DENGAN PEMERIKSAAN TRANSCRANIAL DOPPLER PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMIA
PERBANDINGAN PARAMETER HEMODINAMIK DENGAN PEMERIKSAAN TRANSCRANIAL
DOPPLER PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMIA T E S I S Oleh ELLY S.A. MANURUNG Nomor Register CHS : 19550 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP.H. ADAM MALIK MEDAN 2013
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Tesis : Perbandingan Parameter Hemodinamik
dengan Pemeriksaan Transcranial Doppler pada Pasien Stroke Iskemik Akut dengan dan tanpa Dislipidemia
Nama : Elly S.A. Manurung Nomor Register CHS : 19550 Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf
Menyetujui
Pembimbing I Pembimbing II dr. Yuneldi Anwar, SpS(K) dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K NIP. 19530601198103 NIP.196605241992031002
Pembimbing III dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S NIP. 10771005 2003121002
Mengetahui / mengesahkan
Ketua Program Studi/SMF Ketua Departemen/SMF Ilmu Penyakit Saraf Ilmu Penyakit Saraf FK-USU/ RSUP.HAM Medan FK-USU/ RSUP.HAM Medan dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) NIP. 19530601198103 NIP.19530916198203
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Tesis : Perbandingan Parameter Hemodinamik
dengan Pemeriksaan Transcranial Doppler pada Pasien Stroke Iskemik Akut dengan dan tanpa Dislipidemia
Nama : Elly S.A. Manurung Nomor Register CHS : 19550 Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf
Menyetujui Pembimbing I dr. Yuneldi Anwar, SpS(K) ................................
Pembimbing II dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K) ................................ Pembimbing III dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S ................................
Mengetahui / mengesahkan
Ketua Program Studi/SMF Ketua Departemen/SMF Ilmu Penyakit Saraf Ilmu Penyakit Saraf FK-USU/ RSUP.HAM Medan FK-USU/ RSUP.HAM Medan dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) NIP. 19530601198103 NIP.19530916198203
Telah diuji pada : Selasa, 24 Desember 2013 PANITIA PENGUJI TESIS
1. Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, SpS(K)
2. Prof. Dr. Darulkutni Nasution, SpS(K)
3. Dr. Darlan Djali Chan, SpS
4. Dr. Yuneldi Anwar, SpS(K)
5. Dr. Rusli Dhanu, SpS(K)
6. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, SpS(K)
7. Dr. Aldy S. Rambe, SpS(K)
8. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, SpS
9. Dr. Khairul P. Surbakti, SpS
10. Dr. Cut Aria Arina, SpS
11. Dr. Kiki M. Iqbal, SpS
12. Dr. Alfansuri Kadri, SpS
13. Dr. Aida Fitrie, SpS
14. Dr. Irina Kemala Nasution, SpS
15. Dr. Haflin S.Hutagalung, SpS
16. Dr. Fasiha Irfani Fitri, M.Ked(Neu). SpS
17. Dr. Iskandar Nasution, SpS FINS
PERNYATAAN
PERBANDINGAN PARAMETER HEMODINAMIK DENGAN
PEMERIKSAAN TRANSCRANIAL DOPPLER PADA PASIEN
STROKE ISKEMIK AKUT DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMIA
TESIS Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, Desember 2013 ELLY S.A.MANURUNG
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah Yang Maha Kuasa atas segala berkat, rahmat dan kasihNya yang telah memberikan kesempatan untuk menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tulisan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan salah satu tugas akhir dalam program pendidikan spesialis di Bidang Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.
Dengan segala keterbatasan, penulis menyadari dalam penelitian dan penulisan tesis ini masih dijumpai banyak kekurangan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak untuk kebaikan dimasa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankan penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya, kepada : Yang terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. DR. Dr.
H. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc (CTM), Sp.A(K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi.
Yang terhormat Prof. Dr. H. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K), (Rektor Universitas Sumatera Utara saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi.
Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD(KGEH), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi.
Yang terhormat Prof.Dr.dr.Hasan Sjahrir, Sp.S(K), (Kepala Departemen Neurologi saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah menerima saya untuk menjadi peserta didik serta memberikan bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialisasi ini.
Yang terhormat Ketua Departemen / SMF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) yang telah memberikan kesempatan, kepercayaan serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialisasi ini.
Yang terhormat Ketua Program Studi Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) yang telah memberikan kesempatan serta bimbingan dan arahan dalam menjalani pendidikan spesialisasi ini.
Terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya penulis sampaikan kepada Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K), dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K) dan dr Kiki M.Iqbal, Sp.S, selaku pembimbing yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.
Kepada guru-guru saya, Prof.dr. Darulkutni Nasution, Sp.S(K), Prof.Dr.dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K), dr. Darlan Djali, Sp.S, dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S, dr. S. Irwansyah, Sp.S. almarhum, dr. Kiking Ritarwan, MKT.
Sp.S(K), dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K), dr. Khairul P.Surbakti, Sp.S, dr. Puji Pinta O.Sinurat, Sp.S, dr. Cut Aria Arina, Sp.S, dr. Kiki M.Iqbal,Sp.S, dr. Alfansuri Kadri, Sp.S, dr. Dina Listyaningrum, Sp.S.Msi.Med, dr. Aida Fitrie, Sp.S, dr. Haflin Soraya Hutagalung, Sp.S, dr. Irina Kemala Nasution, Sp.S, dr. Fasihah Irfani Fitri, Mked(Neu). Sp.S, dr. Iskandar Nasution, Sp.S.FINS, dr. Antun, Sp.S dan lain-lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, baik di Departemen Neurologi maupun Departemen / SMF lainnya di lingkungan FK – USU / RSUP. Haji Adam
Malik Medan, terima kasih yang setulus-tulusnya penulis sampaikan atas segala bimbingan dan didikan yang telah penulis terima.
Terima kasih kepada Drs. Abdul Jalil A. A, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak membimbing, membantu dan meluangkan waktunya dalam pembuatan tesis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti pendidikan spesialisasi ini sampai selesai.
Direktur Rumah Sakit Tembakau Deli, Kepala Rumkit Putri Hijau, Direktur RSU. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, Direktur RSU. HKBP Balige yang telah menerima saya saat menjalani stase pendidikan spesialisasi, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Ucapan terima kasih penulis kepada Bapak Amran Sitorus, Sukirman Ariwibowo dan Syafrizal serta seluruh perawat dan pegawai di rawat inap Neurologi RA4, Poliklinik Neurologi dan Instalasi Diagnostik Terpadu yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.
Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tulus penulis ucapkan kepada kedua orang tuaku, Alm. J.P. Manurung dan Roselina br. Simbolon, yang telah membesarkan saya dengan penuh kasih sayang, dan senantiasa memberi dukungan moril dan materi, bimbingan dan nasehat serta doa yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan ini sampai selesai.
Ucapan terima kasih kepada kedua Bapak / Ibu mertua saya, Gading Siahaan dan Kalentina Purba, yang selalu memberikan dorongan, semangat dan nasehat serta doa yang tulus agar tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.
Teristimewa kepada suamiku tercinta dr. Richard Hardianto Marulitua Siahaan, yang selalu dengan sabar dan penuh pengertian mendampingi dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka, saya ucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya. Beserta anak- anak kami, Serena Angelika br Siahaan, Frans Andreas Totti Siahaan dan Alberth Steven Benzema Siahaan, yang selalu membuat saya tersenyum selama suka-duka menjalani pendidikan dan menjadi alasan saya untuk terus maju dan tidak menyerah.
Kepada saudara-saudariku terkasih abangku Donnie H. Manurung, ST dan istrinya Koni Ragawino, Carlos B. Manurung, ST dan istrinya Evi M. Siahaan, ST, kakakku Lily D.L. Manurung dan suaminya Sudung Sidabutar dan adikku Saka Dian Batara Manurung beserta seluruh keluarga yang senantiasa membantu, memberi dorongan, pengertian, kasih sayang dan doa dalam menyelesaikan pendidikan ini, penulis haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Kepada semua rekan dan sahabat, orang-orang yang saya sayangi, yang tidak mungkin saya sebutkan satu persatu yang telah menyayangi saya dan membantu saya sekecil apapun namun sangat berarti, saya haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga Allah melimpahkan rahmat dan kasih-Nya kepada kita semua. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua.
Medan, Desember 2013 dr. Elly S.A. Manurung
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama lengkap : Dr. Elly S.A.Manurung Tempat / tanggal lahir : Medan, 27 Pebruari 1976 Agama : Protestan Pekerjaan : PPDS Neurologi Alamat : Jln. Sei Batu Gingging Pasar x no.30A Medan Nama Ayah : Alm. J.P.Manurung Nama Ibu : R.br. Simbolon Nama Suami : dr. R.H.Marulitua Siahaan Nama Anak : 1. Serena Angelika br.Siahaan
2. Frans Andreas Totti Siahaan
3. Alberth Steven Benzema Siahaan
Riwayat Pendidikan 1. Sekolah Dasar di SD.ST.Antonius I Medan tamat tahun 1988.
2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 1 Medan tamat tahun 1991.
3. Sekolah Menengah Atas di SMA. Negeri 4 Medan tamat tahun 1994.
4. Fakultas Kedokteran di Universitas Sumatera Utara tamat tahun 2000.
5. S2 Magister Kedokteran di Universitas Sumatera Utara tamat tahun 2011
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan i
BAB I. PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang
12 I.5. Manfaat Penelitian
48
47 II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL
26 II.4. KERANGKA TEORI
19 II.3. Transcranial Doppler (TCD)
18 II.2. LIPID PLASMA
16 II.1.5. Patofisiologi
15 II.1.4. Faktor Resiko
14 II.1.3. Klassifikasi
14 II.1.2. Epidemiologi
14 II.1.1. Definisi
13 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
11 I.4. Hipotesis
Pernyataan iv
11 I.3.2. Tujuan Khusus
11 I.3.1. Tujuan Umum
10 I.3. Tujuan Penulisan
1 I.2. Perumusan Masalah
Abstract xx
Abstrak xix
Daftar Lampiran xviii
Daftar Gambar xvii
Daftar Tabel xvi
Daftar Lambang xv
Daftar Singkatan xiii
Daftar Isi x
Riwayat Hidup ix
Ucapan Terima Kasih v
II.1. STROKE ISKEMIK
BAB III. METODE PENELITIAN III.1. TEMPAT DAN WAKTU
49 III.2. SUBJEK PENELITIAN
54 III.6.1. Pengambilan Sampel
65 IV.1.5. Perbandingan Rerata PI pada Kelompok
63 IV.1.4. Perbandingan Rerata MFV pada Kelompok dislipidemia dengan faktor resiko, kelompok dislipidemia tanpa faktor resiko dan kelompok non-dislipidemia dengan faktor resiko
60 IV.1.3. Perbedaan rerata Pulsatility Index (PI) pada kelompok Dislipidemia dan Non-Dislipidemia
58 IV.1.2. Perbedaan rerata Mean Flow Velocity (MFV) pada kelompok Dislipidemia dan Non-Dislipidemia
58 IV.1.1. Karakteristik Subyek Penelitian
56 BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
55 III.8. Analisa Statistik
55 III.7. Variabel yang Diamati
54 III.6.2. Kerangka Operasional
53 III.6. PELAKSANAAN PENELITIAN
49 III.2.1. Populasi Sasaran
53 III.5. RANCANGAN PENELITIAN
53 III.4.3. Pemeriksaan TCD
53 III.4.2. Pemeriksaan Lipid Plasma
53 III.4.1. Computed Tomography Scan (CT Scan)
51 III.4. INSTRUMEN PENELITIAN
51 III.3. BATASAN OPERASIONAL
50 III.2.5. Kriteria Eksklusi
50 III.2.4. Kriteria Inklusi
49 III.2.3. Besar Sampel
49 III.2.2. Populasi Terjangkau
IV.1. HASIL PENELITIAN
dislipidemia dengan faktor resiko, kelompok dislipidemia tanpa faktor resiko dan kelompok non-dislipidemia dengan faktor resiko
68 IV.2. PEMBAHASAN
IV.2.1. Karakteristik Subyek Penelitian
73 IV.2.2. Perbedaan nilai rerata MFV pada kelompok Dislipidemia dan non-dislipidemia
79 IV.2.3. Perbedaan nilai rerata PI pada kelompok dislipidemia dan non-dislipidemia
81 IV.2.4. Perbandingan nilai rerata MFV pada kelompok dislipidemia dengan dan tanpa faktor resiko dan kelompok non-dislipidemia dengan faktor resiko
82 IV.2.5. Perbandingan nilai rerata PI pada kelompok dislipidemia dengan dan tanpa faktor resiko dan kelompok non-dislipidemia dengan faktor resiko
85 IV.2.6. Keterbatasan Penelitian
86 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN
V.1. Kesimpulan
87 V.2. Saran
89 DAFTAR PUSTAKA
90 LAMPIRAN
DAFTAR SINGKATAN
ACA : Anterior Cerebral Artery
ADL : Activity Daily Living CI : Confidence Interval CT : Computed Tomography CTA : Computed Tomography Angiography DM : Diabetes Mellitus FV : Flow Velocity HDL : High Density Lipoprotein HR : Hazard Ratio
ICA : Internal Carotid Artery
ICP : Intracranial Pressure
ICU : Intensive Care Unit
IDL : Intermediate Density Lipoprotein LACI : Lacunar Infark LDL : Low Density Lipoprotein MBFV : Mean Blood Flow Velocity MCA : Middle Cerebral Artery MRA : Magnetic Resonance Angiography MRI : Magnetic Resonance Imaging MRS : Modified Rankin Scale OR : Odds Ratio PACI : Partial Anterior Circulation Infark PCA : Posterior Cerebral Artery PFO : Paten Foramen Ovale PI : Pulsatility Index POCI : Posterior Circulation Infark TACI : Total Anterior Circulation Infark TIA : Transient Ischemic Attack
TCD : Transcranial Doppler TICA : Terminal Internal Carotid Artery
VLDL : Very Low Density Lipoprotein
WHO : World Health Organization
DAFTAR LAMBANG
mg : Miligram ng : Nanogram L : Liter mm : Milimeter mmol : Milimol n : Besar sampel p : Tingkat kemaknaan
: alfa α β : beta
: nilai deviasi baku normal berdasarkan nilai Zα
(0,05) 1,96 Zβ : nilai baku berdasarkan nilai
( 0,10) yang ditentukan oleh peneliti 1,282 % : Persen cm/det :centimeter/detik cm/s centimeter/second
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 1. Komposisi lipoprotein dalam plasma manusia
23 Tabel 2 Nilai Normal hasil pengukuran TCD
36 Tabel 3. Efek dari berbagai status fisiologi terhadap hasil TCD
37 Tabel 4 Kriteria Diagnostik oklusi arteri intracranial
44 Tabel 5 Karakteristik Subyek Penelitian
61 Tabel 6 Perbedaan rerata Mean Flow Velocity (MFV) pada kelompok Dislipidemia dan Non-Dislipidemia
63 Tabel 7 Perbedaan rerata Pulsatility Index (PI) pada kelompok Dislipidemia dan Non-dislipidemia
65 Tabel 8 Perbandingan rerata MFV pada Kelompok A, B dan C 68 Tabel 9 Perbandingan Pulsatility Index pada Kelompok A, B dan C
70 Tabel 10 Karakteristik jenis kelamin subyek penelitian
74 Tabel 11 Rerata usia Subyek penelitian
75 Tabel 12 Karakteristik Faktor resiko subyek penelitian
77 Tabel 13 Perbedaan rerata MFV Subyek penelitian
79 Tabel 14 Karakteristik rerata PI Subyek Penelitian
81 Tabel 15 Perbandingan Rerata MFV Ketiga Kelompok
83 Tabel 16 Perbandingan rerata PI pada ketiga Kelompok
85
DAFTAR GAMBAR Halaman
Gambar 1 Struktur kimia lipid plasma
21 Gambar 2 Jalur metabolisme lipoprotein
26 Gambar 3 Gambar peletakan Probe TCD pada tulang kranium
30 Gambar4 Gambar gelombang pada monitor TCD
36 Gambar 5 TIBI flow grading system
43 Gambar 6 Contoh tingkatan aliran TIBI dengan kedalaman yang berbeda pada oklusi arteri serebri media akut
44