin (raskin) yang terakhir?
Rp ..........................................................
3. a. Apakah ada anggota rumah tangga yang menerima kredit usaha
dalam setahun terakhir?
[Isikan kode 1 bila ya, kode 2 bila tidak]
1. Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
(PNPM) Mandiri
2. Program pemerintah lainnya
b. Menjual barang milik sendiri
c. Meminjam dari saudara/famili
d. Meminjam dari teman, tetangga
e. Meminjam dari tukang kredit
f. Meminjam tunai dari bank
g. Meminjam dari koperasi
h. Menggadaikan barang
6. Apakah tersedia jaminan pembiayaan/asuransi kesehatan untuk
keperluan berobat jalan/rawat inap di bawah ini ?
[ Isikan kode 1 bila ya, kode 2 bila tidak ]
a. JPK PNS/Veteran/Pensiun
b. JPK Jamsostek
c. Asuransi Kesehatan Swasta
d. Tunjangan/penggantian biaya oleh perusahaan
e. JPK MM/Kartu Sehat/JPK Gakin/Kartu Miskin/Kartu
Jamkesmas
f. Dana Sehat
3. Kredit Usaha Rakyat (KUR)
4. Program Bank selain KUR
g. JPKM/JPK Lain
5. Program Koperasi
IX. TEKNOLOGI KOMUNIKASI DAN INFORMASI
6. Perorangan
7. Lainnya (...........................................)
[Jika R.3.a. 1 s.d. 7 = 2, lanjutkan ke R.4]
b. Jika kredit usaha yang diterima lebih dari 1 jenis,
mana yang terbesar ?
(Tuliskan salah satu kode kredit usaha, 1 s.d.
7 dari Rincian 3.a)
VIII. B. ASET DAN JAMINAN
4. Apakah rumah tangga ini memiliki aset sebagai berikut :
1. Apakah di rumah tangga ini ada telepon rumah?
1. Ya
2. Tidak
2. a. Apakah ada anggota rumah tangga yang
menguasai telepon seluler (HP)?
1. Ya
2. Tidak ¨ [R.3]
b. Jika “Ya”, banyaknya anggota rumah tangga
yang menguasai nomor HP yang aktif:
......... orang
c. Jumlah nomor HP aktif yang dikuasai seluruh
anggota rumah tangga : ............ nomor
[Isikan kode 1 jika memiliki, kode 2 jika tidak memiliki]
3. Apakah di rumah tangga ini ada komputer?
[Isikan kode 1 bila ya, kode 2 bila tidak]
a. Sepeda
d. Perahu motor
b. Sepeda motor
e. Lemari es/kulkas
a. Desktop/Personal Computer (PC)
c. Perahu
f. Tabung gas 12 kg atau lebih
b. Laptop/Notebook
8
X. CATATAN
PENEGASAN
1. Pada prinsipnya tidak ada penggantian sampel rumah tangga. Apabila rumah tangga terpilih benar-benar tidak
dapat ditemui pada saat pencacahan, maka penggantian sampel dapat dilakukan pada rumah tangga di bangunan
fisik/sensus tersebut.
2. Blok IV Kolom (2) Susunan Anggota Rumah Tangga (ART) mengikuti aturan baku susunan ART pada SP 2010.
Nama ART disusun mengikuti aturan baku seperti berikut ini:
a. Nomor urut pertama adalah nama KRT dan diikuti oleh nama istri/suami (pasangannya).
b. Nomor urut berikutnya adalah nama anak-anaknya yang belum menikah. Susunan nama anak-anak yang belum
menikah diurutkan mulai dari yang tertua.
c.
Nomor urut berikutnya adalah nama anak yang telah menikah yang diikuti oleh pasangannya dan anak-anaknya
yang belum menikah. Susunan nama anak-anak dari pasangan ini yang belum menikah diurutkan mulai dari yang
tertua. Demikian seterusnya, untuk para Anak dari KRT yang telah menikah disusun berurutan dengan
pasangannya dan anak-anaknya.
d. Nomor urut berikutnya adalah ART selain anak, yang sudah menikah diikuti oleh pasangannya dan anak-anaknya
yang belum menikah
e. Nomor urut berikutnya adalah ART lainnya yang tanpa pasangan dan tanpa anak mulai dari Orang tua/mertua,
Famili lain, Pembantu/Sopir/tukang kebun, dan Lainnya
3. Blok V.C. R.15 pilihan jawaban masih bersekolah (kode 2), termasuk di dalamnya ART yang sedang mengikuti
Paket A, Paket B, dan Paket C.
4. Blok V.C. R. 20 yang dimaksud mengakses internet di rumah/kantor/sekolah bila ART mengakses internet
menggunakan PC/Laptop yang terhubung dengan line telepon/PSTN (Public Switched Telephone Network) yang
ada di rumah/kantor/sekolah.
5. Blok V.C R.20 yang dimaksud mengakses internet di HP bila ART mengakses internet menggunakan HP, tanpa
memperhatikan lokasinya (apakah di rumah, di sekolah, dikantor, dan sebagainya).
VSEN2010.K