Laporan Pendahuluan HEMATEMESIS MELENA ANAK

Laporan Pendahuluan

HEMATEMESIS MELENA
Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses
atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan
saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan
atau kontak antara drah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan,
sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal
jejunun dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis.
Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan
melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai
sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian
atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan
memerlukan perawatan segera di rumah sakit.
Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas
Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.
Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan
lain-lain.
Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura

trombositopenia dan lain-lain.
Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol,
dan lai-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan
bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam
perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian
atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan
rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %)
Diagnosis
Anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium

2
Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lamah atau
kesadaran menurun maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan riwayat
penyakit dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit
lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti: leukemia dan
lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan
pecahnya varises esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di
daerah epigastrium dan gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil

anamnesis sudah dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan memakai
takara yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain.
Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian atas yang perlu
diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda
anemia dan gejala-gejala hipovolemik agar dengan segera diketahui keadaan yang
lebih serius seperti adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati. Disamping itu dicari
tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti spider naevi, ginekomasti,
eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan
edema tungkai.
Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, sediaan
darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala
untuk dapat mengikuti perkembangan penderita.
Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah
esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan
duodenum.
Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal
esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk
mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini
mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti.

Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara
endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan
sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat
dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk
pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang

3
berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini
mungkin setelah hematemesis berhenti.
Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati
kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan
bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai
sekarang hanya terdapat dikota besar saja.
Terapi
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin
dan sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan
pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian
atas meliputi :

1. Pengawasan dan pengobatan umum
 Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek
sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
 Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila
perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
 Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis
selama belum tersedia darah.
 Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila
perlu dipasang CVP monitor.
 Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk
mengikuti keadaan perdarahan.
 Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan
mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.
 Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari,
karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis
(simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.
 Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian
antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi
usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan
produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan

ensefalopati hepatik.
2. Pemasangan pipa naso-gastrik

4
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung,
lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air
pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga
diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian
perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali
memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan
bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi
dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
3. Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan
mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan
tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat
berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga
dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan
pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik.
Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap

kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
4. Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat
pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita
tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna
pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan
yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.
Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini
dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya
varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan
ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.
5. Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 %
sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan
dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak
memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini
sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam
menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya
varises esofagus.
6. Tindakan operasi

5
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan
perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan
operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus,
pintasan porto-kaval.
Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari
membaik.
Prognosis
Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang
disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu
sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati
yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor
umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian
Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran
makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya
perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus, encefalopati dan golongan menurut
kriteria Child.
Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi
perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang

bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.
PENGKAJIAN HEMATEMESIS DAN MELENA
A. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat mengidap :
Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum
2. Kanker saluran pencernaan bagian atas
3. Riwayat penyakit darah, misalnya DIC
4. Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
5. Kebiasaan/gaya hidup :
Alkoholisme, kebiasaan makan
B. Pengkajian Umum
1. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
2. Eliminasi :
 BAB :
konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat,
jumlahnya)
 BAK :

6
warna gelap, konsistensi pekat

3. Neurosensori :
adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).
4. Respirasi :
sesak, dyspnoe, hipoxia
5. Aktifitas :
lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot
C. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi
2. Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat
Kulit : dingin
3. Auskultasi :
Paru
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun
4. Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
Reflek patela : menurun

5. Studi diagnostik
Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum,
amonoiak, albumin.
Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan
Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan.
D. Pengkajian Khusus
Pengkajian Kebutuhan Fisiologis
1. Oksigen
Yang dikaji adalah :
 Jumlah serta warna darah hematemesis.
 Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih
tertinggal, potensial aspirasi.
 Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan
nafas, mencegah renjatan.

7
 Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah > 500 cc dan
terjadi secara kontinyu.
Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi,
pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan

cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau
cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang,
menyebabkan urine berkurang.
2. Cairan
Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang
berhubungan dengan kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi.
Jumlah darah akan menentukan cairan pengganti.
Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi
perdarahan serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi
secara tiba-tiba, warna darah merah segar, serta keluarnya secara kontinyu
menggambarkan perdarahan yang terjadi pada saluran pencernaan bagian atas
dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah
berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap :
 Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien
hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esofagus
sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan
edema.
 Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien.
 Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.
 Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung,
jumlah urin yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena sering
mengalami gangguan fungsi ginjal.
3. Nutrisi
Dikaji :
 Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair
selanjutnya makanan lunak.
 Pola makan klien
 BB sebelum terjadi perdarahan
 Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa
perdarahan
 \dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.\

8

4. Temperatur
Klien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan
temperatur sekitar 38 - 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur
kulit menjadi dingin sebagai akibat gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa
perdarahan merupakan sumber infeksi pada saluran cerna sehingga suhu tubuh
klien dapat meningkat. Selain itu pemberian infus yang lama juga dapat menjadi
sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat.
5. Eliminasi
Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi.
Yang perlu dikaji adalah :
 Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang
dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring.
 Defikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.
6. Perlindungan
Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu
dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien.
7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis
Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan
lingkungan klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan
pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara
persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM.
Perlindungan terhadap bahaya komplikasi :
 Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern).
 Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan
darah.
8. Diagnosa Keperawatan yang biasa muncul adalah:
 Defisit volume cairan sehubungan dengan perdarahan (kehilangan secara
aktif)
 Potensial gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan hipovolemik
karena perdarahan.
 Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan asites dan menurunnya
pengembangan diafragma.
 Potensial inferksi sehubungan dengan berkurangnya sel darah putih.

9
 Gangguan rasa nyaman: nyeri sehubungan dengan rasa panas/terbakar
pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau spasme otot dinding perut.
 Kurangnya pengetahuan sehubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakitnya.
 Kecemasan sehubungan dengan penyakitnya.
 Risiko tinggi terjadinya gangguan kesadaaran.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN
Resiko
Tinggi
kurang Kebutuhan cairan terpenuhi i.

INTERVENSI
Ukur dan catat pemasukkan dan

RASIONAL
Dokumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi kehilangan

volume cairan sehubungan

pengeluaran.

cairan atau memenuhi

dengan perdarahan

Kriteria :

Data Subyektif :

 Tanda vital dalam batas normal.

Klien puassa , merasa haus,

 Turgor kulit normal.

sering berkeringat

 Membran mukosa lembab.

Data Obyektif : mukosa  Produksi urine output seimbang
mulut kering, muntah darah
 Muntah darah dan berah darah
sering (3 kali) dirumah
berhenti
sakit, berak darah campur

kebutuhan cairan dan mempengaruhi

tindakan selanjutnya.
Monitor vital sign

Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi
kekurangan cairan.
Keluarnya

laborasi :


darah

yang

berlebihan

dapat

menyebabkan

hipovelemia, kolaps sirkulasi.

Monitor cairan parentral

kencing berwarna merah

Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi,

kecoklatan.

kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit.



Monitor laboratorium ; Hb,

Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat

Hct

muntah darah dan berak darah

Daftar Pustaka
Soeparman: Ilmu penyakit dalam Jilid II, FK-UI, Jakarta. 1984
Long, Phips, Medical surgical nursing, Philadelphia, WB. Sounders. 1991
Junadi, P. et all, Kapita selekta, Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta. 1984

Laporan Kasus :
ASUHAN KEPERAWATAN HEMATEMEISIS MELENA PADA Ny.
SS
DI RUANG PERAWATAN INTERMEDIET RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
Nama mahasiswa
Tempat praktek
Tanggal praktek
Tanggal Pengkaian

: Subhan
: Ruang Perawatan Intermediate
: 10 -14 Desember 2002
: 12 Desember 2001

Pengkajian
I.

Biodata.
A.

Identitas pasien.
1.

Nama

: Ny. S.S (Perempuan , 58

tahun).

B.

2.

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia.

3.

Agama

: Islam

4.

Status perkawinan

: Kawin

5.

Pendidikan/pekerjaan

: SLTA

6.

Bahasa yang digunakan

: Indonesia

7.

Alamat

: Pulo Wonokromo 06 / A

8.

Kiriman dari

: IRD

Penanggung jawab pasien :
Suami dan Anak - Anak

II.

Alasan masuk rumah sakit
A.

Keluhan Utama : Muntah campur darah dan BAB warna hitam.

B.

Riwayat Keluhan utama : . 5 jam sebelum dibawa ke IRD klien
muntah mual – mual dan muntah bercampur darah 4 kali sebanya + . Satu
jam sebelumnya (6 jam Sebelum ke IRD ) Klien BAB campur darah.

III.

Riwayat kesehatan.
A.

Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : Pasien pernah menderita sakit
yang sama dan dirawat 3 kali yaitu pada bulan Oktober, November dan
Desember 2000.

B.

Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu,
saudara kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.

13

IV.

Informasi khusus
A.

Masa balita : tidak dikaji

B.

Klien Laki – laki : tidak dikaji

V.

Aktivitas hidup sehari – hari :
Aktivitas sehari-hari
A.
Makan
dan
minum
1.

Pre-masuk rumah sakit
Pola makan 3 kali/hari,

Nutris
i

semua
dan

makanan

tidak

ada

Di rumah sakit
Saat ini klien dipuasakan.

disukai,
makanan

pantangan.
Minum air putih dengan
2.

Minu

jumlah - 10 gelas/hari

m
B.

Eliminasi

BAB 1 X/hari, tidak ada Sejak di IRD sampai saat
kelainan. BAK 2 Xhari dan

dikaji, pasien belum BAB dan

C. Istirahat dan tidur

tidak ada kelainan.
Pasien bisa istirahat

dan

BAK
Pasien kurang istirahat dan

D. Aktivitas

tidur.
Pasien

sebagai

tidur.
Pasien mengatakan tidak bisa

bekerja

wiraswasta.

melakukan aktivitasnya karena
lemah, merasa tidak berdaya
dan taku karena terpasang

E. Kebersihan diri

F. Rekreasi

infus dan NGT.
Mandi dua kali/hari, dan Smeua kegiatan perawatan diri
tidak ada hambatan dalam

pasien dibantu.

melakukan perawatan diri.
Hobinya adalah Jogging di

Hanya diam saja

pagi hari .

VI.

Psikososial.
A.

Psikologis : pasien nampak cemas karena memikirkan penyakitnya.
Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak karena
sering kambuh. Klien bertanya apakah transfusi itu dilakukan terus menerus
dan takut diberikan darah seperti itu.. Terhadap penyakitnya ini pasien
mengatakan bahwa ini merupakan hari sial baginya. Masalah konsep diri
adalah bahwa pasien sebagai Ibu rumah tangga . Keadaan emosi pasien

14
adalah tegang. Dengan mekanisme koping adalah pasrah kepada keadaan
sekarang ini.
B.

Sosial : hubungan dengan anggota keluarga, suami dan anak sangat
harmonis dimana pasien ditunggu oleh anaknya secara bergantian.

C.

Spiritual : di rumah melakukan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah
sakit pasien tidak melakukan, hanya berdoa dalam hati.

VII. Pemeriksaan fisik
A.

Keadaan umum : pasien nampak sakit berat, lemah. Kesadaran
kompos mentis, GCS : 4-5-6, T 120/80 mmHg, N 120 x/menit, S 37 5 0C, RR
12 X/menit.

B.

Head to toe :
1.

Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala
bersih.

2.

Rambut. Rambut lurus, nampak rapih.

3.

Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat,
konjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu kacamata.

4.

Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada
deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip.
Fungsi penciuman normal. Terpasang NGT

5.

Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan
otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan
pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal.

6.

Mulut dan gigi. Tidak ada bau mulut, perdarahan dan
peradangan tidak ada, ada karang gigi/karies.

7.

Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba,
tekanan

vena

jugularis

tidak

meningkat,

dan

tidak

ada

kaku

kuduk/tengkuk.
8.

Thoraks. Bentuk normal. .

9.

Abdomen. Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa
tidak teraba, supel, tidak ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising
usus 12 X/menit.

10.

Repoduksi
Tidak dikaji.

11.

Ekstremitas

15
Mampu mengangkat tangan tetapi dengan pelan-pelan karena saat
bergerak dirasakan nyeri.
12.

Integumen.
Kulit keriput, akral hangat.

VIII. Pemeriksaan penunjang
A.

Laboratorium :
Tanggal 12 – 12 – 2001 : darah lengkap: Hb 7,8 gr/dl, Leukosit 6,4 x 10 9/L,
PCV : 0,24, GDA 271, SGOT 49, BUN 37, Elektrolit 0,38
Kalium serum : 5.4 , Natrium 135, klorida 107 .

B.

Radiologi : tanggal ; 12 – 12 – 2001 : kesimpulan : Normal

C.

EKG/USG/IVP : tidak ada

D.

Endoskopi : tidak ada.

Terapi : tanggal 12 – 12 – 2001 :
Ranitidin 2 X1, Vit K, Transfusi PRC sampai HB lebih dari 9 gram %

Analisa Data
DATA
Subyektif
Pasien mengatakan muntah
muntah darah 4 x @ 1 cangkir,
berak warna hitam x, mual-mual
dan nafsu makan menurun.

Obyektif
Akral

MASALAH

Muntah dan berak darah
Intake cairan menurun

Resiko kekurangan voluma
cairan.

Voluma cairan menurun
dingin,

tekanan

darah 100/70 mmhg, nadi
102

PENYEBAB

x,

suhu

Keringat dingin

o

37,8 C.

terpasang NGT, GC Warna

Perdarahan esofagus

Gangguan perfusi jaringan

Hitam
HB menurun
Subyektif :
Mengeluh

pusing,

dan

lemah

Oksigen dan glukosa
menurun

Obyektif :
HB=7,8 gr%, konjungtiva

Perfusi terganggu

pucat, keringat dingin, akral
dingin.

Cemas
Perdarahan
Dan kelemahan fisik
Ancaman
Resiko

Subyektif

Perdarahan esofagus

Klien dan keluarga sering
menanyakan

keadaan

penyakitnya.

Penumpukan darah
dilambung

Oyektif :
Klien nampak cemas, nadi

Rangsangan HCL

102 x/menit,
Mual
Subyektif
Mengeluh mual
Obyektif :
Terpasang

NGT,

status

gangguan

pemenuhan nutrisi.

17
puasa
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin
akibat perdarahan.
2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan
esofagus dan intake tidak adekuat.
3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan
dan penurunan kondisi tubuh.
4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mualmual dan penurunan nafsu makan.

RENCANA KEPERAWATAN
NO
1

DIAGNOSA
Resiko

TINDAKAN

gangguan

keseimbangan

1.

cairan

Catat

karakteristik

RASIONAL
muntah/

1.

drainase.

Membantu

dalam

membedakan distres gaster.

b.d. perdarahan aktif dan

2.

Awasi tanda-tanda vital.

intake tak adekuat.

3.

Catat respon fisiologis klien

perkembangan

Tujuan: setelah diberi

terhadap perdarahan.(gelisah,

cairan.

perawatan selama 2 jam,

pucat, berkeringat, takipnea,

kebutuhan

takikardia).

cairan

terpenuhi:

4.

Kriteria hasil:
-

2.

3.

vital

5.

stabil
-

Akral hangat

-

Turgor baik

-

Mukosa lembab

6.

indikasi

Mengukur

kebutuhan

berat/lamamya

episode perdarahan.

Awasi masukan dan haluaran

4.

casiran.

Tanda

Sebagai

Memberikan

pedoman

penggantian cairan.

Pertahankan tirah baring dan

5.

Mengurangi tekanan intra

tinggikan kepala tempat tidur.

abdominal dan mencegah

Kolaborasi:

refluks gaster.



Berikan cairan RL 20
tetes



GC tiap 6 jam



Berikan obat-obatan:
Transamin 3 x 1 amp,

Gangguan

perfusi

jaringan

b.d.

hipovolemia

dan

penurunan

kadar

1.

Setelah

1.

kesadaran.

Perubahan

menunjukan

ketidakadekuatan

perfusi

cerebral.
2.

hemoglobin
Tujuan:

Vitamin K 3 x 1 amp.
Observasi keluhan pusing,

3.

Lakukan

pengukuran

tanda

2.

Menunjukan

indikasi

vital tiap 2 jam

adekuatnyan keseimbangan

Kaji keadaan kulit: dingin,

cairan.

perawatan 1 x 24 jam

sianosis, keringat, pengisian

perfusi jaringan adekuat.

kapiler.

sinpatis terhadap penurunan

4.

Catat haluaran urine

vuloma sirkulasi.

5.

Kolaborasi:

Krietria hasil:
-

tanda

vital

3.

4.

Vasokontriksi adalah respon

Penurunan

perfusi

dapat

18
stabil

-

Berikan oksigen

-

Akral hangat

-

Berikasn cairan IV

-

GDA normal

-

Siapkan transfusi

-

Haluaran urine
adekuat.
berhubungan

Cemas

berhubungan

1.

Awasi

dengan

perubahan

status

2.

Catat

perubahan

3.

tindakan selama 2 jam,

ketakutan.

dari

4.

Jelaskan

Kriteria hasil:

pengobatan
5.

Libatkan

n perasaan .
-

3.

6.

Memudahkan

dalam

membantu

proses

4.

program

memecahklan

dan

meningkatkan

pemahaman

klien.

rencana
5.

keluarga

dalam

Dapat

memberikan

dorongan

membantu perawatan.

Menunjukan

Mengidentifikasi
penyimpangan perilaku.

tindakan.

mengungkapka

2.

dan

tentang

penyakitnya,

mampu

tingakt

masalah.

kecemasan
-

perilaku:

kecemasan

Mengidentifikasi
kecemasan.

Dorong untuk mengungkapkan
tentang

bebas

1.

gelisah, menolak, depresi.

Tujuan: setelah diberi
klien

fisiologis:

takipnea, palipitasi, pusing.

kesehatan dan ancaman
terhadap perdarahan

respon

menyebabkan gagal ginjal.

moril

terhadap

lien.

Motivasi melakukan relaksasi

6.

Mengurangi ketegangan dan

rileks.
Resiko perubahan nutrisi

1.

dengan nafas dalam.
Kaji karakteristik cairan NG

1.

membantu koping klien
Identifikasi perdarahan.

kurang dari kebutuhan

2.

Selama puasa, pertahankan

2.

Pengganti intake nutrisi dan

b.d.

penurunan

makan,

nafsu

mual

cairan Intra vena dengan

dan

masukan tidak adekuat.

tetesan 20 tetes.
3.

cairan.
3.

Apabila cairan NG jernih 4

Pemberian

x, berikan makanan bubur

perawatan 2 x 24 jam,

halus secara bertahap

dan

Jadwalkan diet tinggi kalori

tahan tubuh.

nutrisi

4.

terpenuhi

dan protein

Kriteria hasil:

5.

-

BB stabil.

-

Menunjukan

Kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi.

halus

mencegah distensi lambung.

Tujuan: setelah diberi
kebutuhan

bubur

4.

5.

Memenuhi kebutuhan tubuh
meningkatkan

Perlu

perencanaan

daya
diet

untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi.

peningkatan
nafsu makan.

TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN
TGL

DIAGNOSA

TINDAKAN

EVALUASI

12/12/200 Resiko gangguan 1. Momonitor perdarahan: lewat Subyektif :
1
14.00

keseimbangan
– cairan

NG dan melena.

Pasien

2. Melakukan gastric cooling

keringat dingin, bibir
terasa

20.00

beruhubungan

3. engobservasi vital sign

WIB

dengan

4. Mengawasi tetesan infus. Infus haus,

perdarahan

dan

mengeluh

RL netes 20 tetes.

kering

mengatakan

dan
pasien
belum

19
intake yang tidak 5. Memonitor
adekuat.

fisiologis

perubahan BAK
akral

dingin, Obyektif :

berkeringat dingin +.

NG

cairan

warna

6. Memonitor keadaan kulit dan hitam, Melena tidak
mukosa: turgor baik, mukosa ada, Gastri Coolling
agak kering.

(+)

7. ukur intake dan output

warna

hitam.

Tekanan

darah

110/70, turgor kulit
kurang

elastis,

mukosa

kering,

pasien belum BAK
Analisa :
Resiko

terjadinya

gangguan
kesimbangan cairan
Perencanaan :
Rencana
Resiko

1. Mengobservasi

dipertahankan
tingkat Subyektif :

Gangguan

kesadaran: kesadaran compos Pasien

perfusi jaringan

mentis, orientasi baik.

berhubungan

pusing,

akral dingin, keringat dingin, Obyektif :

keurangan

sianosis.

dan

mengeluh
keringat

2. Menobservasi keadaan kulit: dingin,

dengan
voluma

tetap

Akral dingin. Hb, 7,8

cairan 3. Memberikan transfusi PRC 1 gram %, konjungtiva

penurunan

kadar
hemoglobin.

kolf. Darah I reaksi +, II _.
4. .Mengecek hemoblobin, HB 6.

pucat,

keringat

dingin, pasien belum
BAB.
Analisa

;

Kemungkinan
terjadinya gangguan
keseimbangan cairan
masih bisa terjadi.
Perencanaan :
Rencana
dipertahankan

tetap

20
Cemas

1.

berhubungan

2.

dengan
perubahan status 3.
4.

kesehatan
dengan

adanya

Menjelaskan
tentang
proses
terjadinya perdarahan.
Memotivasi keluarga agar tetap
mendampingi dan mendoakan agar
klien cepat sembuh.
Memotivasi
klien
untuk
menyampaikan perasaannya.
Mengevaluasi keadaan tidur dan
istirahat.

perdarahan.

Subyektif
Menyatakan
pemahaman terhadap
keadaan

,

penyakitnya.
Obyektif
Klien nampak rileks.
Analisa
Masalah teratasi
Perencanan :
Intervensi
dipertahankan selama
hari – hari perawatan
pasien.

13/12/200 Resiko gangguan 1. Momonitor perdarahan: lewat Subyektif :
1
07..00

keseimbangan
– cairan

NG dan melena.

Klien

2. Melakukan gastric cooling

merasa lebih segar
setelah dirawat sehari

14.00

beruhubungan

3. engobservasi vital sign

WIB

dengan

4. Mengawasi tetesan infus. Infus dan

perdarahan

dan

RL netes 20 tetes.

intake yang tidak 5. Memonitor
adekuat.

mengatakan

fisiologis

diberi

pengobatan.
perubahan Obyektif :

akral

berkeringat dingin +.

dingin, Gastric

Cooling

cairan lambung tidak

6. Memonitor keadaan kulit dan hitam

lagi,

tidak

mukosa: turgor baik, mukosa keringat dingin, akral
agak kering.
7. ukur intake dan output

hangat,

masih

ditransfusi PRC bag
II
Analisa :
Masalah

teratasi

sebagian.
Perencanaan :
Rencana
tetap

intervensi

dipertahankan

sampai
teratasi.

masalah

21
Gangguan

Subyektif :

perfusi jaringan 1. Mengobservasi

tingkat Pasien

berhubungan

kesadaran: kesadaran compos tidak

dengan

mentis, orientasi baik.

keurangan
voluma
dan

mengatakan
pusing

lagi,

merasa lebih segar.

2. Menobservasi keadaan kulit: Obyektif :
cairan

penurunan

kadar
hemoglobin.

akral dingin, keringat dingin, Hb
sianosis.

SAHLI

transfusi bag II 9,8

3. Memberikan transfusi PRC 1 gram
kolf. Darah I reaksi +, II _.
4. Mengukur

post

Hb

Sahli

transfusi hemoblobin.

%.

Akral

hangat, tidak keringat
post dingin,

kesadaran

CM, GCS 4,5,6
Analisa :
Masalah teratasi
Perencanaan.
Rencana

tetap

dipertahankan
diperhatikan

dan
selama

perawatan pasien.