Menentukan Tinggi Badan Dari Tinggi Sternum

LAMPIRAN

Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN PENENTUAN TINGGI
BADAN DARI TINGGI STERNUM.

Bpk/ Ibu/ Sdra/ i yang saya hormati, saat ini saya sedang melakukan
penelitian tentang penentuan tinggi badan dari tinggi sternum (tulang dada) pada
manusia di indonesia. Dengan maksud dan tujuan untuk dapat menciptakan suatu
rumusan baku (formula) dalam hal penentuan tinggi badan seseorang, hanya
berdasarkan pengukuran tinggi sternum orang tersebut.
Penelitian ini sangat berperan didalam upaya penentuan identitas, terutama
dalam memperkirakan dan menentukan tinggi badan seseorang yang tidak dapat
diukur tinggi badannya dengan tepat, seperti pada kasus luka bakar yang luas dan
pembusukan.
Maka untuk itu demi Ilmu pengetahuan saya berharap agar kiranya
mendapatkan ijin dan restu dari Bpk/ Ibu/ Sdra/ I, untuk ikut serta sebagai subjek
penelitian saya, yang akan dilakukan RSUP. H. Adam Malik dan RSUD
dr. Pirngadi Kota Medan.
Dalam hal kerahasiaan dari hasil penelitian yang akan saya dapat dan
kelak saya publikasikan, akan tetap saya jaga kerahasiaannya sesuai/ berpedoman

pada prinsip – prinsip kode etik penelitian yang berlaku. Serta tentunya dengan
menjunjung tinggi rasa kemanusiaan (memperlakukan subjek penelitian/ sampel
dengan cara yang terhormat).
Demikian penjelasan dari surat persetujuan untuk melakukan pemeriksaan
kepada Bpk/ Ibu/ Sdra/ i yang akan saya jadikan subjek penelitian.

Universitas Sumatera Utara

Hal mengenai pemberian ijin dan persetujuan dalam surat pernyataan yang
Bpk/ Ibu/ Sdra/ i tanda tangai ini bersifat sukarela, dan tanpa paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun.
Dan atas perhatian serta persetujuan yang diberikan saya ucapkan terima
kasih.

Medan, Oktober 2013
Hormat Saya

dr. Abdul Gafar Parinduri

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai segala
hal terkait tentang penelitian yang berjudul ”Penentuan Tinggi Badan Dari Tinggi
Sternum” dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu
yang berhubungan dengan penelitian tersebut di atas.
Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan
dengan tegas bahwa, saya menyetujui untuk ikut menjadi bagian dalam proses
pengumpulan data yang dilakukan (tentunya tanpa pamrih), dan diperlakukan
sesuai aturan kode etika penelitian yang berlaku dan rasa kemanusiaan. Dengan
harapan kiranya dapat bermanfaat demi Ilmu Pengetahuan khususnya dalam hal
Identifikasi sebagaimana yang telah dijelaskan pada penjelasan yang telah
diberikan kepada saya.

Medan..................2013

(.....................................)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
DATA SUBJEK PENELITIAN

NO

:

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Status Perkawinan

:

Alamat

:

Tanggal Pengambilan Sampel

:

Tinggi Badan

:

Tinggi Sternum

:

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4
Perkiraan biaya penelitian
Biaya penelitian menggunakan biaya pribadi peneliti dengan perkiraan dan
rincian biaya sebagai berikut :
1. Biaya proses pembuatan dan penyusunan
proposal penelitian

: Rp

1.500.000,-

2. Biaya seminar proposal penelitian

: Rp

500.000,-

3. Biaya pelaksanaan penelitian

: Rp

5.000.000,-

4. Biaya proses penyusunan hasil penelitian

: Rp

1.000.000,-

5. Biaya seminar hasil penelitian

: Rp

1.000.000,-

Sub total

: Rp

9.000.000,-

Biaya tak terduga (10% sub total)

: Rp

900.000,-

Perkiraan total biaya penelitian

: Rp

9.900.000,-

Universitas Sumatera Utara