BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori Medis 1. Kehamilan - Winda Arie Setyaningrum BAB II

  a. Pengertian Kehamilan Proses kehamilan merupakan matarantai yang bersinambung dan terdiri dari ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, Pembentukan plasenta dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm. ( Manuaba, 2010; h. 75)

  Menurut Saifudin (2009; h. 89) Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin.Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40minggu 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir.

  Kehamilan di definisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi implantasi.( Prawirohardjo S, 2008; h.213)

  Dari beberapa pengertian kehamilan diatas dapat disimpulkan bahwa kehamilan merupakan proses bertemunya sperma dengan sel telur (fertilisasi) di tuba fallopi dan dilanjutkan dengan adanya implantasi dan berkembang didalamnya.

  12 b. Tanda

• – Tanda Kehamilan 1) Tanda Kemungkinan kehamilan

  a) Amenorhea ( terlambat datang bulan ). Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graaf dan ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir dengan perhitungan rumus naegle, dpat di tentukan perkiraan persalinan.

  b) Mual dan muntah ( emesis ). Pengaruh estrogen dan progesteron menyebabkan pengeluaran asam lambung yang berlebihan. Mual dan muntah pada pagi hari disebut morning sickness. Dalam batas yang fisiologis

  c) Ngidam yaitu keinginan wanita hamil terhadap makanan tertentu.

  d) Sinkope atau pingsan. Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala ( sentral ) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan sinkop atau pingsan.

  e) Payudara tegang. Pengaruh estrogen-progesteron dan somatomamotrofin menimbulkan deposiit lemak, air dan garam pada payudara. Payudara membesar dan tegang. Ujung saraf tertekan menyebabkan rasa sakit terutama pada hamil pertama. (Manuaba, 2010; h.107-109) f) Sering miksi karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Gejala tersebut akan menghilang pada tiwulan kedua kehamilan, gejala tersebut muncul kembali karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin.

  g) Konstipasi atau Obstipasi. Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus, menyebabkan kesulitan untuk buang air besar

  h) Pigmentasi kulit oleh pengaruh hormone kortikosteroid plasenta, dijumpai di muka (chloasma gravidarum), areola payudara, leher, dan dinding perut (linea nigra= grisea) i) Epulis j) Varises atau penampakan pembuluh darah vena dapat terjadi pada kaki, betis, dan vulva, biasanya dijumpai pada triwulan akhir.(Mochtar, 2011; h. 35)

  2) Tanda tidak pasti kehamilan

  a) Rahim membesar sesuai dengan tuanya kehamilan (Manuaba, 2010; h. 108). Pembesaran tersebut terjadi perubahan dalam bentuk , besar dan konsistensi rahim (Mochtar, 2011; h. 35). Pembesaran uterus merupakan perubahan anatomic yang paling nyata pada ibu hamil. Peningkatan konsentrasi hormone estrogen dan progesterone pada awal kehamilan akan menyebabkan hipertrofi b) Pada pemeriksaan dalam, dijumpai tanda hegar, tanda Chadwick, tanda piscacek, kontraksi Braxton hicks dan teraba ballottement.( Manuaba, 2010; h. 108). Yang dimaksud dengan tanda

  (2) Tanda Chadwick adalah perubahan warna menjadi kebiruan yang terlihat di porsio vagina dan labia. Tanda tersebut timbul akibat pelebaran vena karena peningkatan kadar estrogen. (3) Tanda piscacek adalah pembesaran dan perlunakan rahim ke salah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterine biasanya tanda ini ditemukan di usia kehamilan 7 sampai 8 minggu.

  miometrium. Hipertrofi tersebut dibarengi dengan peningkatan yang nyata dari jaringan elastin dan akumulasi dari jaringan fibrosa sehingga struktur dinding uterus menjadi lebih kuat terhadap regangan dan distensi. (Prawirohardjo, 2008; h. 217)

• – tanda tersebut adalah (1) Tanda hegar adalah ditemukannya serviks dan isthmus uteri yang lunak pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4 sampai 6 minggu.

  (4) Kontraksi

• – kontraksi kecil uterus jika dirangsang = Braxton hicks

  (5) Pada palpasi teraba ballottement (6) Reaksi kehamilan positif

  (a) Reaksi biologik yang meliputi: pertama reaksi galli mainini yaitu penyuntikan 5 cc urin ibu hamil ke bawah kulit perut kodok jantan selama tiga jam apabila dijumpai sperma dalam urin kodok maka positif. Kedua reaksi Friedman yaitu penyuntikan urine ibu hamil sebanyak 5 cc ke vena telinga kelinci betina selama 2 hari berturut

• – turut, setelah 24 jam laparotomi dan lihat ovariumnya apabila ada korpus rubra dan lutea maka hasilnya positif.
• – (b) Reaksi Imunologik Yaitu reaksi antigen antibodi dengan HCG bertindak sebagai antigen dengan memeriksa kadar HCG di dalam urin ibu hamil.(Mochtar, 2011; h. 35 – 36, 44 – 45).

  3) Tanda Pasti Kehamilan Indikator pasti hamil adalah penemuan

• – penemuan keberadaan janin secara jelas dan hal ini tidak dapat dijelaskan dengan kondisi kesehatan yang lain.

a) Denyut Jantung Janin ( DJJ ) Dapat di dengar dengan menggunakan stetoskop laenec,alat kardiotografi, alat Doppler.

  b) Gerakan janin dalam rahim

• – c) Terlihat / teraba gerakan janin dan teraba bagian bagian janin. ( Manuaba, 2010; h. 109 )

  c. Pembagian kehamilan Kehamilan dibagi menjadi 3 trimester yaitu: 1) Trimester I : 0 minggu

• – 12 minggu ( prawirohardjo, 2008; h.213 )

  Dimulai dari minggu pertama yaitu masa pembelahan sel, sejak terjadinya pembuahan antara ovum oleh sperma, zigot yang terbentuk membelah diri sampai fase morula dan blastula.Menjelang akhir minggu pertama terjadi implantasi di endometrium kavum uteri.Sampai pada akhir trimester pertama pertumbuhan dan diferensiasi janin terjadi begitu cepat, disertai dengan perkembangan berbagai karakteristik fisik lainnya. Beberapa sistem organ melanjutkan pembentukan awalnya sampai dengan akhir minggu ke 12 ( trimester pertama). ( Sukarni, 2013; h.81- 82).

  Ketidaknyamanan pada trimester I seperti nausea, kelemahan, perubahan nafsu makan, dan kepekaan emosional, keadaan ini dapat mencerminkan konflik dan depresi yang ibu alami. Biasanya pada TM I perasaan yang tmbul adalah rasa tidak percaya tentang kehamilannya, kebanyakan wanita belum bisa menerima kehamilannya sampai akhir trimeseter I baru akan timbul rasa aman dengan lebih mnerima kehamilannya (Helen Varney, 502)

  a) Minggu ke 0 : sperma membuahi ovum kemudian hasil konsepsi membagi menjadi dua, empat, delapan setelah morulla masuk untuk menempel ±11 hari setelah konsepsi.

  b) Minggu ke-4/ bulan ke-1 : dari embrio, bagian tubuh yang pertama muncul adalah : tulang belakang, otak dan syaraf, jantung sirkulasi darah dan pencernaan terbentuk.

  c) Minggu ke-8 / bulan ke-2 : perkembangan embrio lebih cepat, jantung mulai memompa darah.

  d) Minggu ke-12 / bulan ke-3 : embrio berubah menjadi janin dapat dilihat dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG), berbentuk manusia, gerakan pertama dimulai, jenis kelamin sudah bisa ditentukan, ginjal sudah memproduksi urin.(Yeyeh, 2008; h. 25)

  2) Trimester II : 13 minggu

• – 27 minggu ( prawirohardjo, 2008; h.213 )

  Karakteristik utama perkembangan intrauterin pada trimester kedua adalah penyempurnaan sruktur organ umum dan mulai berfungsinya berbagai sistem organ.Sistem sirkulasi janin mulai menunjukkan adanya aktifitas denyut jantung dan aliran darah.( Sukarni,2013; h.82 ).

  Ketidaknyamanan TM II sebagian besar wanita merasa lebih erotis selama TM II, kurang lebih 80% wanita mengalami kemajuan yang nyata dalam hubungan seksual mereka dibanding pada TM I dan sebelum hamil. TM II relatif terbebas dari segala ketidaknyamanan fisik, dan ukuran perut wanita belum menjadi masalah besar, lubrikasi vagiana semakin banyak pada masa ini, kecemasan, kekhawatiran, dan masalah-masalah yang sebelumnya menimbulkan ambivalensi pada wanita tersebut mereda, dan telah mengalami perubahan dari seorang penuntut kasih sayang dari ibunya menjadi seorang yang mencari kasih sayang dari pasangannya, dari faktor ini turut mempengaruhi peningkatan libido dan kepuasan seksual. (Helen Varney, 503).

  a) Minggu ke-16 / bulan ke-4 : system musculoskeletal matang, system saraf terkontrol, pembuluh darah berkembang cepat, denyut jantug janin terdengar lewat Dopler, pancreas memproduksi insulin.

  b) Minggu ke-20 / bulan ke-5 : vernikas melindungi tubuh, lanugo menutupi tubuh, janin membuat jadwal untuk tidur, menelan dan menendang. c) Minggu ke-24 / bulan ke-6 : kerangka berkembang cepat, perkembangan pernafasan dimulai.(Yeyeh, 2008; h. 25)

  3) Trimester III : 28 minggu

• – 40 minggu ( prawirohardjo, 2008; h.213 )

  Karakteristik utama perkembangan intrauterin pada trimester ketiga adalah penyempurnaan struktur organ dan penyempurnaan fungsi berbagai sistem organ. (Sukarni,2013; h.86).

  Trimester III sering disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Ketidaknyamanan yang sering terjadi pada TM III adalah rasa cemas terhadap kelahiran bayinya, merasa canggung, jelek, berantakan, dan memerlukan dukungan yang sangat besar dan konsisten dari pasangannya, lalu akan merasa cepat lelah dan pegal di pinggang bagian belakang merasa ruang geraknya terbatas. (Helen Varney, 504).

  a) Minggu ke-28 / bulan ke-7 : janin bernafas, menelan dan mengatur suhu, surfactant mulai terbentuk diparu-paru, mata mulai buka dan tutup, bentuk janin 2/3 bentuk saat lahir.

  b) Minggu ke-23 / bulan ke-8 : lemak coklat berkembang dibawah kulit, mulai simpan zat besi, kalsium dan fosfor. c) Minggu ke-38 / bulan ke-9 : seluruh uterus digunakan bayi sehingga tidak bisa bergerak banyak, antybodi ibu ditransfer kebayi untuk mencapai kekebalan untuk 6 bulan pertama sampai kekebalan bekerja bayi bekerja sendiri . (Yeyeh, 2008; h. 25)

  d. Perubahan fisiologi pada kehamilan 1) Perubahan pada sistem reproduksi

  a) Uterus Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi ( janin, plasenta, amnion ) sampai persalinan. Pembesaran uterus meliputi peregangan dan penebalan sel

• – sel otot yang dipengaruhi oleh esterogen dan sedikit progesteron ( Prawirohardjo S, 2008; h. 175 ). Sedangkan Menurut Mochtar (2011;

  h. 29) perubahan pada uterus terkait dengan pertama ukuran uterus pada kehamilan cukup bulan mencapai 30 x 25 x 20 cm dengan kapasitas lebih dari 4000 cc. Kedua berat uterus akan bertambah dari 30 gram menjadi 1000 gram pada akhir kehamilan (40 minggu). Ketiga bentuk dan konsistensi rahim dimulai dari bentuk seperti buah alpukat, bulat sampai dengan bujur telur. Keempat adalah posisi rahim pada awal kehamilan dalam antefleksi, pada 4 bulan pertama kehamilan rahim tetap berada dalam rongga pelvis, setelah itu dapat memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya dapat mencapai batas hati.

  b) Serviks Menurut Prawirohardjo (2008; h. 177) bahwa pada satu bulan setelah terjadinya konsepsi serviks akan menjadi lebih lunak dan kebiruan. Perubahan ini terjadi akibat penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks, bersama dengan terjadinya hipertrofi, dan hyperplasia pada kelenjar – kelenjar serviks.

  c) Vagina dan Vulva Pada bagian ini akan mengalami perubahan warna menjadi keunguan atau yang dikenal dengan nama tanda Chadwick. Dinding vagina akan bertambah panjang sebagai proses mempersiapkan peregangan saat persalinan serta terjadi peningkatan sekresi berupa keputihan.( Prawirohardjo S, 2008; h.

  178-179 ). Vagina dan vulva yang mengalami perubahan warna menjadi keunguan akibat adanya peningkatan pada pembuluh darah karena pengaruh hormon esterogen. (Manuaba, 2010; h. 92) d) Ovarium

  Berawal dari proses terhentinya ovulasi, organ ini berfungsi maksimal selama 6

• – 7 minggu awal kehamilan dan setelah itu berperan sebagai

penghasil progesteron dalam jumlah yang minimal. ( Prawirohardjo S, 2008; h. 178 )

  Sedangkan menurut Mochtar (2011; h. 30) perubahan pada ovarium dimulai dari terhentinya ovulasi sebagai siklus hidup wanita dn didalamnya masih terdapat korpus luteum graviditas sampai terbentuknya uri yang mengambil alih pengeluaran esterogen dan progesteron.

  e) Payudara Pada awal kehamilan perempuan akan mengalami payudaranya menjadi lebih lunak, puting susu akan lebih besar dan menonjol,menghitam dan tegak. ( Prawirohardjo S, 2008; h. 179 ). Proses pigmentasi kulit dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron yang memiliki efek menstimulasi melanosit. Sehingga menimbulkan warna gelap disekitar putting susu. (Varney, 2006; h. 493)

  Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI pada saat laktasi. Perkembangan payudara tidak dapat dilepaskan dari pengaruh hormon saat kehamilan, yaitu estrogen, progesterone dan somatomamotrofin fungsi hormone tersebut adalah Estrogen yang berpengaruh terhadap hipertrofi sistem saluran payudara, menimbulkan penimbunan lemak dan air serta garam yang membuat payudara semakin besar dan terdapat adanya tekanan serat saraf yang menyebabkan terjadinya rasa nyeri. Hormon Progesteron berfungsi untuk mempersiapkan asinus dan meningkatkan jumlah dari sel asinus tersebut. Sedangkan hormon somatomamotrofin berfungsi untuk mempengaruhi sel asinus untuk membuat kasein, laktalbumin, dan laktoglobulin, menyebabkan penimbunan lemak pada sekitar alveolus payudara dan merangsang pengeluaran kolostrum pada kehamilan. (Manuaba, 2010; h. 92) f) Dinding perut

  Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya serabut elastic di bawah kulit sehingga timbul strie gravidarum.Jika terjadi peregangan yang hebat, misalnya pada hidramnion dan kehamilan ganda. Kulit perut pada linea alba bertambah pigmentasinya dan disebut linea nigra.

  (Mochtar, 2011; h. 30).

  e. Perubahan dan adaptasi psikologi dalam masa kehamilan 1) Trimester 1

  Trimester pertama sering dikatakan sebagai masa penentuan untuk membuktikan wanita dalam keadaan hamil. Tugas psikologis pertama sebagaicalon ibu dan menerima kenyataan akan kehamilannya. Terjadi peningkatan hormon estrogen dan progesteron pada tubuh ibu hamil akan mempengaruhi perubahan fisik, sehingga merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan dan kesedihan. Muncul kebingungan tentang kehamilannya dengan pengalaman buruk yang dialami sebelum hamil, efek yang akan terjadi pada hidupnya, tanggung jawab baru, kecemasan menjadi seorang ibu. trimester pertama seorang ibu akan mencari tanda untuk lebih meyakinkan bahwa dirinya hamil, perubahan terjadi pada tubuhnya diperhatikan seksama. Bertambahnya berat badan adalah bagian yang signifikan pada trimester pertama.

  Hasrat melakukan hubungan seks berbeda-beda, beberapa wanita mengalami gairah seks yang lebih tinggi, kebanyakan mengalami penurunan libido selama periode ini.Perasaan yang berbeda di pengaruhi oleh faktor fisik, emosi dan interaksi termasuk tahayul tentang seks selama hamil, masalah disfungsi seksual, dan perubahan fisik pada wanita. 2) Trimester II

  Trimester kedua disebut sebagai periode pancaran kesehatan, saat ibu merasa sehat.Disebabkan umumnya wanita sudah merasa baik dan terbebas dari ketidaknyamanan kehamilan. Perut ibu belum terlalu besar, belum dirasakan sebagai beban, sudan mulai menerima kehamilannya, sudah dapat merasakan gerakan bayi dan merasakan kehadiran bayinya. Merasa terlepas dari kecemasan dan rasa tidak nyaman.Hubungan sosial wanita meningkat denagn yang lainnya, ketertarikan dan aktifitasnya terfokus pada kehamilan, kelahiran dan persiapan untuk peran yang baru.Quickening menyerang wanita untuk memikirkan bayinya sebagai individu yang merupakan bagian dirinya, mulai perubahan dalam memusatkan dirinya ke bayi.Perhatian ditujukan pada kesehatan bayi dan kehadiran dalam keluarga.Denyut jantung janin semakin jelas, kecemasan orang tua ialah kemungkinan cacat pada anaknya. 3) Trimester III

  Sering disebut dengan periode penantian.Periode ini, wanita menanti kehadiran bayinya sebagai bagian dari dirinya.Trimester ketiga adalah waktu untuk mempersiapkan kehadiran dan kedudukannya sebagai orang tua, terpusatnya perhatian pada kehadiran bayi.Sejumlah ketakutan terlihat selama trimester ketiga, khawatir terhadap hidupnya dan bayinya. Mulai merasa takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada waktu melahirkan. Rasa tidak nyaman timbul karena perubahan body image, yaitu merasa dirinya jelek dan aneh, mengalami proses berduka seperti kehilangan perhatian dan hak istimewa selama kehamilan, terpisahnya bayi dari bagian tubuhnya, dan merasa kehilangan kandungan menjadi kosong, perasaan canggung, jelek, tidak rapih, membutuhkan perhatian yang besar dari pasangannya, hasrat seksual tidak setinggi pada trimester kedua karena abdomen manjadi sebuah penghalang. ( Yuni Kusmiyati, 2008 ; h. 71-74 )

  f. Ketidaknyamanan yang timbul saat hamil 1) Mual muntah

  Keluhan yang umumnya dialami pada kehamilan trimester satu, biasanya berkaitan dengan masalah hormonal progesterone yang meningkat yang menyebabkan gerakan peristaltic usus menurun sehingga waktu transit makanan dalam lambung dan usus melambat, adanya relaksasi pada katup esophagus dan lambung serta peningkatan tekanan rongga perut, disebabkan oleh rahim yang membesar.

  2) Sembelit Keluhan yang juga disebabkan oleh meningkatnya hormone progesterone yang menurunkan kontraksi usus sehingga menyebabkan penyerapan air yang lebih besar pada usus besar.

  3) Nyeri perut bawah Keluhan nyeri dapat dirasakan dibagian kiri atau kanan bawah perut penyebabnya dapat disebabkan adanya pembesaran rahim dan regangan pada jaringan penggantungan (ligamentum rotundum ).

  4) Perdarahan Keluhan ini pada kehamilan awal merupakan salah satu tanda bisa adanya masala pada kandungan (abortus iminens).Bisa disebabkan karena kurangnya kekuatan pada kandungan, kontraksi atau ada kelainan pada janin.

  Perdarahan pada usia kehamilan yang lebih besar dapat disebabkan adanya kontraksi atau masalah pada ari-ari (plasenta) aeperti plasenta yang letaknya dibawah (plasenta previa ) atau adanya plasenta yang lepas dari inplantasi dirahim (solusio plasenta).

  5) Sakit punggung Merupakan keluhan umum terutama pada trimester ketiga ketika pusat gravitasi pada tubuh telah bergeser.Terutama dirasakan pada wanita pekerja yang sering membungkuk atau posisi menulis yang menunduk.

  6) Edema (pembengkakan) Keluhan umum pada kehamilan lanjut.Disebabkan karena tekanan pada pembuluh darah balik yang besar pada bagian bawah tubuh (vena kava inferior) dan vena panggul oleh rahim yang membesar yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dikaki dan cairan dari pembuluh darah luar kejaringan sekitarnya.

  7) Kontraksi Braxton hicks Adanya rasa kencang / kejang/ kontraksi pada perut yang tidak teratur durasinya tidak lama dan tidak disertai keluarnya darh lendir.Merupakan kontraksi yang normal dan umumnya merupkan respon terhadap gerakan janin.

  8) Wasir / hemoroid Munculnya benjolan pada anus yang kadang mengeluarkan darah setelah buang air besar.Palng sering dirasakan pada kehammilan lanjut.Penyebabnya adalah adanya kelemahan pada otot pembuluh darah balik (vena) dan adanya peningkatan tekanan dalam rongga perut karena kehamilannya.

  9) Peningkatan frekuensi urin Sebuah keluhan umum pada hamil trimester awal atau akhir.Penyebabnya adalah adanya peningkatan volume cairan dalam pembuluh darah (intravaskuler), sehingga meningkatkan pembuangan pada ginjal.Pada kehamilan lanjut disebabkan karena tekanan pada kandung kemih oleh rahim yang membesar.

  10) Varises pada vagina dan kaki Keluhan umum yang disebabkan oleh adanya relaksasi otot polos pembuluh darah balik (vena) dan peningkatan tekanan intravascular.Menyebabkan adanya bendungan / pelebaran pembuluh darah balik.(Marsha Khumaira, 2012) g. Tanda bahaya kehamilan

  Dalam masa kehamilan terdapat beberapa tanda bahaya yang perlu diwaspadai. Tanda bahaya tersebut meliputi: 1) Perdarahan pada kehamilan muda

  Perdarahan yang terjadi pada kehamilan muda biasanya terjadi pada usia kehamilan sebelum 24 minggu.

  Perdarahan tersebut bisa disebabkan oleh:

  a) Implantation bleeding. Perdarahan saat trophoblas melekat pada endometrium, biasanya terjadi saat implantasi 8 sampai 12 hari setelah fertilisasi.

  b) Abortion. 15% terjadi pada abortus spontan sebelum usia kehamilan 12 minggu dan sering terjadi pada primigravida

  c) Hydatidiform molae. Akibat dari degenerasi chorionic vili pada awal kehamilan. Embrio mati dan di reabsorbsi/ mola terjadi di dekat fetus.

  d) Ectopic pregnancy. Ovum dan sperma yang berfertilisasi kemudian berimplantasi diluar dari uteri cavity.

  e) Cervical lesion. Lesi di cervik

  f) Vaginitis. Infeksi pada vagina (Sumarni, 2011; h.190) 2) Perdarahan pada kehamilan lanjut Biasanya terjadi pada usia kehamilan setelah 24 minggu.

  Perdarahan pada kehamilan lanjut dibagi menjadi 2 yaitu plasenta previa dan abrupsio plasenta. (Sumarni, 2011; h.190)

  3) Hipertensi gravidarum Merupakan keadaan dengan tekanan darah sisitoloik dan diastolic lebih dari 140/90 mmHg.Pengukuran tekanan darah dilakukan sekurang-kurangnya 2 kali selang 4 jam.Kenaikan tekanan darah sistolik lebih dari 30 mmHg dan kenaikan diastolic lebih dari 15 mmHg. (Prawirohardjo, 2009; h.535)

  4) Nyeri perut bagian bawah Nyeri perut yang bersifat menetap dan tidak hilang setelah beristirahat.Hal ini bisa berhubungan dengan apendiciti, kehamilan ekopik, aborsi, radang panggul, penyakit kantung empedu, uterus yang irritable, ISK atau abrupsio plasenta. (Sumarni, 2011; h.191)

  5) Sakit kepala yang hebat Sakit kepala hebat, menetap dan tidak hilang setelah beristirahat disertai dengan pandangan kabur merupakan gejala preeklamsia. (Sumarni, 2011; h.192)

  6) Pandangan kabur Pengaruh hormonal bisa mengacaukan pandangan pada ibu hamil.Gangguan visual yang dapat mengancam jiwa adalah beersifat mendadak, dan berbayang/ double vision. (Sumarni, 2011; h.192)

  7) Bengkak wajah dan jari-jari tangan Merupakan masalah yang serius apabila muncul pada muka dan tangan, tidak hilang setelah beristirahat dan disertai dengan keluhan fisik lainnya.Hal ini bisa merupakan tanda-tanda anemia, gagal jantung dan pre eklamsi. (Sumarni, 2011; h.192)

  8) Gerakan janin tidak terasa Secara normal ibu merasakan gerakan janin pada bulan ke 5 atau ke 6 usia kehamilan. Jika bayi tidur gerakan janin melemah.Gerakan bayi sangat terasa pada saat ibu istirahat, makan, minum dan berbaring.Biasanya bayi bergerak paling sedikit 3X dalam periode 3 jam. (Sumarni, 2011; h.193)

  h. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil 1) Asuhan kehamilan kunjungan awal

  a) Pengkajian data subjektif ibu hamil Anamnesa adalah mendeteksi komplikasi-komplikasi dan menyiapkan kelahiran dengan mempelajari keadaan kehamilan dan kelahiran terdahulu, kesehatan umum dan kondisi sosial ekonomi. Pemeriksaan fisik: (1) Pemeriksaan fisik umum : tinggi badan, berat badan, tanda-tanda vital.

  (2) Kepala dan leher : edeme diwajah, ikterus pada mata, bibir pucat, leher meliputi pembengkakan saluran limfe atau kelenjar tiroid. (3) Payudara : ukuran, simetris, puting payudara : menonjol / masuk, keluar kolostrum / cairan lain, retraksi massa, nodul axilla. (4) Abdomen : luka bekas operasi, TFU ( jika > 12 minggu ), letak, presentasi, posisi dan penurunan kepala ( jika > 36 minggu ), DJJ.

  (5) Tangan dan kaki : edema dijari tangan, kuku jari pucat, varices, refleks.

  (6) Genetalia luar : varices, perdarahan, luka, cairan yang keluar, kelenjar barholin.

  (7) Genetalia dalam : servick meliputi cairan yang keluar, luka, kelunakan, posisi, mobilisasi, tertutup / membuka ; vagina meliputi cairan yang keluar, luka, darah, ukuran adneksa, bentuk, posisi, mobilitasi, kelunakan.

  b) Pemeriksaan haemoglobin Pemeriksaan Hb secara rutin selama kehamilan merupakan kegiatan rutin untuk mendeteksi anemia.Hasil pemeriksaan Hb sahli dapat diklasifikasikan :(a) Hb 11 gr % ( tidak anemia ) , (b)Hb 9 - 10 gr % ( anemia ringan )

  , (c) Hb 7 - 8 gr % (

  anemia sedang ) , (d) Hb 7 % ( anemia berat ).

  c) Pemeriksaan protein urine Mengetahui komplikasi adanya pre eklamsi pada ibu hamil yang sering kali menyebabkan masalah dalam kehamilan mapupun persalinan, bisa menyebabkan kesakitan dan kematian ibu dan bayi bila tidak segera diantisipasi.

  d) Pemeriksaan urine reduksi Melihat adanya glugosa dalam urin

  2) Asuhan kehamilan kunjungan ulang

  a) Pengkajian data focus : riwayat Riwayat kehamilan sekarang menanyakan perasaan ibu saat ini, menanyakan masalah yang mungkin timbul, pemeriksaan keadaan umum, emosi dan tanda- tanda vital, riwayat kehamilan sekarang, menanyakan pada ibu perasaan kunjungan ini.

  b) Deteksi komplikasi Beberapa hal yang perlu ditanyakan terkait ada tidaknya komplikasi pada kehamilan sepeti perdarahan dari vagina, pengeluaran cairan (yang baunya berbeda dengan bau urin) dari vagina, setiaprasa nyeri hebat, setiap nyeri perut yang nyata atau nyeri seperti mau haid, gerakan janin yang berlebihan atau yang cepat dan abnormal, tidak adanya gerakan janin, suhu tubuh yang tinggi, demam, menggigil, vomitus yang berlebih (sehingga tidak kemasukan makanan) sakit kepala yang hebat didaerah frontal (dahi), penglihatan kabur, urin yang keluar sedikit ketika buang air kecil, pembengkakan pada tangan, kaki dan muka.

  c) Ketidaknyamanan Pada saat mengkaji ketidaknyamanan harus dibedakan antara ketidaknyamanan dan masalah, ketidaknyamanan yang biasa ditemukan pada ibu dengan kehamilan pada trimester ll antara lain:

  (1) Edema, dapat menyarankan pada ibu untuk tidak terlalu lama berjalan dan berdiri, meninggikan kaki denggan mengganjal kaki menggunakan bantal ketika tidur, juga menyarankan ibu untuk tidak memakai sandal/sepatu yang berhak tinggi. (2) Tampak garis diperut biasanya terasa gatal, menjelaskan pada ibu bahwa hal ini adalah normal pada waktu hamil, da ibu tidak disarankan untuk menggaruk karena akan berbekas.

  (3) Konstipasi (sembelit), menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan banyak mengandung serat. Sepertisayur-sayuran dan buah-buahan. Membiasakan BAB secara teratur, dan BAB segera setelah ada dorongan. (4) Kram pada kaki, menganjurkan pada ibu untuk merendam kaki dalam air hangat, mengurangi kegiatan ibu yang membuat ibu berdiri terlalu lama.

  (5) Perut terkadang terasa kembunng, menjelaskan pada ibu bahwa hal ini disebabkan kareba perut ibu yang mulai membesar.

  d) Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik yang focus dilakukan adalah pemeriksaan keadaan umum, emosi dan tanda-tanda vital, mengukur tinggi fundus uteri, palpasi abdomen, menghitung denyut jantung janin.

  e) Pemeriksaan laboratorium Pada kunjungan ulang yang perlu diperiksa tergantung dari hasil data subyektif dan obyektif, jika ibu mempunyai salah satu tanda bahaya pada kehamilan,, misalnya preeklamsi berat, maka ibu dilakukan pemeriksaan ulang terhadap kadar protein, pada pemeriksaan kadar Hb dalam darah sama jika ibu didapatkan ada tanda ibu mengalami anemia maka ibu dilakukan pemeriksaan kadar Hb dalam darah, pemeriksaan reduksi urin dilakukan hanya sekali jika ibu tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga terhadap penyakit Diabetus militus atau ibu hamilnya tersebut apakah mempunyai riwayat penyakit diabetes militus. (yeyeh, 2009)

  f) Kebutuhan gizi ibu hamil Pada kehamilan menyebabkan meningkatnya metabolisme energi, peningkatan energi dan zat gizi diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, bertambahnya besarnya organ kandungan, perubahan komposisi dan metabolisme tubuh. a. Pengertian Persalinan Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke jalan lahir. Sedangkan persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37

• – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin. ( Sukarni I, 2013; h. 185 )

  Persalinan adalah rangkaian Peristiwa mulai dari kenceng

• – kenceng teratur sampai dikeluarkannya produk konsepsi ( janin, plasenta, ketuban dan cairan ketuban ) dari uterus ke dunia luar melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau kekuatan sendiri. ( Sumarah, 2009; h. 1 )

  Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin+uri) yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. ( Mochtar R,2011; h.69)

  b. Tanda

• – Tanda Persalinan Dalam persalinan ada beberapa tanda
• – tanda akan dimulainya persalinan. Tanda – tanda persalinan ada dua macam yaitu tanda persalinan sesungguhnya dan tanda persalinan semu atau palsu.Tanda persalinan semu terjadi beberapa hari atau beberapa minggu sebelum permulaan persalinan sesungguhnya. Ada karakteristik atau
• – ciri
• – tertentu yang digunakan untuk membedakan antara tanda

tanda persalinan sesungguhnya dengan tanda

• – tanda persalinan semu yaitu sebagai berikut :

Tabel 2.1 Perbedaan Antara persalinan semu dengan persalinan sesungguhnya

  Serviks menipis dan membuka Tidak ada perubahan pada serviks Rasa nyeri dan interval teratur Rasa nyeri tidak teratur Interval antara rasa nyeri yang secara perlahan semakin pendek

  Tidak ada perubahan interval antara rasa nyeri yang satu dengan yang lain Waktu dan kekuatan kontraksi semakin bertambah Tidak ada perubahan pada waktu dan kekuatan kontraksi Rasa nyeri teras di bagian belakang dan menyebar ke depan Kebanyakan rasa nyeri di bagian depan

Dengan berjalan bertambah intensitas Tidak ada perubahan rasa nyeri

dengan berjalan Ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi dengan intensitas nyeri Tidak ada hubungan antar tingkat kekuatan kontraksi uterus dengan intensitas rasa nyeri

  Lendir darah sangat nampak Tidak ada lendir darah

Ada penurunan bagian kepala janin Tidak ada kemajuan penurunan

bagian terendah janin Kepala janin sudah terfiksasi di PAP diantara kontraksi Kepala belum masuk PAP walaupun ada kontraksi Pemberian obat penenang tidak menghentikan proses persalinan sesungguhnya

  Pemberian obat penenang yang efisien menghentikan rasa nyeri pada persalinan semu

  (Sumarah, 2009; h. 22 )

  c. Faktor

• – faktor yang mempengaruhi persalinan 1) Power ( tenaga mengejan ibu )

  a) His adalah kontraksi otot

• – otot rahim pada perslainan

  b) His persalinan yang menyebabkan pendataran dan pembukaan serviks.Terdiri dari : his pembukaan, his pengeluaran dan his pelepasan uri. c) His pendahuluan tidak berpengaruh terhadap serviks Tenaga mengejan Tenaga ibu dalam mengejan dipengaruhi oleh adanya kontraksi otot

• – otot dinding perut, Kepala di dasar panggul yang memberikan tekanan atau rangsangan ibu untuk mengejan, paling efektif saat adanya kontraksi atau his.( Sukarni I,2013; h. 186-187 )

  2) Passage Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat (2 tulang pangkal paha,1 tulang kelangkang dan 1 tlang tungging), dasar panggul,vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak, khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relativ kaku.Oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai.( Sumarah, 2009; h. 23 )

  3) Passager / fetus Hal yang menentukan kemampuan untuk melewati jalan lahir dari faktor passager adalah : a) Presentasi janin dan bagian janin yang terletak pada bagian depan jalan lahir, seperti presentasi kepala

  (verteks, muka, dahi), presentasi bokong (bokong murni/Frank Breech ), bokong kaki (complete Beech), letak lutut atau letak kaki (incomplete breech), presentasi bahu (letak lintang)

  b) Sikap janin Hubungan bagian janin (kepala) dengan bagian janin lainnya (badan), misalnya fleksi, defleksi,dll.

  c) Posisi janin Hubungan bagian / point penentu dari bagian terendah janin dengan panggul ibu yang dapat dibagi dalam 3 unsur : Sisi panggul ibu (kiri, kanan, melintang), bagian terendah janin (oksiput, sacrum, dagu dan scapula), bagian panggul ibu (depan, belakang ) d) Bentuk atau ukuran kepala janin menentukan kemampuan kepala untuk melewati jalan lahir e) Hubungan janin dan panggul

  Terdapat beberapa hal untuk memahami keadaan janin di dalam uterus dan panggul antara lain : (1) Letak : hubungan antara sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu (2) Presentasi : menunjuk pada bagian janin yang ada di atas PAP. Presentasi bokong, presentasi kepala, presentasi bahu

  (3) Bagian terendah : bagian terbawah janin dan terletak paling dekat dengan serviks. Pada periksa dalam bagian yang teraba pertama kali. (4) Sikap : hubungan antara bagian janin yang satu dengan yang lainnya (fleksi, ekstensi) (5) Penunjuk : titik yang telah ditentukan pada bagian terendah janin yang digunakan untuk menyebutkan kedudukan

  (6) Kedudukan : hubungan antara penunjuk dengan bagian depan, belakang, atau samping panggul ibu.(Sukarni, 2013; h.194

• – 200 )

  d. Tahapan persalinan 1) Persalinan Kala I

  Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Proses ini berlangsung kurang lebih 18

• – 24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase :

  a) Fase Laten ( 8 jam ) dari pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm b) Fase aktif ( 7 jam ) yaitu dari pembukaan 3 cm menjadi 10 cm. Dalam fase aktif dibagi lagi kedalam 3 fase : (1) Fase akselerasi

  Dalam fase ini terjadi pembukaan serviks dari 3 cm menjadi 4 cm. Fase ini membutuhkan waktu 2 jam. (2) Fase Dilatasi Maksimal

  Dalam fase ini terjadi pembukaan serviks dari 4 cm menjadi 9 cm dan berlangsung sangat cepat dalam waktu 2 jam

  (3) .Fase Deselerasi Dalam fase ini pembukaan menjadi lambat kembali yaitu dalam waktu 2 jam serviks akan mengalami pembukaan dari 9 cm menjadi 10 cm atau lengkap.

  Pada multigravida fase laten, fase aktif dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Berdasarkan kurve Fridman, diperhitungkan pembukaan pada primigravida 1 cm / jam dan pembukaan pada multigravida 2 cm / jam.Sehingga waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan.

  Komponen dasar untuk menentukan kesejahteraan ibu dan janin selama kala I persalinan adalah sebagai berikut : a) Evaluasi terus menerus terhadap setiap temuan signifikan yang diperoleh dari riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan pelvis dari pemeriksaan laboratorium yang dilakukan selama evaluasi awal terhadap ibu dan janin dalam persalinan. b) Evaluasi kemajuan persalinan

  c) Evaluasi perilaku wanita dan responnya terahdap persalinan dan orang terdekat wanita tersebut d) Evaluasi terus menerus terhadap kenormalan presentasi janin, posisi, dan variasn dan adaptasi janin terhadap pelvis.

  e) Evaluasi denyut jantung

  f) Evaluasi perubhan fisiologis pada ibu. (Helen Varney, 672)

  2) Persalinan Kala II ( Pengeluaran ) Friedman menetapkan bahwa kecepatan maksimum rata- rata penurunan adalah 1,6 cm per jam pada nulipara dan 5,4 cm per jam pada multipara. Pada proses persalinan alamiah seringkali terdapat periode tenang atau diam diantara kala 1 dan 2. Periode tenang ini dapat berlangsung selama 1 jam dan lebih lama pada primigravida dibandingkan multigravida. Periode tenang dibagi menjadi 3, yaitu : a) Periode tenang : dari dilatasi lengkap sampai desahan untuk mengejan atau awitan usaha mengejan yang sering dan berirama.

  b) Mengejan aktif : dari awitan upaya mengejan yang berirama atau desahan untuk mendorong sampai bagian presentasi tidak lagi mundur diantara usaha mengejan ( crowning).

  c) Perineal : dari crowning baigan presentasi sampai kelahiran semua tubuh bayi. (Helen Varney, 751- 752). 3) Kala III (Pelepasan Uri )

  Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.( Sumarah, 2009; h.5-7) Kala III persalinan terdiri atas 2 fase berurutan, yaitu : Pelepasan dan pengeluaran plasenta. Pelepasan dan pengeluaran terjadi karena kontraksi yang mulai terjadi lagi setelah terhentin singkat setelah kelahiran bayi. Kontraksi kurang lebih setiap 2 sampai 2,5 menit selama kala 2 persalinan. Setelah kelahiran bayi, kontraksi berikutnya mungkin tidak terjadi selama 3-5 menit.Kontraksi kemudian berlanjut setiap 4-5 menit sampai plasenta telah lepas dan keluar.Setelah itu uterus kosong berkontraksi dengan sendirinya dan tetap berkontraksi jika tonus otot baik. Tanda-tanda pelepasan plasenta adalah :

  a) Adanya semburan darah

  b) Uterus globuter

  c) Tali pusat memanjang (Helen Varnet, 825).

  4) Kala IV (Observasi) Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum. Observasi yang harus dilakukan pada Kala IV adalah : Tingkat kesadaran penderita, Pemeriksaan tanda – tanda vital, kontraksi uterus, Terjadinya perdarahan.

  Perdarahan dianggap normal apabila tidak melebihi 500 cc.( Sumarah, 2009; h.5-7) Kala

  IV persalinan mengidentifikasi jam pertama pascapartum ini perlu diamatai dan dikaji dengan keteta.

  Bidan memiliki tanggung jawab selama kondisi ini untuk hal-hal berikut : a) Evaluasi kontraktilitas uterus dan perdarahan

  b) Inspeksi dan evaluasi serviks, vagina dan perineum

  c) Inspeksi dan evaluasi plasenta, membrane, dan tali pusat d) Pengkajian dan penjahitan setiap laserasi atau episiotomy e) Evaluasi tanda-tanda vital dan perubahan fisiologis yang mengindikasikan pemulihan.

  e. Tanda Bahaya pada Persalinan 1) Pada kala I dan kala II

  a) Persalinan atau kelahiran premature Definisi dari persalinan premature adalah persalinan yang dimulai pada minggu ke- 20 sampai akhir minggu ke- 37. b) Ketuban Pecah Dini Adalah pecahnya ketuban sebelum adanya persalinan tanpa memperhatikan usia kehamilan.

  c) Prolaps tali pusat Terdapat 2 jenis prolaps tali pusat yaitu menumbung atau terkemuka. Pada prolaps tali pusat menumbung tali pusat masuk ke dalam serviks. Pada prolaps tali pusat terkemuka tali pusat berada di bagian presentasi tetapi tidak masuk ke dalam serviks.

  d) CPD Adalah disproporsi antara ukuran janin dan ukuran pelvis, yakni ukuran pelvis tertentu tidak cukup besar untuk mengeluarkan janin.

  e) Disfungsi Uterus Disfungsi uterus merupakan diagnosis yang ditegakkan dengan mengobservasi panjang setiap fase atau kala persalinan yang melebihi waktu perkiraan.

  f) Ruptur uterus Rupture uterus terjadi karena adanya sejumlah cedera atau defek pada uterus yang terjadi sebelum atau selama kehamilan. Penyebab yang paling sering dikarenakan pembedahan sebelumnya pada fundus atau korpus uterus seperti seksio secaria.

  2) Pada kala III

  a) Plasenta tertinggal Adalah plasenta yang belum terlepas dan mengakibatkan perdarahan b) Perdarahan

  Terjadi akibat pelepasan plasenta bagian. Hal ini dikarenakan adanya kesalahan penatalaksanaan pada kala III, biasanya mencakup masase uterus yang dilakukan sebelum pelepasan plasenta.

  c) Plasenta akreta Adalah perlekatan plasenta sebagian atau total pada dinding uterus.

  3) Kala IV

  a) Perdarahan pasca partum Perdarahan yang terjadi segera setelah lahirnya plasenta.

  Penyebab perdarahan pasca partum yaitu fragmen dan kotiledon yang tertinggal. ( Varney, 2010).

  f. Asuhan Persalinan Normal Asuhan persalinan normal merupakan standar asuhan yang harus dimliki oleh seorang bidan dalam menjalankan peran dan wewenangnya sebagai tenaga kesehatan : 1) Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua.

  2) Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensial siap digunakan. Ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai. 3) Mengenakan baju penutup. 4) Melepaskan semua perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai. 5) Memakai satu sarung tangan DTT unruk pemeriksaan dalam. 6) Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik, dan meletakan kembali di partus set.

  7) Membersihkan vulva dan perinium , menyeka dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas yang sudah di basahi air disinfeksi tingkat tinggi. Membuang sampah yang terkontaminasi dalam wadah yang benar.

  8) Menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan servick sudah lengkap.

  Bila selaput ketuban belum pecah, sedangakan pembukaaa sudah lengkap maka lakukan amniotomi 9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin. 10) Memeriksa DJJ. 11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.

  12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.

  13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan untuk meneran.

  14) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi. 15) Meletakkan kain yang bersih di lipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu.

  16) Membuka partus set. 17) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. 18) Saat kepala bayi membuka diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan, menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan.

  19) Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih.

  20) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi. 21) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

  22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tanngan di masing-masing sisi muka bayi.

  Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya dengan lembut menariknya kearah bawah arcus pubis dan kemudian menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.

  23) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir. 24) Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas dari punggung kearah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.

  25) Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 detik), kemudian meletakan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, letakkan bayi ditemat yang memungkinkan). Bila bayi engalami asfiksia, lakukan resusitasi.

  26) Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit ibu-bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin/ i.m. 27) Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.