Format Ijazah Paket A 2016

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PAKET A SETARA SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas .........................................................
........................................................................................................................................
Kabupaten/Kota ..............................................................................................................
Provinsi ....................................................................................... menerangkan bahwa:
nama

: ...................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ...................................................................................

nama orang tua/wali

: ...................................................................................

nomor induk

: ...................................................................................

nomor peserta ujian kesetaraan: ...................................................................................
penyelenggara ujian

: ...................................................................................

satuan pendidikan asal

: ...................................................................................

kelompok belajar

: ...................................................................................

desa/kelurahan

: ...................................................................................

kecamatan

: ...................................................................................

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Paket A setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
Cap tiga jari
tengah
tangan kiri

........................................., ..... ....... 2016
Kepala,

______________________________
NIP. …………………………………..….

DN-....... PA 0000000
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PAKET A SETARA SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Atase Pendidikan dan Kebudayaan/Konsulat
Jenderal/Konsul.................................................................................................................
negara ......................................................................................... menerangkan bahwa:
nama

: ...................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ...................................................................................

nama orang tua/wali

: ...................................................................................

nomor induk

: ...................................................................................

nomor peserta ujian kesetaraan: ...................................................................................
penyelenggara ujian

: ...................................................................................

satuan pendidikan asal

: ...................................................................................

kelompok belajar

: ...................................................................................

desa/kelurahan

: ...................................................................................

kecamatan

: ...................................................................................

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Paket A setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
.
........................................., ..... ....... 2016
Pasfoto

3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

Atase Pendidikan dan Kebudayaan/
Konsulat Jenderal/Konsul,

Cap tiga jari
tengah
tangan kiri

__________________________________
NIP. ………………………………………

LN-....... PA 0000000
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

DAFTAR NILAI
PAKET A SETARA SEKOLAH DASAR

TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Nomor Induk

: .....................................................................................................

Rata-rata Nilai
Derajat
Kompetensi

Mata Pelajaran

No.

1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

7.

Bahasa Inggris

8.

Seni Budaya

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan

Nilai Ujian
Pendidikan
Kesetaraan

10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

........................................., ..... ....... 2016
Kepala,

____________________________
NIP. ……………………………….....

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)

DAFTAR NILAI
PAKET A SETARA SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Nomor Induk

: .....................................................................................................

Mata Pelajaran

No.
1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

7.

Bahasa Inggris

8.

Seni Budaya

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan

Rata-rata Nilai
Derajat
Kompetensi

Nilai Ujian
Pendidikan
Kesetaraan

10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

........................................., ..... ....... 2016
Atase Pendidikan dan Kebudayaan/
Konsulat Jenderal/Konsul,

____________________________
NIP. ................................................

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)