ProdukHukum kehutanan DK B 104 a

Lampiran : I.L.1

DEPARTEMEN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PRODUKSI KEHUTANAN

DAFTAR PENERIMAAN, PENYERAHAN DAN PERSEDIAAN BLANKO SKSHH
Bulan : …………………….. 20 ..
PROVINSI
KABUPATEN / KOTA *)

: ……………………………………………………
: ……………………………………………………

PENERIMAAN

PENYERAHAN

No
.

Tgl

Jumla
h Set

Nomor Seri
…… s/d ……

Kepada

Tgl.

1

2

3

4

5

6

Jumlah :

……

Jumlah :

Catatan :
1. *) Coret yang tidak sesuai
2. Dalam Pengisian kolom penerimaan pertama-tama harus mencantumkan persediaan awal
yang merupakan sisa persediaan akhir bulan lalu.
3. Pengisian kolom 5 sedbagai berikut :
a. Bagi Dinas Propinsi : Diisi Nama Dinas Kabupaten/Kota Penerima
b. Bagi Dinas Kabupaten/Kota : Diisi Nama Pejabat Penerbit SKSHH Penerima dengan
mencantumkan Nomor Register Penerbit tersebut.
4. Setiap penyerahan blanko SKSHH wajib dibuat Berita Acara Penyerahan dan Penerimaan

PERSEDIAAN

Jumlah
Set

Nomor Seri
…… s/d
……

Tgl.

Jumla
h Set

Nomor Seri
…… s/d ……

7

8

9

10

11

Jumlah :

……

……

………………, ……………………………. 20 ..
Petugas Pengelola,

……………………………..
NIP. …………………..

Model DK.B. 104 a