1203. Surat Pernyataan Kehilangan KTM

FM/DAKD/UKM/2016/1203

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
KARTU TANDA MAHASISWA (KTM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

NRP

:

Program Studi

:

Menyatakan bahwa KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) yang dikeluarkan oleh Universitas
Kristen Maranatha telah hilang.
Surat pernyataan kehilangan KTM ini saya buat untuk keperluan pengurusan akhir masa

studi saya pada Program Studi sebagaimana disebut di atas.
Segala akibat dari hilangnya KTM tersebut adalah merupakan tanggung jawab saya
pribadi .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.
Kiranya yang berkepentingan mengetahui dan maklum adanya.

Bandung, _________________
Hormat saya,

materai
Rp.6000

(_____________________)