LAPORAN PENDAHULUAN Abay di Indonesia

LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN SENSORIK PERSEPSI: HALUSINASI
1. Kasus ( Masalah Utama )
Halusinasi adalah distorsi perseptual palsu yang terjadi dalam respons
maladaptif. Pasien secara aktual mengalami distorsi sensori yang menjadi
nyata dan berrespons terhadapnya, tidak ada stimulus eksternal (Stuart &
Laraia, 2005).
Halusinasi adalah perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang
diterima disertai dengan penurunan berlebihan distorsi atau kerusakan respon
beberapa stimulus. (Nanda,2006).
Gangguan sensorik persepsi: halusinasi adalah gangguan penerimaan
panca indera tanpa adanya sumber rangsang eksternal (Keliat, 2006)
Jenis-Jenis Halusinasi:
NO
1.

Jenis halusinasi
Halusinasi Dengar:
Klien
mendengar
suara dan bunyi yang

tidak
berhubungan
dengan stimulus nyata
dan orang lain tidak
mendengarnya

2.

Halusinasi
Penglihatan:
Klien melihat
gambaran yang jelas
atau samar-samar
tanpa stimulus yang
nyata dan orang lain
tidak melihatnya
Halusinasi Penghidu:

3.

Data Obyektif
Bicara atau tertawa
sendiri
Marah-marah tanpa
sebab
Menyedengkan
telinga ke arah
tertentu
Menutup telinga

Data Subyektif
 Mendengar suarasuara atau
kegaduhan.
 Mendengar suara
yang mengajak
bercakap-cakap.
 Mendengar suara
menyuruh
melakukan sesuatu
yang berbahaya.

Menunjuk-nunjuk ke Melihat bayangan,
arah tertentu
sinar, bentuk
Ketakutan dengan
geometris, bentuk
kartoon, melihat
pada sesuatu yang
hantu atau monster
tidak jelas.

Mengisap-isap

Membaui bau-

1

5.

6.

Klien mencium bau
yang muncul dari
sumber tertentu tanpa
stimulus yang nyata
dan orang lain tidak
menciumnya
Halusinasi
Pengecapan:
Klien merasa makan
sesuatu yang tidak
nyata.
Biasanya
merasakan makanan
yang tidak enak.
Halusinasi Perabaan:
Klien
merasakan
sesuatu pada kulitnya
tanpa stimulus yang
nyata.

seperti sedang
membaui bau-bauan
tertentu.
Menutup hidung.

bauan seperti bau
darah, urin, feses,
kadang-kadang
bau itu
menyenangkan.

Sering meludah
Muntah

Merasakan rasa
seperti darah, urin
atau feses

Menggaruk-garuk

permukaan kulit

Mengatakan ada
serangga di
permukaan kulit
Merasa seperti
tersengat listrik

TAHAP-TAHAP HALUSINASI
1.

Tahap I

: Menenangkan, ansietas tingkat sedang.

Secara umum menyenangkan.
Karakteristik : Merasa bersalah dan takut serta mencoba memusatkan
pada

penenangan

pikiran

untuk

mengurangi

ansietas.

Individu

mengetahui bahwa pikiran dan sensori yang dialaminya dapat
dikendalikan dan bisa diatasi (non psikotik)
Perilaku yang teramati:
a. Menyeringai / tertawa yang tidak sesuai
b. Menggerakan bibirnya tampa menimbulkan suara
c. Respon verbal yang lambat.
d. Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasikkan .
2. Tahap II : Menyalahkan,

ansietas

tingkat

berat.

Halusinasi

menyalahkan.

2

Karakteristik : Pengalaman

sensori

bersifat

menyalahkan

dan

menakutkan, orang yang berhalusinasi mulai merasa kehilangan kendali
mungkin berusaha untuk menjauhkan dirinya dari sumber yang
dipersepsikan, individu mungkin merasa malu karena pengalaman
sensorinya dan menarik diri dari orang lain (non psikotik)
Perilaku klien yang teramati :
a. Peningkatan SSO yang menunjukan ansietas. Misalnya peningkatan
nadi, tekanan darah dan pernafasan.
b. Penyempitan kemampuan kosentrasi.
c. Dipenuhi

dengan

pengalaman

sensori

mungkin

kehilangan

kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dan realita.
3. Tahap III : Pengendalian, ansietas tingkat berat. Pengalaman sensori
menjadi penguasa.
Karakteristik : Orang yang berhalusinasi menyerah untuk melawan
pengalaman halusinasi dan membiarkan halusinasi menguasai dirinya.
Isi halusinasi dapat berupa permohonan, individu mungkin mengalami
kesepian jika pengalaman tersebut berakhir (Psikotik)
Perilaku klien yang teramati:
a. Lebih

cendrung

mengikuti

petunjuk

yang

diberikan

oleh

halusinasinya dari pada menolak.
b. Kesulitan berhubungan dengan orang lain
c. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik, gejala fisik dari
ansietas berat seperti : berkeringat, tremor, ketidak mampuan
mengikuti petunjuk .

3

4. Tahap IV : Menaklukan , ansietas tingkat panik. Secara umum
halusinasi menjadi

lebih rumit dan saling terkait dengan delusi.

Karakteristik : pengalaman sensori mungkin menakutkan jika individu
tidak mengikuti perintah, halusinasi bisa berlangsung dalam beberapa
jam atau hari apabila tidak diintervensi terapeutik (psikotik)
Perilaku yang teramati :
a.

Perilaku menyerang – teror seperti panik .

b.

Sangat potensial melakukan bunuh diri atau mebunuh orang lain .

c.

Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti : amuk,
agitasi, menarik diri.

2.

d.

Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang komplek .

e.

Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang.

PROSES TERJADINYA MASALAH
a. Faktor predisposisi :
Teori biologi

: faktor genetik yang mungkin terlihat dalam

perkkembangan suatu kelainan psikologis, kecacatan sejak lahir, teori
biokimia (peningkatan dopamin neurotransmiter

yang menghasilkan

gejala–gejala peningkatan aktivitas yang berlebihan
Teori psikososial : teori sistem keluarga (disfungsi perkembangan
keluarga/konflik keluarga), teori interpersonal (hubungan orang tua–anak
yang pernah ansietas), teori psikodinamik (mekanisme pertahan ego pada
waktu ansietas maladaptif).
b. Faktor presipitasi
Teori biologis : lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik,
berhubungan dengan perilaku psikotik,

dan dopamin neurotransmiter

Teori psikologis : sosial budaya, kehilangan, kekacauan komunikasi
dalam

keluarga, tidak ada hubungan saling terbuka sesama anggota

keluarga.

4

c. Mekanisme Koping
Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari
pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologik
termaksud :
a. Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya
untuk menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang
tertinggal untuk aktivitas hidup sehari-hari.
b. Projeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.
c.Menarik Diri

d. Rentang Respons
RENTANG RESPONS NEUROBIOLOGIS
Respons Maladaptif

Respons Adaptif
 Pikiran logis
 Persepsi akurat
 Emosi konsisten
dengan pengalaman
 Perilaku sesuai
 Hubungan yang
harmonis







Kadang pikiran
terganggu
Ilusi
Emosi berlebihan
atau kurang
Perilaku yang
tidak biasa
Menarik diri

 Gangguan proses pikir
 Halusinasi
 Pertukaran proses
emosi
 Perilaku tidak
terorganisir
 Isolasi sosial

Rentang respons neurobiologis menurut Stuart & Laraia, 2005 adalah
sebagai berikut:
a. Respons adaptif
1) Pikiran logis adalah pikiran yang mengarah pada kenyataan
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
3) Emosi konsisten dengan pengalaman adalah perasaan yang
timbul dari hati sesuai dengan pengalaman

5

4) Perilaku sesuai adalah perilaku yang dilakukan oleh individu
sesuai dengan stimulus atau harapan respons
5) Hubungan sosial harmonis adalah segala sesuatu yang
berhubungan baik mengenai masyarakat
b. Respons psikososial
1)

Kadang pikiran terganggu

2)

Ilusi adalah interpretasi atau penilaian yang salah tentang
penerapan yang sungguh terjadi, karena rangsangan panca
indera.

3)

Emosi berlebihan atau kurang: masalah emosi termasuk afek
datar yaitu rentang dan intensitas ekspresi emosi terbatas

4)

Perilaku

yang

tidak

biasa

yaitu

katatonia,

gangguan

pergerakan, gangguan perilaku sosial
5)

Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi
dengan orang lain atau hubungan dengan orang lain

c. Respons maladaptif
1)

Waham adalah merupakan salah satu gagasan yang menetap,
keyakinan yang salah, yang tidak sesuai dengan latar belakang
budaya klien

2)

Halusinasi adalah ketidakmampuan individu mengidentifikasi
dan menginterpretasikan stimulus sesuai dengan informasi yang
diterima melalui pancaindera

3)

Pertukaran proses emosi: Ketidakmampuan memunculkan
emosi yang tepat terhadap stimulus atau ketidakmampuan
berlebihan terhadap pengendalian kontrol diri (locus of control)

4)

Perilaku yang tidak terorganisir merupakan suatu perilaku yang
tidak teratur

5)

Isolasi sosial merupakan kondisi kesendirian yang dialami
individu dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain sebagai
suatu keadaan negatif atau mengancam

6

A.

Prinsip Tindakan Keperawatan pada klien Halusinasi
a.

Tetapkan hubungan saling percaya

b.

Kaji gejala halusinasi.

c.

Fokus pada gejala dan minta klien menjelaskan apa yang terjadi.

d.

Identifikasi apakah klien sebelumnya telah minum obat dan atau
alkohol.

e.

Jika klien bertanya, nyatakan sederhana bahwa anda tidak mengalami
stimulus yang sama.

f.

Bantu klien mengobservasi dan menjelaskan pikiran, perasaan dan
tindakan yang berhubungan dengan halusinasi (saat ini maupun yang
lalu).

g.

Bantu klien identifikasi hubungan antara halusinasi dan kebutuhan yang
direfleksikannya.

h.

Sarankan dan kuatkan penggunaan hubungan interpersonal dalam
memenuhi kebutuhan.

i.

3.

Identifikasi cara gejala-gejala psikosis lainnya.

Pohon Masalah
Risiko Perilaku Kekerasan
Gangguan Persepsi Sensorik: Halusinasi

Core Problem

Isolasi Sosial

a.

Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji
Gangguan persepsi sensorik: halusinasi (pendengaran, penglihatan,
perabaan, penciuman, pengecapan)

7

DS

: Ungkapan tentang isi, frekuensi, waktu, yang dilakukan, dan

perasaan saat terjadi halusinasi
DO

:

 Perilaku halusinasi: melihat sesuatu yang sebenarnya hanya ada
dihalusinasinya, berbicara sendiri, pandangan tajam ke suatu tempat
tanpa ada objeknya
 Tingkat konsentrasi rendah, tidak mampu fokus pada lingkungan
 Perilaku melamun, sampai dengan teror, melukai karena kendali
halusinasi
4.

Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensorik: halusinasi penglihatan

5.

Rencana Keperawatan : Terlampir

8

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Pertemuan Ke

:2

Hari/Tanggal

:

Nama Klien

:

SP Ke

:

Ruangan

:

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS :
-

ungkapan tentang isi, frekuensi, waktu, yang dilakukan, dan
perasaan saat terjadi halusinasi

DO:
-

Perilaku halusinasi: melihat sesuatu yang sebenarnya hanya ada
dihalusinasinya, berbicara sendiri, pandangan tajam ke suatu
tempat tanpa ada objeknya

-

Tingkat konsentrasi rendah, tidak mampu fokus pada
lingkungan

-

Perilaku melamun, sampai dengan teror, melukai karena
kendali halusinasi

2. Diagnosa Keperawatan:
Gangguan Persepsi Sensorik: Halusinasi
3. Tujuan Khusus
a. Klien dapat mengontrol halusinasinya
4. Tindakan Keperawatan:
a. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
b. Latih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain
c. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

9

B. Strategi Pelaksanaan
1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Assalammu’alaikum R”
b. Evaluasi/Validasi
”Bagaimana perasaan R hari ini? Apakah suara-suaranya masih
muncul ? Apakah sudah dipakai cara yang telah kita latih?
Berkurangkan pengelihatan-pengelihatan nya? Bagus!”
c. Kontrak
Topik

: ”Sesuai janji kita tadi saya akan latih cara kedua untuk
mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan
orang lain.

Waktu

: ”Kita akan latihan selama 20 menit”

Tempat : ”Mau di mana? Di sini saja?”
Tujuan : ”Supaya R dapat mengendalikan pengelihatan yang R
lihat
2. Kerja
“Cara kedua untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah
dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Jadi kalau R mulai melihat
hal-hal yang aneh kembali, langsung saja cari teman untuk diajak
ngobrol. Minta teman untuk ngobrol dengan R. Contohnya begini; …
tolong, saya mulai melihat sesuatu yang aneh. Ayo ngobrol dengan
saya! Atau kalau ada orang dirumah misalnya Kakak R katakan: Kak,
ayo ngobrol dengan R. R sedang melihat hal-hal aneh lagi. Begitu R.
Coba R lakukan seperti saya tadi lakukan. Ya, begitu. Bagus! Coba
sekali lagi! Bagus! Nah, latih terus ya R!”

10

3. Terminasi
a. Evaluasi
Subyektif : “Bagaimana perasaan R setelah latihan ini?
Obyektif

: ”Jadi sudah ada berapa cara yang R pelajari untuk
mencegah pengelihatan-pengelihatan itu? Bagus.

b. Rencana Tindak Lanjut
”Cobalah kedua cara ini kalau R mengalami halusinasi lagi.
Bagaimana kalau kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian R.
Mau jam berapa latihan bercakap-cakap? Nah nanti lakukan secara
teratur serta sewaktu-waktu pengelihatan itu muncul!”
c. Kontrak
Topik

: ”Besok pagi saya akan ke mari lagi. Bagaimana
kalau kita latih cara yang ketiga yaitu melakukan
aktivitas terjadwal?

Waktu

: ”Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00?”

Tempat

: ”Mau di mana/ Di sini lagi? Sampai besok ya.
Assalamualaikum”

11

12