Ijazah SPK 2017 jenjang SMA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
……………………………………………………………………
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................
........................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
nama

: ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ..................................................................................

nama orang tua/wali

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: ..................................................................................

Nomor Peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah

..................................................................................
:

sekolah penyelenggara Ujian
Nasional

: ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
cap tiga jari
tengah
tangan kiri

______________________________
NIP. ……………………………........

DN-…… Ma/SPK 0000000

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
………………………………………………………….
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................