Format Ijazah SMALB 2016

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Luar Biasa
..................................................................................................... menerangkan bahwa:
nama

: ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ..................................................................................

nama orang tua/wali

: ..................................................................................

nomor induk siswa

: ..................................................................................

nomor induk siswa nasional

: ..................................................................................

nomor peserta ujian nasional

: ..................................................................................

sekolah asal

: ...................................................................................

jenis ketunaan

: ...................................................................................

LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
cap tiga jari
tengah
tangan kiri

.................................., ..... .................. 2016
Kepala Sekolah,

______________________________
NIP. ……………………………........

DN-…… Mab 0000000
Peraturan

Kepala
Badan
Penelitian
dan
Pengembangan
Keputusan
Kepala
Badan
Penelitian
dan
Pengembangan
Nomor
Tanggal 29...........Maret
Maret 2016 2015
Nomor: 4157/H/EP/2016
: ............................Tanggal

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama

:

Tempat dan Tanggal Lahir

:

Nomor Induk Siswa

:

Nomor Induk Siswa Nasional

:

.............................................................................................
........
.............................................................................................
........

.............................................................................................
........
.............................................................................................

Jenis Ketunaan

:

.............................................................................................

Nilai Ratarata Rapor

Mata Pelajaran

No.
1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Inggris

5.

Matematika

6.

Ilmu Pengetahuan Alam

7.

Ilmu Pengetahuan Sosial

8.

Seni Budaya

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

Nilai Ujian
Sekolah

10. Keterampilan Vokasional/Teknologi Informasi dan
Komunikasi
11. Program Khusus
..................................................................................
12. Paket Keterampilan
.................................................................................

13. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata
.................................., ..... .................. 2016
Kepala Sekolah,

_______________________________
NIP. ....................................................
Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)