Asuhan Keperawatan pada An.S dengan Prioritas Masalah kebutuhan Dasar Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh di Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

LAMPIRAN

CATATAN PERKEMBANGAN

No.dx

Hari/Tanggal

1.

Selasa /
19 mei 2015

Implementasi

Evaluasi

1.Menggali pengetahuan S : Ibu An.S mengatakan
orangtua

tantang

akan mengusahakan

asupan niutrisi pada

memberikan

anak

makanan yang cukup

2.Mengkaji jumlah dan

dan bergizi kepada

jenis makanan

klien

yang dikonsumsi klien

IbuAn.S mengatakan

3.Menjelaskan

kepada

dapat

memahami

keluarga klien tentang

cara kurang nutrisi

cara mengatasi kurang

pada anak.

nutrisi pada anak

Ibu An.S mengatakan

4.Anjurkan

orang

anak

tua

paham

untuk

pengolahan makanan

memberikan makanan
yang

cukup

dan

bergizi

cara

yang baik dan benar.
O:

Ibu

An.S

dapat

menyebutkan

5. Menjelaskan kepada

tentang:

cara

keluarga tentang cara

mengatasi

pengolahan

kurang pada anak,

makanan

yang baik dan benar.
33

bagaimana

nutrisi

cara

34

pengolahan
makanan yang baik
dan benar
A : Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Rabu /
20 Mei 2015

1. Mengukur berat badan S : Ibu klien mengatakan
dan tinggi badan klien
2. Mengannjurkan

mengerti dengan

anjuran praktik

kepada orangtua klien

pemberian makanan

tentang

dan

sesuai dengan

pemberian

pertumbuhan

nutrisi

praktik

dan

makan sesuai dengan

perkembangan anak

pertumbuhan

Ibu klien mengatakan

perkembangan

anak

akan

mencoba

dan usia anak agar

melakukan hal yang

mendapatkan

telah dianjurkan

pertumbuhan
perkembangan
proporsional

dan O : Klien tampak kurus,
yang

BB:10 kg ; TB : 98
cm usia 4 tahun
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

35

3.

Jumat /
22 Mei 2015

1. Menganjurkan

orang S : Ibu klien

tua klien

mengatakan mengerti

memberikan makanan

dengan hal yang

secara adekuat untuk

dianjurkan

meningkatkan

O : Kulit tampak kering,

integritas kulit

kotor dan bersisik

2. Mengnjurkan orang tua
memandikan anak
setidaknya

dua

A : Masalah teratasi
sebagian

kali P : Intervensi

sehari pagi dan sore

dilanjutkan

36

PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU

PENGKAJIAN PASIEN

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. S

Jenis kelamin

: perempuan

Umur

: 4 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: belum sekolah

Alamat

: Jl. Bajak II Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan
Amplas

II. KELUHAN UTAMA
Dalam pengkajian yang dilakukan ibu dari An.S mengatakan bahwa An.S lebih
suka jajan diluar daripada makan dirumah.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
An.A mengatakan bahwa cepat merasa lelah dan lemas. Dari pengkajian
terhadap An.S ditemukan bahwa An.S tampak kurus, rambut tipis berwarna
rambut kemerah-merahan seperti rambut jagung, konjungtiva anemis. Berat lahir

37

An.S : 2400 gr, lingkar lengan atas (LLA) : 12 cm berat badan sekarang : 10 kg,
tinggi badan 98 cm dan usia 4 tahun.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a) Penyakit yang pernah dialami
Ibu dari An.S mengatakan bahwa An.S pernah mengalami demam dan batuk.
b) Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ibu dari An.S mengatakan bahwa saat An.S mengalami demam ataupun batuk
tidak dibawa kepelayanan kesehatan hanya diberi obat yang dibeli dari
warung.
c) Alergi
Ibu dari An.S mengatakan bahwa An.S tidak mempunyai alergi terhadap
makanan.
d) Imunisasi
Ibu dari An.S mengatakan bahwa imunisasi An.S lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a) Orang tua
Orang tua An.S tidak ada mengalami gangguan kesehatan yang serius.
b) Saudara kandung
Saudara kandung dari An.S tidak ada mengalami gangguan kesehatan yang
serius.
c) Penyakit keturunan yang ada
Keluarga dari An.S tidak ada mengalami penyakit keturunan.

38

VI. PEMERIKSAA FISIK
a) Keadaan umum
Secara umum An.S tampak sadar, dapat diajak berkomunikasi dengan baik.
b) Tanda-tanda vital
-

Suhu tubuh

: 36,70C

-

Tekanan darah

:-

-

Nadi

: 75 x / menit

-

Pernafasan

: 17 x / menit

-

Tinggi badan

: 98 cm

-

Berat badan

: 10 kg

c) Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
-

Bentuk

: simetris

-

Ubun-ubun

: tidak ada benjolan pada ubun-ubun

-

Kulit kepala

: kulit kepala tampak tidak bersih

-

Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata,

Rambut

tipis, dan pecah-pecah dan
kering.
-

Bau

: rambut tercium berbau

39

-

Warna rambut

: rambut berwarna kemerahmerahan seperti rambut
jagung.

Wajah
-

Warna kulit

: kulit berwarna sawo matang

-

Stuktur wajah

: wajah berbentuk kotak dan simetris

-

Kelengkapan dan kesimetrisan

: mata lengkap dan simetris

-

Palpebra

: palpebra tidak ada kelainan,

Mata

lembab
-

Konjungtiva dan sklera

: konjungtiva tampak anemis
dan sklera
tidak ikhterik

-

Pupil

: putih kekuningan

-

Kornea dan iris

: kornea bulat merata dan iris
simetris

-

Visus

: visus mata baik

-

Tekanan bola mata

: mata mampu menahan
tekanan ringan

Hidung
-

Tulang hidung dan posisi septum nasi

: tulang hidung tepat
ditengah dan
posisi septumnasi
simetris

40

-

Lubang hidung

: lubang hidung ada
dua, dan tampak
kotor

-

Cuping hidung

: tidak ada pernafasan
hidung

Telinga
- Bentuk telinga

: telinga simetris

- Ukuran telinga

: ukuran telinga
normal

- Lubang telinga

: lubang telinga
tampak kotor

- Ketajaman pendengaran

: pendengaran tajam

Mulut dan faring
- Keadaan bibir

: bibir kering

- Keadaan gusi dan gigi

: gusi tampak
kemerahan dan gigi
gigi tampak kotor

- Keadaan lidah

: lidah tampak bersih

- Orofaring

: orofaring berfungsi
dengan baik

Leher
- Posisi trakea

: posisi trakea
ditengah

41

- Tiroid

: tidak ada
pembengkakan pada
kelenjar tiroid

- Suara

: suara normal

- Kelenjar limfe

: tidak ada
pembesaran pada
kelenjar limfe

- Vena jugularis

: tidak ada distensi
vena jugularis

- Denyut nadi karotis

: denyut nadi karotis
teraba

Pemeriksaan integumen
-

Kebersihan

: integumen tampak
tidak bersih

-

Kehangatan

: tubuh teraba hangat

-

Warna

: warna kulit sawo
matang

-

Turgor

: turgor kembali