Gambaran Sindrom Depresi pada Lanjut Usia di Puskesmas Darussalam, Kota Medan Tahun 2015 Appendix
56
RIWAYAT HIDUP
FOTO UKURAN
3X4
Nama
: Suci Asriri Pradina Muslim
Tempat/tanggal lahir : Bontang, 1 Januari 1995
Agama
: Islam
Alamat
: Jalan Setiabudi, Komp. Tasbih 1, blok AA No. 29, Medan
Orang Tua
:
-
Ayah
Ibu
: M. Muslim Siregar, SIK.
: Drg. Titik Wahyu Wardhani
Riwayat Pendidikan :
1.
TK Kemala Bhayangkari 01, Jakarta Selatan (1998-2000)
2.
SD Cendrawasih 2, Jakarta Selatan (2000-2006)
3.
SMP Al-Kautsar, Bandar Lampung (2006-2009)
4.
SMA Shafiyyatul Amaliyyah, Medan (2009-2012)
5.
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-sekarang)
Riwayat Organisasi
:
1.
Anggota Kelompok Ilmiah Remaja SMA Al-Kautsar (2009-2010)
2.
Sekretaris Divisi Debate Al-Kautsar English Club (2010-2011)
3.
Anggota Divisi Humas PHBI (2014-2015)
4.
Anggota Divisi HBI-PM BKM Ar-Rahmah (2015-sekarang)
57
LAMPIRAN 2
KUESIONER PENELITIAN
KUESIONER GERIATRIC DEPRESSION SCALE
Nama Responden:
Usia :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan : tidak kawin/ kawin (pilih salah satu)
Penyakit Medis yang ada :
Skor Moca-Ina :
No
Pertanyaan
1
Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda?
2
Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat/kesenangan anda?
3
Apakah anda merasa kehidupan anda hampa?
4
Apakah anda sering merasa bosan?
5
Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan?
6
Apakah anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat anda
keluarkan/ungkapkan?
7
Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu?
8
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Ya
Tidak
58
9
Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda?
10
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
11
Apakah anda sering merasa gelisah dan resah/gugup?
12
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
13
Apakah anda seringkali kuatir akan masa depan?
14
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
15
Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan?
16
Apakah anda merasa murung dan sedih?
17
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat
kini?
18
Apakah anda sangat kuatir tentang kejadian-kejadian masa lalu?
19
Apakah
anda
merasakan
bahwa
kehidupan
ini
sangat
menyenangkan/menarik?
20
Apakah anda merasa berat untuk memulai proyek/pekerjaan baru?
21
Apakah anda merasa penuh semangat?
22
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
23
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
daripada anda?
24
Apakah anda seringkali kesal terhadap hal-hal sepele?
25
Apakah anda seringkali merasa ingin menangis?
26
Apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkonsentrasi?
27
Apakah anda senang bangun di pagi hari?
28
Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan sosial?
29
Apakah mudah bagi anda untuk mengambil keputusan?
30
Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya?
59
Tanggal Wawancara :
Interpretasi:
- Skor ≤11 tidak mengindikasikan adanya depresi
- Skor >11 mengindikasikan adanya depresi
60
KUESIONER MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT VERSI
INDONESIA
61
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum Wr Wb/ Salam Sejahtera
Dengan hormat,
Nama saya Suci Asriri Pradina Muslim, sedang menjalani pendidikan Kedokteran
di Program S1 Ilmu Kedokteran FK USU. Saya sedang melakukan penelitian
yang berjudul “Gambaran Sindrom Depresi pada Lanjut Usia di Puskesmas
Darussalam Kota Medan Tahun 2015”.
Depresi adalah gangguan mental yang ditandai dengan munculnya gejala
penurunan mood, kehilangan minat terhadap sesuatu, perasaan bersalah, gangguan
tidur atau nafsu makan, kehilangan energi, dan penurunan konsentrasi (World
Health Organization, 2010).
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada atau tidaknya
depresi pada lanjut usia (lansia). Adapun manfaat penelitian ini adalah sebagai
pertimbangan puskesmas dalam memberikan program pelayanan kesehatan yang
tepat pada lansia yang depresi sehingga dapat menurunkan angka depresi pada
pasien lansia serta menjadi perhatian baik bagi tenaga kesehatan maupun keluarga
disekitarnya agar kedepan-nya dapat memberikan dukungan yang cukup baik pada
aspek psikososial pasien lansia.
Kami akan melakukan wawanacara terstrukur kepada bapak/ibu/sdra/sdri
mengenai:
a. Data demografi seperti : usia, tanggal lahir, jenis kelamin,
status perkawinan, penyakit yang diderita.
b. Tes fungsi kognitif yaitu tes MoCA yang terdiri dari 8 tes
kognitif meliputi: fungsi eksekutif, kemampuan
visuospasial, atensi dan konsentrasi, memori, bahasa,
konsep berfikir, kalkulasi dan orientasi.
c. Tes ada tidaknya depresi pada lanjut usia dengan tes
geriatric depression scale.
Wawancara akan kami lakukan sekitar 15 menit. Petugas pewawancara adalah
mahasiswa USU bersama peneliti. Bingkisan yang diberi kepada
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang bersedia menjadi responden penelitian ini adalah
berupa makanan roti/kue.
62
Partisipasi Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersifat sukarela dan tanpa paksaan dan dapat
mengundurkan diri sewaktu-waktu. Setiap data yang ada dalam penelitian ini
dirahasiakan dan digunakan unuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri
tidak
akan
dikenakan
biaya
apapun.
Bila
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapa menghubungi Saya:
Nama : Suci Asriri Pradina Muslim
Alamat : Jl. Stasiun No. 7A
No. HP : 081269240869
Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam
penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami
persiapkan.
Medan,
2015
Peneliti
(Suci Asriri Pradina Muslim)
63
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Telp/HP
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Penelitian “Gambaran Sindrom
Depresi pada Lanjut Usia di Puskesmas Darussalam Kota Medan Tahun 2015”,
maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut
serta dalam penelitian tersebut. Dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,
2015
Responden
(
)
67
LAMPIRAN 5
TABEL INDUK PENELITIAN
Nomor Nomor
Nama
Umur
Rekam
Jenis
Status
Kelamin Perkawinan
Penyakit medis
Jumlah
kronis
penyakit
Medis
GDS
medis
kronis
1
90-545
PR
60
L
00-604
HA
80
P
90-103
BF
61
P
90-308
IS
79
L
Kawin
Tidak
Kawin
Tidak
Kawin
2
3
4
Kawin
Tidak
Kawin
5
6
90-250
FH
67
P
00-577
JN
68
L
00-99
A
76
P
7
Kawin
Tidak
Kawin
sistem
kardiovaskular,sistem
metabolisme, sistem
lain
3
13
sistem saraf
1
6
tidak ada
0
2
sistem kardiovaskular
sistem metabolisme,
sistem
muskuloskeletal
1
5
2
4
sistem kardiovaskular
1
16
tidak ada
0
19
68
8
90-716
TH
63
L
90-292
IT
70
L
Kawin
Tidak
Kawin
tidak ada
0
7
1
5
2
6
Kawin
sistem kardiovaskular
sistem
muskuloskeletal,
sistem kardiovaskular
sistem
kardiovaskular,
sistem saraf, sistem
lain
00-72
HN
72
P
Tidak
Kawin
90-581
TS
68
P
3
2
90-269
FS
70
P
Kawin
tidak ada
0
5
00-515
AJ
73
L
tidak ada
0
9
VT
71
P
Kawin
Tidak
Kawin
90-697
0
3
00-352
AR
64
P
Kawin
2
8
00-212
PT
79
P
Tidak
Kawin
3
7
00-203
MD
68
L
Kawin
2
2
90-639
MS
61
L
Kawin
tidak ada
sistem pernafasan,
sistem lain
sistem
kardiovaskular,
sistem
muskuloskeletal,
sistem lain
sistem
muskuloskeletal,
sistem kardiovaskular
sistem
kardiovaskular,
sistem
muskuloskeletal
2
1
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
69
19
90-577
I
60
L
Kawin
sistem kardiovaskular
sistem
kardiovaskular,
sistem lain
sistem
muskuloskeletal
sistem
kardiovaskular,
sistem metabolisme,
sistem lain
1
8
90-288
BT
71
L
90-354
R
67
P
Kawin
Tidak
Kawin
2
8
1
12
00-407
BM
60
P
00-405
HD
62
P
Kawin
Tidak
Kawin
3
8
1
14
Kawin
sistem metabolisme
sistem
kardiovaskular,
sistem
muskuloskeletal
90-135
S
76
L
2
13
00-628
AL
68
L
Kawin
tidak ada
0
5
00-381
NP
64
P
Kawin
tidak ada
0
6
90-414
RB
72
L
tidak ada
0
4
00-162
DL
64
P
Kawin
Tidak
Kawin
sistem kardiovaskular
1
3
90-726
MM
70
P
Kawin
tidak ada
0
6
90-726
W
65
L
Kawin
0
3
P
Tidak
Kawin
tidak ada
sistem
kardiovaskular,
sistem
2
3
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
90-473
DS
64
70
muskuloskeletal
32
00-610
MY
67
L
Kawin
33
90-10
BA
65
P
Tidak
Kawin
90-335
RR
60
P
Tidak
Kawin
00-354
SP
78
P
00-318
SK
76
P
00-574
ES
68
P
00-641
HZ
74
P
00-251
BAW
72
P
00-355
BRS
69
L
00-56
BSW
64
P
34
35
36
37
Tidak
Kawin
Tidak
Kawin
Tidak
Kawin
38
39
Tidak
Kawin
Tidak
Kawin
40
41
Kawin
Tidak
Kawin
tidak ada
sistem
muskuloskeletal,
sistem kardiovaskular
sistem
kardiovaskular,
sistem pernafasan
sistem
kardiovaskular,
sistem
muskuloskeletal,
sistem lain
sistem
muskuloskeletal
0
7
2
10
2
14
3
7
1
3
tidak ada
sistem
kardiovaskular,
sistem metabolisme,
sistem saraf
0
7
3
10
sistem kardiovaskular
sistem
kardiovaskular,
sistem pernafasan
sistem
muskuloskeletal
1
3
2
13
1
19
71
42
00-495
BSP
62
P
Tidak
Kawin
90-427
00-103
BMD
BSL
62
85
P
P
Kawin
Tidak
43
44
sistem lain
sistem
kardiovaskular,
sistem lain
sistem metabolisme
1
12
2
1
4
4
Kawin
45
46
00-629
SU
63
P
Kawin
tidak ada
0
5
00-274
BPS
75
L
Kawin
0
5
00-274
TK
72
P
2
2
00-611
KW
80
P
Kawin
Tidak
Kawin
tidak ada
sistem
kardiovaskular,
sistem
muskuloskeletal
sistem kardiovaskular
1
3
00-455
SN
68
L
tidak ada
0
7
0-91
KS
73
P
Kawin
Tidak
Kawin
sistem kardiovaskular
sistem pernafasan,
sistem
muskuloskeletal
1
5
2
11
sistem lain
sistem
kardiovaskular,
sistem
muskuloskeletal
1
15
2
8
47
48
49
50
51
52
00-250
BST
68
P
Tidak
Kawin
90-581
RSG
74
L
Kawin
P
Tidak
Kawin
53
90-395
RUS
63
71 72
OUTPUT
Usia
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
60
4
7.5
7.5
7.5
61
2
3.8
3.8
11.3
62
3
5.7
5.7
17.0
63
3
5.7
5.7
22.6
64
5
9.4
9.4
32.1
65
2
3.8
3.8
35.8
67
3
5.7
5.7
41.5
68
7
13.2
13.2
54.7
69
1
1.9
1.9
56.6
70
3
5.7
5.7
62.3
71
2
3.8
3.8
66.0
72
4
7.5
7.5
73.6
73
2
3.8
3.8
77.4
74
2
3.8
3.8
81.1
75
1
1.9
1.9
83.0
76
3
5.7
5.7
88.7
78
1
1.9
1.9
90.6
79
2
3.8
3.8
94.3
80
2
3.8
3.8
98.1
85
1
1.9
1.9
100.0
53
100.0
100.0
Total
UmurLansia * Hasil Pengukuran Geriatric Depression Scale Crosstabulation
UmurLansiaa
Lansia Muda
Lansia Pertengahan
Count
% within UmurLansiaa
Count
% within UmurLansiaa
Hasil Pengukuran Geriatric
Depression Scale
Total
Tidak Depresi
34
79,1%
7
77,8%
43
100,0%
9
100,0%
Depresi
9
20,9%
2
22,2%
72
73
Lansia Tua
Count
% within UmurLansiaa
Count
% within UmurLansiaa
Total
1
100,0%
42
79,2%
0
,0%
11
20,8%
1
100,0%
53
100,0%
Jenis Kelamin * Hasil Pengukuran Geriatric Depression Scale Crosstabulation
Hasil Pengukuran Geriatric
Depression Scale
Tidak Depresi
Jenis
Kelamin
Jenis Kelamin
Perempuan
Count
Jenis Kelamin Laki-laki
Total
% within Jenis Kelamin
Count
% within Jenis Kelamin
Count
% within Jenis Kelamin
Total
Depresi
28
6
34
82,4%
14
73,7%
42
79,2%
17,6%
5
26,3%
11
20,8%
100,0%
19
100,0%
53
100,0%
Hasil Pengukuran Status Perkawinan * Hasil Pengukuran Geriatric Depression Scale
Crosstabulation
Hasil Pengukuran Geriatric
Depression Scale
Tidak Depresi
Hasil Pengukuran Status
Perkawinan
Kawin
Count
% within Hasil
Pengukuran Status
Perkawinan
Tidak Kawin
Count
% within Hasil
Pengukuran Status
Perkawinan
Total
Count
% within Hasil
Pengukuran Status
Perkawinan
Total
Depresi
22
5
27
81,5%
18,5%
100,0%
20
6
26
76,9%
23,1%
100,0%
42
11
53
79,2%
20,8%
100,0%
73
74
Text
Hasil Pengukuran Penyakit Medis * Hasil Pengukuran Geriatric Depression Scale
Crosstabulation
Hasil Pengukuran Geriatric
Depression Scale
Tidak Depresi
Hasil Pengukuran
Penyakit Medis
Tidak memiliki
penyakit medis kronis
Count
% within Hasil
Pengukuran
Penyakit Medis
Memiliki penyakit
medis kronis
Total
1
16
93,8%
6,3%
100,0%
27
10
37
73,0%
27,0%
100,0%
42
11
53
79,2%
20,8%
100,0%
Count
% within Hasil
Pengukuran
Penyakit Medis
Hasil Geriatric Depression Scale
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Depresi
15
Count
% within Hasil
Pengukuran
Penyakit Medis
Total
1
1
1.9
1.9
1.9
2
4
7.5
7.5
9.4
3
7
13.2
13.2
22.6
4
4
7.5
7.5
30.2
5
7
13.2
13.2
43.4
6
4
7.5
7.5
50.9
7
6
11.3
11.3
62.3
8
5
9.4
9.4
71.7
9
1
1.9
1.9
73.6
10
2
3.8
3.8
77.4
11
1
1.9
1.9
79.2
12
2
3.8
3.8
83.0
74
75
3
5.7
5.7
88.7
14
2
3.8
3.8
92.5
15
1
1.9
1.9
94.3
16
1
1.9
1.9
96.2
19
2
3.8
3.8
100.0
53
100.0
100.0
Total
75
13
7
5
RIWAYAT HIDUP
FOTO UKURAN
3X4
Nama
: Suci Asriri Pradina Muslim
Tempat/tanggal lahir : Bontang, 1 Januari 1995
Agama
: Islam
Alamat
: Jalan Setiabudi, Komp. Tasbih 1, blok AA No. 29, Medan
Orang Tua
:
-
Ayah
Ibu
: M. Muslim Siregar, SIK.
: Drg. Titik Wahyu Wardhani
Riwayat Pendidikan :
1.
TK Kemala Bhayangkari 01, Jakarta Selatan (1998-2000)
2.
SD Cendrawasih 2, Jakarta Selatan (2000-2006)
3.
SMP Al-Kautsar, Bandar Lampung (2006-2009)
4.
SMA Shafiyyatul Amaliyyah, Medan (2009-2012)
5.
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-sekarang)
Riwayat Organisasi
:
1.
Anggota Kelompok Ilmiah Remaja SMA Al-Kautsar (2009-2010)
2.
Sekretaris Divisi Debate Al-Kautsar English Club (2010-2011)
3.
Anggota Divisi Humas PHBI (2014-2015)
4.
Anggota Divisi HBI-PM BKM Ar-Rahmah (2015-sekarang)
57
LAMPIRAN 2
KUESIONER PENELITIAN
KUESIONER GERIATRIC DEPRESSION SCALE
Nama Responden:
Usia :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan : tidak kawin/ kawin (pilih salah satu)
Penyakit Medis yang ada :
Skor Moca-Ina :
No
Pertanyaan
1
Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda?
2
Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat/kesenangan anda?
3
Apakah anda merasa kehidupan anda hampa?
4
Apakah anda sering merasa bosan?
5
Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan?
6
Apakah anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat anda
keluarkan/ungkapkan?
7
Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu?
8
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Ya
Tidak
58
9
Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda?
10
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
11
Apakah anda sering merasa gelisah dan resah/gugup?
12
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
13
Apakah anda seringkali kuatir akan masa depan?
14
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
15
Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan?
16
Apakah anda merasa murung dan sedih?
17
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat
kini?
18
Apakah anda sangat kuatir tentang kejadian-kejadian masa lalu?
19
Apakah
anda
merasakan
bahwa
kehidupan
ini
sangat
menyenangkan/menarik?
20
Apakah anda merasa berat untuk memulai proyek/pekerjaan baru?
21
Apakah anda merasa penuh semangat?
22
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
23
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
daripada anda?
24
Apakah anda seringkali kesal terhadap hal-hal sepele?
25
Apakah anda seringkali merasa ingin menangis?
26
Apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkonsentrasi?
27
Apakah anda senang bangun di pagi hari?
28
Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan sosial?
29
Apakah mudah bagi anda untuk mengambil keputusan?
30
Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya?
59
Tanggal Wawancara :
Interpretasi:
- Skor ≤11 tidak mengindikasikan adanya depresi
- Skor >11 mengindikasikan adanya depresi
60
KUESIONER MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT VERSI
INDONESIA
61
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum Wr Wb/ Salam Sejahtera
Dengan hormat,
Nama saya Suci Asriri Pradina Muslim, sedang menjalani pendidikan Kedokteran
di Program S1 Ilmu Kedokteran FK USU. Saya sedang melakukan penelitian
yang berjudul “Gambaran Sindrom Depresi pada Lanjut Usia di Puskesmas
Darussalam Kota Medan Tahun 2015”.
Depresi adalah gangguan mental yang ditandai dengan munculnya gejala
penurunan mood, kehilangan minat terhadap sesuatu, perasaan bersalah, gangguan
tidur atau nafsu makan, kehilangan energi, dan penurunan konsentrasi (World
Health Organization, 2010).
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada atau tidaknya
depresi pada lanjut usia (lansia). Adapun manfaat penelitian ini adalah sebagai
pertimbangan puskesmas dalam memberikan program pelayanan kesehatan yang
tepat pada lansia yang depresi sehingga dapat menurunkan angka depresi pada
pasien lansia serta menjadi perhatian baik bagi tenaga kesehatan maupun keluarga
disekitarnya agar kedepan-nya dapat memberikan dukungan yang cukup baik pada
aspek psikososial pasien lansia.
Kami akan melakukan wawanacara terstrukur kepada bapak/ibu/sdra/sdri
mengenai:
a. Data demografi seperti : usia, tanggal lahir, jenis kelamin,
status perkawinan, penyakit yang diderita.
b. Tes fungsi kognitif yaitu tes MoCA yang terdiri dari 8 tes
kognitif meliputi: fungsi eksekutif, kemampuan
visuospasial, atensi dan konsentrasi, memori, bahasa,
konsep berfikir, kalkulasi dan orientasi.
c. Tes ada tidaknya depresi pada lanjut usia dengan tes
geriatric depression scale.
Wawancara akan kami lakukan sekitar 15 menit. Petugas pewawancara adalah
mahasiswa USU bersama peneliti. Bingkisan yang diberi kepada
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang bersedia menjadi responden penelitian ini adalah
berupa makanan roti/kue.
62
Partisipasi Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersifat sukarela dan tanpa paksaan dan dapat
mengundurkan diri sewaktu-waktu. Setiap data yang ada dalam penelitian ini
dirahasiakan dan digunakan unuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri
tidak
akan
dikenakan
biaya
apapun.
Bila
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapa menghubungi Saya:
Nama : Suci Asriri Pradina Muslim
Alamat : Jl. Stasiun No. 7A
No. HP : 081269240869
Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam
penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami
persiapkan.
Medan,
2015
Peneliti
(Suci Asriri Pradina Muslim)
63
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Telp/HP
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Penelitian “Gambaran Sindrom
Depresi pada Lanjut Usia di Puskesmas Darussalam Kota Medan Tahun 2015”,
maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut
serta dalam penelitian tersebut. Dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,
2015
Responden
(
)
67
LAMPIRAN 5
TABEL INDUK PENELITIAN
Nomor Nomor
Nama
Umur
Rekam
Jenis
Status
Kelamin Perkawinan
Penyakit medis
Jumlah
kronis
penyakit
Medis
GDS
medis
kronis
1
90-545
PR
60
L
00-604
HA
80
P
90-103
BF
61
P
90-308
IS
79
L
Kawin
Tidak
Kawin
Tidak
Kawin
2
3
4
Kawin
Tidak
Kawin
5
6
90-250
FH
67
P
00-577
JN
68
L
00-99
A
76
P
7
Kawin
Tidak
Kawin
sistem
kardiovaskular,sistem
metabolisme, sistem
lain
3
13
sistem saraf
1
6
tidak ada
0
2
sistem kardiovaskular
sistem metabolisme,
sistem
muskuloskeletal
1
5
2
4
sistem kardiovaskular
1
16
tidak ada
0
19
68
8
90-716
TH
63
L
90-292
IT
70
L
Kawin
Tidak
Kawin
tidak ada
0
7
1
5
2
6
Kawin
sistem kardiovaskular
sistem
muskuloskeletal,
sistem kardiovaskular
sistem
kardiovaskular,
sistem saraf, sistem
lain
00-72
HN
72
P
Tidak
Kawin
90-581
TS
68
P
3
2
90-269
FS
70
P
Kawin
tidak ada
0
5
00-515
AJ
73
L
tidak ada
0
9
VT
71
P
Kawin
Tidak
Kawin
90-697
0
3
00-352
AR
64
P
Kawin
2
8
00-212
PT
79
P
Tidak
Kawin
3
7
00-203
MD
68
L
Kawin
2
2
90-639
MS
61
L
Kawin
tidak ada
sistem pernafasan,
sistem lain
sistem
kardiovaskular,
sistem
muskuloskeletal,
sistem lain
sistem
muskuloskeletal,
sistem kardiovaskular
sistem
kardiovaskular,
sistem
muskuloskeletal
2
1
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
69
19
90-577
I
60
L
Kawin
sistem kardiovaskular
sistem
kardiovaskular,
sistem lain
sistem
muskuloskeletal
sistem
kardiovaskular,
sistem metabolisme,
sistem lain
1
8
90-288
BT
71
L
90-354
R
67
P
Kawin
Tidak
Kawin
2
8
1
12
00-407
BM
60
P
00-405
HD
62
P
Kawin
Tidak
Kawin
3
8
1
14
Kawin
sistem metabolisme
sistem
kardiovaskular,
sistem
muskuloskeletal
90-135
S
76
L
2
13
00-628
AL
68
L
Kawin
tidak ada
0
5
00-381
NP
64
P
Kawin
tidak ada
0
6
90-414
RB
72
L
tidak ada
0
4
00-162
DL
64
P
Kawin
Tidak
Kawin
sistem kardiovaskular
1
3
90-726
MM
70
P
Kawin
tidak ada
0
6
90-726
W
65
L
Kawin
0
3
P
Tidak
Kawin
tidak ada
sistem
kardiovaskular,
sistem
2
3
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
90-473
DS
64
70
muskuloskeletal
32
00-610
MY
67
L
Kawin
33
90-10
BA
65
P
Tidak
Kawin
90-335
RR
60
P
Tidak
Kawin
00-354
SP
78
P
00-318
SK
76
P
00-574
ES
68
P
00-641
HZ
74
P
00-251
BAW
72
P
00-355
BRS
69
L
00-56
BSW
64
P
34
35
36
37
Tidak
Kawin
Tidak
Kawin
Tidak
Kawin
38
39
Tidak
Kawin
Tidak
Kawin
40
41
Kawin
Tidak
Kawin
tidak ada
sistem
muskuloskeletal,
sistem kardiovaskular
sistem
kardiovaskular,
sistem pernafasan
sistem
kardiovaskular,
sistem
muskuloskeletal,
sistem lain
sistem
muskuloskeletal
0
7
2
10
2
14
3
7
1
3
tidak ada
sistem
kardiovaskular,
sistem metabolisme,
sistem saraf
0
7
3
10
sistem kardiovaskular
sistem
kardiovaskular,
sistem pernafasan
sistem
muskuloskeletal
1
3
2
13
1
19
71
42
00-495
BSP
62
P
Tidak
Kawin
90-427
00-103
BMD
BSL
62
85
P
P
Kawin
Tidak
43
44
sistem lain
sistem
kardiovaskular,
sistem lain
sistem metabolisme
1
12
2
1
4
4
Kawin
45
46
00-629
SU
63
P
Kawin
tidak ada
0
5
00-274
BPS
75
L
Kawin
0
5
00-274
TK
72
P
2
2
00-611
KW
80
P
Kawin
Tidak
Kawin
tidak ada
sistem
kardiovaskular,
sistem
muskuloskeletal
sistem kardiovaskular
1
3
00-455
SN
68
L
tidak ada
0
7
0-91
KS
73
P
Kawin
Tidak
Kawin
sistem kardiovaskular
sistem pernafasan,
sistem
muskuloskeletal
1
5
2
11
sistem lain
sistem
kardiovaskular,
sistem
muskuloskeletal
1
15
2
8
47
48
49
50
51
52
00-250
BST
68
P
Tidak
Kawin
90-581
RSG
74
L
Kawin
P
Tidak
Kawin
53
90-395
RUS
63
71 72
OUTPUT
Usia
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
60
4
7.5
7.5
7.5
61
2
3.8
3.8
11.3
62
3
5.7
5.7
17.0
63
3
5.7
5.7
22.6
64
5
9.4
9.4
32.1
65
2
3.8
3.8
35.8
67
3
5.7
5.7
41.5
68
7
13.2
13.2
54.7
69
1
1.9
1.9
56.6
70
3
5.7
5.7
62.3
71
2
3.8
3.8
66.0
72
4
7.5
7.5
73.6
73
2
3.8
3.8
77.4
74
2
3.8
3.8
81.1
75
1
1.9
1.9
83.0
76
3
5.7
5.7
88.7
78
1
1.9
1.9
90.6
79
2
3.8
3.8
94.3
80
2
3.8
3.8
98.1
85
1
1.9
1.9
100.0
53
100.0
100.0
Total
UmurLansia * Hasil Pengukuran Geriatric Depression Scale Crosstabulation
UmurLansiaa
Lansia Muda
Lansia Pertengahan
Count
% within UmurLansiaa
Count
% within UmurLansiaa
Hasil Pengukuran Geriatric
Depression Scale
Total
Tidak Depresi
34
79,1%
7
77,8%
43
100,0%
9
100,0%
Depresi
9
20,9%
2
22,2%
72
73
Lansia Tua
Count
% within UmurLansiaa
Count
% within UmurLansiaa
Total
1
100,0%
42
79,2%
0
,0%
11
20,8%
1
100,0%
53
100,0%
Jenis Kelamin * Hasil Pengukuran Geriatric Depression Scale Crosstabulation
Hasil Pengukuran Geriatric
Depression Scale
Tidak Depresi
Jenis
Kelamin
Jenis Kelamin
Perempuan
Count
Jenis Kelamin Laki-laki
Total
% within Jenis Kelamin
Count
% within Jenis Kelamin
Count
% within Jenis Kelamin
Total
Depresi
28
6
34
82,4%
14
73,7%
42
79,2%
17,6%
5
26,3%
11
20,8%
100,0%
19
100,0%
53
100,0%
Hasil Pengukuran Status Perkawinan * Hasil Pengukuran Geriatric Depression Scale
Crosstabulation
Hasil Pengukuran Geriatric
Depression Scale
Tidak Depresi
Hasil Pengukuran Status
Perkawinan
Kawin
Count
% within Hasil
Pengukuran Status
Perkawinan
Tidak Kawin
Count
% within Hasil
Pengukuran Status
Perkawinan
Total
Count
% within Hasil
Pengukuran Status
Perkawinan
Total
Depresi
22
5
27
81,5%
18,5%
100,0%
20
6
26
76,9%
23,1%
100,0%
42
11
53
79,2%
20,8%
100,0%
73
74
Text
Hasil Pengukuran Penyakit Medis * Hasil Pengukuran Geriatric Depression Scale
Crosstabulation
Hasil Pengukuran Geriatric
Depression Scale
Tidak Depresi
Hasil Pengukuran
Penyakit Medis
Tidak memiliki
penyakit medis kronis
Count
% within Hasil
Pengukuran
Penyakit Medis
Memiliki penyakit
medis kronis
Total
1
16
93,8%
6,3%
100,0%
27
10
37
73,0%
27,0%
100,0%
42
11
53
79,2%
20,8%
100,0%
Count
% within Hasil
Pengukuran
Penyakit Medis
Hasil Geriatric Depression Scale
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Depresi
15
Count
% within Hasil
Pengukuran
Penyakit Medis
Total
1
1
1.9
1.9
1.9
2
4
7.5
7.5
9.4
3
7
13.2
13.2
22.6
4
4
7.5
7.5
30.2
5
7
13.2
13.2
43.4
6
4
7.5
7.5
50.9
7
6
11.3
11.3
62.3
8
5
9.4
9.4
71.7
9
1
1.9
1.9
73.6
10
2
3.8
3.8
77.4
11
1
1.9
1.9
79.2
12
2
3.8
3.8
83.0
74
75
3
5.7
5.7
88.7
14
2
3.8
3.8
92.5
15
1
1.9
1.9
94.3
16
1
1.9
1.9
96.2
19
2
3.8
3.8
100.0
53
100.0
100.0
Total
75
13
7
5