ProdukHukum kehutanan DK B 104 c

Lampiran: I.L.3

DEPARTEMEN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PRODUKSI KEHUTANAN

DAFTAR PENERBITAN SKSHH
Bulan : …………………….. 20 ..

PROVINSI
KABUPATEN/KOTA *)

: ……………………………………………………
: ……………………………………………………

PENERIMAAN

PENYERAHAN

No
.

Tgl

Jumla
h Set

Nomor Seri
…… s/d ……

Kepada

Tgl.

1

2

3

4

5

6

Jumlah :

……

PERSEDIAAN

Jumlah
Set

Nomor Seri
…… s/d
……

Tgl.

Jumla

h Set

Nomor Seri
…… s/d ……

7

8

9

10

11

Jumlah :

……

Jumlah :

……

Catatan :
1. *) Coret yang tidak sesuai
2. Khusus untuk tujuan ekspor, Pejabat Penerbit SKSHH wajib mencantumkan nilai devisa US D pada
kolom keterangan
………………, ……………………………. 20 ..

Mengetahui
Atasan Langsung,
……………………
NIP. …………..

P2SKSHH/Petugas Pengelola,

……………………………..
Reg.No/NIP. …………

Model DK.B. 104 c