ProdukHukum kehutanan DK A 104 c

Lampiran : I.D.3

Nama Perusahaan

: …………………
…..
: …………………
…..
: …………………
…..
…………………
…..
: …………………
…..

IUPHHK/IPHHK/ ILS
*)
Alamat Perusahaan

Nomor Telepon

No.Reg. Dinas
Kabupaten/Kota
No/Tgl RKT atau Bagan
Kerja*)
Nomor Blok Tebangan
Nomor Petak Tebangan
Lokasi TPn/TPK *)

: …………………
…..
: …………………
…..
: …………………
…..
: …………………
…..
: …………………
…..
: …………………
…..

LAPORAN HASIL PENEBANGAN BAKAU
( LHP — BAKAU )
Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . .

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

No
.
1

………………………………………………………
…………….

………………………………………………………
…………….

Nomor Tumpukan / Partai
2

VOLUME
SM
3

M3
4

Keterangan
5

Jumlah
*) Coret yang tidak perlu

. . . . . . . . . , ……………….20 . .

Diperiksa dan disahkan oleh
P2LHP

Pembuat LHP
PT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I-77

Lampiran : I.D.3

............... .
Reg. No. ………………..

............... .
NO. Reg. . . . . . . .
Model DK.A. 104 c

I-77