BLANGKO PERMOHONAN MENJADI PEMBIMBING SKRIPSI

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Alamat: Jl Jend. A. Yani No. 40 A Telp. (0281) 635624 Fax (028)636553Purwokerto53126

Nomor
Lamp.
Hal

: B/In.17/WD.I.FTIK/P.009/....1)/....2)
: ------: PermohonanMenjadiPembimbing Skripsi

Purwokerto,

Kepada,
Yth.
Dosen FTIK Institut Agama Islam Negeri Purwokerto
Di
Purwokerto
Assalamu’alaikum wr. wb
Dengan ini kami mohon Saudara untuk bersedia menjadi Pembimbing Skripsi

mahasiswa sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
NIM
Semester
Jurusan/Prodi
Angkatan Tahun
Alamat
Judul

:
:
:

:
:
:
:

Kemudian atas perkenan saudara,disampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
An. Dekan
WakilDekanBidangAkademik

______________________
NIP.
Keterangan:
1) diisi sesuai bulan pembuatan surat dengan romawi
2) diisi sesuai tahun pembuatan dengan menuliskan dua angka tahun paling belakang