Hubungan Antara Kadar Leukosit, Monosit, Dan Procalcitonin Dengan Risiko Terjadi Infeksi Pada Stroke Fase Akut Dan Outcome Fungsional

LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Rivita Putri Nasari, saat ini sedang menjalani pendidikan
spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang
berjudul:
“Hubungan Antara Kadar Leukosit, Monosit dan Procalcitonin
dengan Risiko Terjadi Infeksi Pada Stroke Fase Akut dan Outcome
Fungsional”
Sebelumnya ijinkan saya untuk menjelaskan kepada bapak/ibu tentang
stroke dan risiko terjadi infeksi serta outcome (hasil) fungsionalnya.
Penyakit stroke merupakan ancaman terbesar timbulnya kecacatan
dalam kehidupan manusia dan menempati urutan kedua penyebab
kematian setelah penyakit jantung. Akibat yang tidak diinginkan dari
penyakit stroke ini adalah terjadi infeksi seperti penyakit pneumonia
(infeksi paru-paru). Pneumonia biasanya didapati pada hari kedua atau
ketiga setelah munculnya penyakit stroke.
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara kadar
leukosit, monosit dan procalcitonin dengan risiko terjadi infeksi pada
stroke fase akut dan outcome (hasil)

fungsionalnya. Adapun manfaat

penelitian ini bagi Bapak/Ibu adalah dengan mengetahui hubungan kadar
leukosit, monosit dan procalcitonin dengan risiko terjadi infeksi pada
stroke fase akut dan outcome (hasil) fungsional maka keluarga dapat

99
Universitas Sumatera Utara

mempersiapkan perawatan dan pengasuhan jika salah satu anggota
keluarga mengalami stroke di kemudian hari serta tindakan pencegahan
agar tidak terjadi stroke berulang dan infeksi.
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini.
Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah
sebagai berikut:
Semua penderita stroke akut, yang telah ditegakkan dengan pemeriksaan
CT sken kepala yang dirawat di Bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP H. Adam
Malik Medan yang diambil secara konsekutif dan yang memenuhi kriteria inklusi,
diambil darah venanya ± 5 ml (± 2 sendok makan) oleh petugas laboratorium.

Darah kemudian dikirim ke laboratorium Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik
Medan untuk pemeriksaan kadar leukosit, monosit dan procalcitonin. Kemudian
akan diamati apakah terjadi infeksi atau tidak pada pasien tersebut, dan penilaian
outcome (hasil) fungsional dilakukan oleh dokter pemeriksa pada hari ke empat
belas.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
bapak/ibu sekalian. Risiko yang dapat terjadi dapat berupa risiko infeksi
dan bengkak pada tempat pengambilan darah. Namun, bila terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang
kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya
dr. Rivita Putri Nasari (Hp. 085260010795) untuk mendapat pertolongan.
Biaya penelitian tidak akan dibebankan kepada penderita dan kerahasiaan
pribadi subjek penderita akan dijamin oleh peneliti.

100
Universitas Sumatera Utara

Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi

lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.

Medan,

2016

Peneliti
(dr. Rivita Putri Nasari)

101
Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul

“HUBUNGAN ANTARA KADAR LEUKOSIT,

MONOSIT DAN PROCALCITONIN DENGAN RISIKO TERJADI INFEKSI
PADA STROKE FASE AKUT DAN OUTCOME FUNGSIONAL” dan
setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala
sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini
saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam
penelitian tersebut.

Medan, .............................. 2016
Yang memberikan penjelasan

Yang

membuat

pernyataan

persetujuan,

dr. Rivita Putri Nasari

............................................

102
Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama

: ....................................................................................

Umur

: ....................................................................................

Kelamin

: Lk / Pr

Agama

: ....................................................................................

Pendidikan

: ....................................................................................

Pekerjaan

: ....................................................................................

Suku

: ....................................................................................

Alamat

: ....................................................................................

Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR

: ....................................................................................

Tanggal MRS

: ....................................................................................

Tanggal Pemeriksaan

: ........................................................................

II. ANAMNESA
A. Saat Masuk Rumah Sakit
□ Auto

□ Allo

- Diabetes Melitus

□ ada

□ tidak ada

- Riwayat Hipertensi

□ ada

□ tidak ada

- Riwayat Dislipidemia

□ ada

□ tidak ada

- Merokok

□ ada

□ tidak ada

1. Cara

:

2. Faktor Resiko

:

4. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ..........jam .........hari
II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK
A. Saat Masuk Rumah Sakit (H-0)
Vital sign
Kesadaran

: □ CM

□ Apatis

□ Somnolens

□ Sopor □ Coma

103
Universitas Sumatera Utara

SKG

: ............................

Tekanan Darah : ................. mmHg
Nadi

: ................x/ menit

Pernafasan

: ................x/ menit

Temperatur

: ................0C

3. Skor modified rankin Scale (mRS) = ...............

III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (sesuai hasil pemeriksaan
pertama)
-

Hb

: ……………………………gr/dl

-

Ht

: ……………………………%

-

Leukosit

: ………………………….. /mm3

- Neutrofil

: ……………………………%

- Limfosit

: ……………………………%

- Monosit

: ……………………………%

- Eosinofil

: ……………………………%

- Basofil

: ……………………………%

-

LED

: …………………………….mm/jam

-

Trombosit

: ……………………………. /mm3

-

Eritrosit

: ……………………………. /mm3

-

KGD sewaktu

: ……………………………..mg/dl

puasa

: ……………………………..mg/dl

2 jam PP

: ……………………………..mg/dl

-

Kolesterol total

: ……………………………..mg/dl

-

Trigliserida

: .......................................mg/dl

-

HDL kolesterol

: .......................................mg/dl

-

LDL kolesterol

: .......................................mg/dl

-

Ureum

: .......................................mg/dl

-

Kreatinin

: ……………………………..mg/dl

-

hsCRP

: ……………………………. mg/L

104
Universitas Sumatera Utara

-

: ……………………………..

Procalcitonim

B. Hasil Foto Thorax
................................................................................................................
.
………………………………………………………………………………….
C. Hasil EKG
................................................................................................................
.
………………………………………………………………………………….
D. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala :
.................................................................................................................
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
E. Terjadi infeksi

( Ya / Tidak )

Jika ya terjadi infeksi pada onset hari ke : ………
Infeksi :…………………..

.

105
Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4

Nama Pasien :

modified Rankin Scale
DESKRIPSI

NILAI

Tidak ada gejala

0

Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala ;
mampu melakukan semua aktifitas yang biasa sehari-hari

1

Disabilitas ringan ;
tidak mampu melakukan beberapa jenis aktifitas baru
akan tetapi masih mampu mempertahankan urusan hal-hal
sehari-hari tanpa bantuan

2

Disabilitas sedang ;
memerlukan sedikit pertolongan akan tetapi bisa berjalan
tanpa bantuan

3

Disabilitas sedang-berat ;
tidak mampu berjalan tanpa bantuan dan tidak mampu
melayani kebutuhan diri sendiri tanpa dibantu

4

Disabilitas berat ;
bedridden, tidak mampu duduk sendiri,
inkontinensia, membutuhkan perawatan, bantuan, dan
perhatian perawat

5

Meninggal

6

Nilai modified Rankin Scale hari ke-0 = …….
Hari ke-14 = …….
Score : 1-2 = baik; 3-6 = buruk

106
Universitas Sumatera Utara

107
Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5: Data Subjek Penelitian
No
.

MR

Nam
a

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

64.07.16
64.20.25
64.21.47
64.18.48
64.24.99
53.25.77
64.27.18
64.33.94
63.95.44
64.42.13
64.39.78
64.10.17
40.92.09
62.30.93
58.58.17
64.12.45
64.40.13
64.30.83
64.43.04
64.48.00
64.48.07
64.48.29

RT
SM
SMS
MA
NR
UR
SS
NT
FA
DL
SW
KM
SP
PG
SH
Wl
KG
KB
LG
ZH
EA
CN

Jenis
Kelami
n
Pr
Pr
Lk
Lk
Pr
Pr
Pr
Pr
Pr
Pr
Pr
Lk
Pr
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Lk
Pr
Lk
Pr

Umur
(tahun)

Pekerjaa
n

Pendidika
n

Suku

Jenis
Stroke

Hipertensi

DM

Leukosit

Monosit

PCT

Infeksi

Outcome

68
53
71
43
46
66
55
63
49
53
51
53
54
66
55
63
62
66
54
46
63
55

Petani
IRT
Petani
PNS
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
Petani
IRT
Petani
PNS
PNS
Swasta
Swasta
Swasta
PNS
PNS
IRT

SMA
SD
SD
SMA
SMA
SMA
SMP
SMA
SMA
SMP
SMP
SMP
SMA
SMP
Sarjana
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA

Batak
Jawa
Batak
Batak
Jawa
Batak
Jawa
Karo
Karo
Jawa
Jawa
Batak
Karo
Karo
Jawa
Batak
Karo
Batak
Jawa
Jawa
Nias
Aceh

SH
SI
SI
SI
SI
SH
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SH
SI
SI
SI
SI

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

16890
14060
13190
8990
14260
9890
9800
14120
9820
8970
11070
13170
12610
9790
10720
8200
11960
11670
9870
8980
9650
13210

6,10
8,60
9,20
8,10
4,40
8,00
13,20
9,40
9,70
7,80
9,00
8,00
14,9
8,00
6,20
9,30
6,10
8,90
9,00
5,80
7,80
4,90

0,67
1,89
0,5
0,20
0.06
0.06
0,05
0,05
0,5
1,20
0,37
0.05
0.01
0.24
0.001
0.05
0.20
1,20
0.5
0.05
0,40
0.05

Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya

Baik
Buruk
Buruk
Baik
Buruk
Baik
Baik
Buruk
Baik
Buruk
Buruk
Buruk
Baik
Buruk
Baik
Baik
Buruk
Buruk
Baik
Baik
Baik
Buruk

Universitas Sumatera Utara

No
.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.

MR

Nama

Jenis
kelamin

Umur

Pekerjaan

Pendidikan

Suku

Jenis
Stroke

Hipertensi

DM

51.65.45

SS

Lk

64.45.83

HP

Lk

64.45.69

ET

62.64.51
67.58.82

Leukosit

61

PNS

Sarjana

Batak

SI

Ya

Ya

8210

51

Swasta

SMA

Batak

SI

Ya

Ya

13130

Pr

53

PNS

Sarjana

Batak

SI

Ya

Ya

10280

SG

Lk

64

PNS

Sarjana

Batak

SI

Ya

Ya

9040

BT

Lk

61

PNS

SMA

Batak

SI

Ya

Ya

10410

67.59.60

IT

Lk

63

Petani

SMP

Batak

SI

Ya

Ya

12135

67.48.34

SA

Lk

51

Swasta

Sarjana

Jawa

SH

Ya

Ya

13520

39.34.16

MS

Lk

58

PNS

Sarjana

Batak

SI

Ya

Ya

7400

67.58.03

FN

Pr

58

Petani

SMA

Batak

SH

Ya

Ya

11890

67.43.91

CS

Lk

72

Pns

SMA

Batak

SI

Ya

Ya

6940

67.40.44

RB

Pr

59

IRT

SMP

Karo

SI

Ya

Ya

18150

66.65.99

MY

Lk

51

PNS

SMA

Jawa

SI

Ya

Ya

12730

66.53.62

MB

Pr

68

IRT

SMP

Batak

SI

Ya

Ya

8050

67.40.13

IH

Lk

62

Petani

SMA

Jawa

SI

Ya

Ya

7150

67.36.00

MS

Lk

46

Swasta

SMA

Batak

SI

Ya

Ya

12740

67.36.18

JS

Lk

59

Swasta

SMP

Batak

SH

Ya

Ya

15200

67.40.20

SR

Pr

40

Swasta

SMA

Jawa

SI

Ya

Ya

10590

67.35.90

TK

Pr

57

IRT

SD

Jawa

SI

Ya

Ya

10790

38.41.84

PB

Pr

67

IRT

SD

Karo

SI

Ya

Ya

5060

67.22.49

MS

Lk

53

PNS

SMA

Aceh

SI

Ya

Ya

7240

67.14.71

SR

Pr

48

IRT

SMA

Jawa

SI

Ya

Ya

11320

Monosi
t
8,40
8,70
11,6
7,10
4,60
10,9
4,60
8,00
8,20
10,8
5,70
3,90
5,00
7,80
8,70
8,10
7,10
4,50
6,70
7,50
9,40

Pct
0.5
1,83
1,31
0,05
0,21
0.5
0.05
0.05
0.05
0.57
0.44
4,97
0.5
0.05
0.05
0.1
0.05
0.05
0,67
0.05
0.05

Infek
si
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya

Outcome

109
Universitas Sumatera Utara

Buruk
Buruk
Buruk
Baik
Baik
Buruk
Buruk
Baik
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Baik
Buruk
Buruk
Baik
Baik
Baik
Baik
Buruk

44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.

66.30.40

KB

Lk

59

Swasta

SMA

Batak

SH

Ya

Ya

12620

66.37.03

Sl

Pr

52

IRT

SD

Jawa

SH

Ya

Ya

11590

65.32.25

RS

Pr

59

IRT

SD

Jawa

SI

Ya

Ya

12050

60.16.86

JS

Lk

52

Swasta

SMP

Batak

SI

Ya

Ya

11052

14.08.18

Ns

Pr

56

PNS

SMA

Karo

SI

Ya

Ya

15280

65.24.65

JS

Lk

73

PNS

SMA

Jawa

SH

Ya

Ya

14970

65.39.09

EA

Lk

52

Swasta

SMP

Batak

SI

Ya

Ya

12380

8,10
7,00
5,60
9,80
8,60
5,40
6,00

0.5
0.05
0.05
0,14
0.05
0.05
0,37

Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya

110
Universitas Sumatera Utara

Buruk
Buruk
Baik
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk

111
Universitas Sumatera Utara