Polifarmasi Dan Interaksi Obat Pada Pasien Usia Lanjut Rawat Jalan Dengan Penyakit Metabolik Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Keberhasilan pembangunan menyebabkan peningkatan usia harapan hidup
penduduk di Indonesia sehingga terjadi pertumbuhan jumlah penduduk usia
lanjut. Berdasarkan sensus penduduk tahun 2010 jumlah usia lanjut di Indonesia
sebanyak 18,04 juta orang atau 7,59% dari keseluruhan jumlah penduduk di
Indonesia dengan jumlah penduduk perempuan lebih banyak dari jumlah
penduduk laki- laki. Batasan lansia menurut WHO meliputi usia lanjut (elderly)
antara 60 - 74 tahun, dan usia lanjut tua (old) antara 75 – 90 tahun, serta usia
sangat tua (very old) diatas 90 tahun (Ismayadi, 2004).Menurut Undang-Undang
No 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia yang dimaksud dengan usia
lanjut adalah penduduk yang telah mencapai usia 60 tahun keatas (BPS, 2010).
Menua adalah proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan
jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti diri dan mempertahankan
struktur dan fungsi normalnya. Penuaan adalah suatu proses alami yang tidak
dapat dihindari berjalan terus menerus dan berkesinambungan sehingga
menyebabkan perubahan pada tubuh yang akan mempengaruhi fungsi dan
kemampuan tubuh secara keseluruhan (Maryam, 2008).
Seiring dengan peningkatan usia akan disertai pula dengan peningkatan
berbagai penyakit dan ketidakmampuan. Peningkatan usia harapan hidup
menimbulkan konsekuensi logis yaitu adanya masalah kesehatan yang potensial
pada seseorang dengan usia lanjut, terjadinya proses penuaan yang menyebabkan
1
penurunan tingkat produktivitas dan fungsi sistem organ diantaranya para lansia
rentan terhadap faktor-faktor risiko penyakit metabolik, seperti hipertensi,
diabetes mellitus, dislipidemia, dan obesitas (Darmojo, 2000).
Penyakit metabolik menurut Consensus The International Diabetes
Federation (IDF) tahun 2005 adalah kumpulan faktor risiko yang terdiri atas
diabetes dan prediabetes, obesitas abdominal, dislipidemia dan hipertensi.
Sedangkan menurut National Cholesterol Education Program Expert Panel on
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
Treatment Panel III (NCEP ATP III) tahun 2001, penyakit metabolik adalah
sekelompok kelainan metabolik lipid maupun non lipid yang merupakan faktor
resiko penyakit jantung koroner yang terdiri atas obesitas sentral, dislipidemia,
kadar trigliserida yang tinggi dan kadar High Density Lipoprotein (HDL) rendah,
hipertensi, dan kadar glukosa plasma abnormal (Mittal, 2008).
Prevalensi penyakit metabolik meningkat dengan bertambahnya usia
(Ford, et al., 2003). Prevalensi penyakit metabolik di Amerika Serikat menurut
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) dari 8814 orang
yang berumur 60-69 tahun sekitar 40% (Ford, et al., 2002).
Kemunduran fungsi organ merupakan salah satu akibat proses menua
karena proses ini menyebabkan perubahan pada usia lanjut seperti perubahan
sistem muskuluskeletal, perubahan sistem kardiopulmonal, perubahan pada sistem
pencernaan, perubahan pada sistem perkemihan, perubahan pada sistem endokrin,
dan perubahan sistem neurologis (Ekowati, et al., 2006).
Beberapa penyakit yang biasa diderita pada usia lanjut antara lain gagal
jantung kongestif, hipertensi, depresi, osteoporosis, diabetes, Alzheimer, dan
2
dementia (Roy dan Varsha, 2005). Pada pasien usia lanjut sering terjadi penyakit
iatrogenic akibat banyaknya obat-obatan yang dikonsumsi (polifarmasi)
(Pranaka, 2011).
Pengkhususan penelitian ini pada pasien usia lanjut didasari oleh
kenyataan bahwa proses penuaan akan mengakibatkan beberapa perubahan
fisiologi, anatomi, psikologi, dan sosiologi sehingga meningkatkan potensi
terkena penyakit degeneratif. Penyakit – penyakit tersebut biasanya ditangani
dengan penggunaan terapi obat berupa
polifarmasi yang akan menimbulkan
risiko efek samping obat hampir sembilan kali dibanding mengkonsumsi satu
obat (Ekowati, et al., 2006).
Telah diketahui bahwa penyakit pasien usia lanjut mempunyai beberapa
kriteria, bersifat multipel atau memiliki lebih dari satu penyakit, penyakit biasanya
bersifat kronis sehingga menimbulkan kecacatan bahkan kematian, usia lanjut
rentan terhadap berbagai penyakit akut yang diperberat dengan penurunan daya
tahan tubuh (Hajjar, et al., 2007)
Polifarmasi secara signifikan meningkatkan risiko interaksi obat dengan
obat. Berdasarkan hasil penelitian yang di lakukan di Yogyakarta didapati bahwa
pasien yang menggunakan 2 jenis obat mempunyai risiko 13% interaksi obat dan
38% ketika menggunakan 4 jenis obat, dan mencapai 82% ketika menggunakan 7
atau lebih jenis obat secara bersamaan. Beberapa peneliti mengatakan bahwa
penggunaan 2 jenis obat disebut polifarmasi minor dan penggunaan lebih dari 4
jenis obat disebut polifarmasi mayor (Rahmawati, et al., 2009).
Interaksi obat adalah perubahan efek suatu obat akibat pemakaian obat lain
yang diberikan bersamaan atau hampir bersamaan, sehingga keefektifan atau
3
toksisitas suatu obat berubah (Fradgley, 2003). Terapi pengobatan pada pasien
usia lanjut berbeda secara signifikan dengan pasien usia muda karena adanya
perubahan kondisi tubuh yang disebabkan oleh usia dan dampak yang timbul
akibat penggunaan obat-obatan sebelumnya. Masalah polifarmasi pada pasien usia
lanjut sulit dihindari karena berbagai hal yaitu penyakit yang diderita banyak dan
biasanya kronis, obat yang diresepkan oleh beberapa dokter, gejala yang dirasa
tidak jelas, untuk menghilangkan efek samping obat justru ditambahkan obat baru
(Setiati dkk, 2006). Interaksi obat secara klinis penting bila berakibat peningkatan
toksisitas dan/atau pengurangan efektivitas obat (Mamun, et al., 2004).
Keparahan interaksi juga dapat diklasifikasikan ke dalam tiga tingkatan
yaitu: minor, moderate, dan mayor. Termasuk kategori minor jika interaksi
kemungkinan terjadi pada pasien akibat kelalaian. Kategori moderat apabila
interaksi terjadi pada pasien dan monitoring harus dilakukan. Efek interaksi
moderat mungkin menyebabkan perubahan status klinis pasien, menyebabkan
perawatan tambahan atau pasien semakin lama tinggal di rumah sakit. Suatu
interaksi
termasuk
dalam
keparahan
mayor
apabila
interaksi
tersebut
membahayakan pasien termasuk nyawa pasien dan kerusakan/kecacatan mungkin
terjadi (Bailie, 2004). Berdasarkan hal tersebut di atas maka perlu dilakukan
penelitian mengenai polifarmasi dan interaksi obat pada pasien
(Mamun, et al., 2004).
4
usia lanjut
1.2 Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas rumusan penelitian ini adalah sebagai
berikut:
a. apakah jumlah interaksi obat-obat yang terjadi pada pasien usia lanjut dengan
penyakit metabolik yang dirawat jalan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji
Adam Malik Medan tinggi?
b. apakah interaksi obat-obat berdasarkan pola mekanisme pada pasien usia lanjut
dengan penyakit metabolik tinggi?
c. apa saja interaksi obat-obat yang terjadi berdasarkan tingkat keparahannya
pada pasien usia lanjut dengan penyakit metabolik tinggi?
d. apakah terdapat hubungan antara jumlah interaksi dengan jumlah obat yang
dikonsumsi pasien usia lanjut dengan penyakit metabolik ?
e. apakah terdapat hubungan antara jumlah interaksi dengan jumlah diagnosis
pada pasien usia lanjut dengan penyakit metabolik ?
1.3 Hipotesis
Berdasarkan perumusan masalah di atas, maka hipotesis penelitian ini
adalah:
a. Ha. Jumlah interaksi obat-obat pada pasien usia lanjut yang terjadi adalah
tinggi
Ho. jumlah interaksi obat-obat yang terjadi pada pasien usia lanjut adalah
rendah
b. Ha. jumlah interaksi obat-obat pada pasien usia lanjut berdasarkan pola
mekanismenya adalah farmakokinetik, farmakodinamik, unknown adalah
tinggi.
5
Ho. jumlah interaksi obat-obat pada pasien usia lanjut berdasarkan pola
mekanismenya adalah farmakokinetik, farmakodinamik, unknown adalah
rendah.
c. Ha. jumlah interaksi obat-obat pada pasien usia lanjut adalah tinggi
berdasarkan tingkat keparahan adalah mayor, moderate dan low.
Ho. jumlah interaksi obat-obat pada pasien usia lanjut adalah rendah
berdasarkan tingkat keparahan adalah mayor, moderate dan low.
d. Ha. tidak terdapat hubungan yang signifikan antara jumlah interaksi dengan
jumlah obat
Ho. ada terdapat hubungan yang signifikan antara jumlah interaksi dengan
jumlah obat.
e. Ha. tidak terdapat hubungan yang signifikan antara jumlah interaksi dengan
jumlah diagnosis
Ho. ada terdapat hubungan yang signifikan antara jumlah interaksi dengan
jumlah diagnosis
1.4 Tujuan Penelitian
Berdasarkan hipotesis penelitian di atas, maka tujuan penelitian ini untuk:
a. mengetahui jumlah interaksi obat-obat pada pasien usia lanjut dengan penyakit
metabolik yang dirawat jalan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
Medan .
b. mengetahui pola mekanisme interaksi obat-obat yang terjadi pada pasien usia
lanjut dengan penyakit metabolik.
c. mengetahui tingkat keparahan interaksi obat-obat yang terjadi pada pasien usia
lanjut dengan penyakit metabolik .
6
d. mengetahui hubungan antara jumlah interaksi dengan jumlah obat yang
dikonsumsi pada pasien usia lanjut dengan penyakit metabolik.
e. mengetahui hubungan antara jumlah interaksi dengan jumlah diagnosis pada
pasien usia lanjut dengan penyakit metabolik.
1.5 Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan kepada rumah
sakit tentang:
a. gambaran jumlah interaksi obat-obat yang terjadi pada pasien usia lanjut
dengan penyakit metabolik yang dirawat jalan di Rumah Sakit Umum Pusat
Haji Adam Malik Medan.
b. gambaran pola mekanisme interaksi obat-obat yang terjadi pada pasien usia
lanjut dengan penyakit metabolik
c. gambaran mengenai tingkat keparahan interaksi obat yang terjadi pada pasien
usia lanjut dengan penyakit metabolik.
d. gambaran hubungan antara jumlah interaksi dengan jumlah obat pada pasien
usia lanjut dengan penyakit metabolik.
e. gambaran hubungan antara jumlah interaksi dengan jumlah diagnosis pada
pasien usia lanjut dengan penyakit metabolik.
7
1.6 Kerangka Pikir
Penelitian ini mengindentifikasi penggunaan polifarmasi pada pasien usia
lanjut di Rumah Sakit Adam Malik Medan. Adapun kerangka pikir penelitian ini
ditunjukan pada Gambar 1.1
Variable bebas
Variabel terikat
Pasien
Parameter
Jumlah Interaksi Obat (%)
- Jenis kelamin
pria
wanita
Jumlah obat (%)
Polifarmasi
Interaksi Obat
- Dua obat
- Tiga obat
- Empat obat
- Lima obat
- Enam obat
- Tujuh obat atau
lebih
Mekanisme
- Farmakokinetik
- Farmakodinamik
- Unknown
Tingkat Keparahan
Diagnosis
- Satu diagnosis
- Dua diagnosis
- Tiga diagnosis
atau lebih
- Mayor
- Moderate
- Minor
Gambar 1.1 Skema hubungan variabel bebas dan variabel terikat
8
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Keberhasilan pembangunan menyebabkan peningkatan usia harapan hidup
penduduk di Indonesia sehingga terjadi pertumbuhan jumlah penduduk usia
lanjut. Berdasarkan sensus penduduk tahun 2010 jumlah usia lanjut di Indonesia
sebanyak 18,04 juta orang atau 7,59% dari keseluruhan jumlah penduduk di
Indonesia dengan jumlah penduduk perempuan lebih banyak dari jumlah
penduduk laki- laki. Batasan lansia menurut WHO meliputi usia lanjut (elderly)
antara 60 - 74 tahun, dan usia lanjut tua (old) antara 75 – 90 tahun, serta usia
sangat tua (very old) diatas 90 tahun (Ismayadi, 2004).Menurut Undang-Undang
No 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia yang dimaksud dengan usia
lanjut adalah penduduk yang telah mencapai usia 60 tahun keatas (BPS, 2010).
Menua adalah proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan
jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti diri dan mempertahankan
struktur dan fungsi normalnya. Penuaan adalah suatu proses alami yang tidak
dapat dihindari berjalan terus menerus dan berkesinambungan sehingga
menyebabkan perubahan pada tubuh yang akan mempengaruhi fungsi dan
kemampuan tubuh secara keseluruhan (Maryam, 2008).
Seiring dengan peningkatan usia akan disertai pula dengan peningkatan
berbagai penyakit dan ketidakmampuan. Peningkatan usia harapan hidup
menimbulkan konsekuensi logis yaitu adanya masalah kesehatan yang potensial
pada seseorang dengan usia lanjut, terjadinya proses penuaan yang menyebabkan
1
penurunan tingkat produktivitas dan fungsi sistem organ diantaranya para lansia
rentan terhadap faktor-faktor risiko penyakit metabolik, seperti hipertensi,
diabetes mellitus, dislipidemia, dan obesitas (Darmojo, 2000).
Penyakit metabolik menurut Consensus The International Diabetes
Federation (IDF) tahun 2005 adalah kumpulan faktor risiko yang terdiri atas
diabetes dan prediabetes, obesitas abdominal, dislipidemia dan hipertensi.
Sedangkan menurut National Cholesterol Education Program Expert Panel on
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
Treatment Panel III (NCEP ATP III) tahun 2001, penyakit metabolik adalah
sekelompok kelainan metabolik lipid maupun non lipid yang merupakan faktor
resiko penyakit jantung koroner yang terdiri atas obesitas sentral, dislipidemia,
kadar trigliserida yang tinggi dan kadar High Density Lipoprotein (HDL) rendah,
hipertensi, dan kadar glukosa plasma abnormal (Mittal, 2008).
Prevalensi penyakit metabolik meningkat dengan bertambahnya usia
(Ford, et al., 2003). Prevalensi penyakit metabolik di Amerika Serikat menurut
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) dari 8814 orang
yang berumur 60-69 tahun sekitar 40% (Ford, et al., 2002).
Kemunduran fungsi organ merupakan salah satu akibat proses menua
karena proses ini menyebabkan perubahan pada usia lanjut seperti perubahan
sistem muskuluskeletal, perubahan sistem kardiopulmonal, perubahan pada sistem
pencernaan, perubahan pada sistem perkemihan, perubahan pada sistem endokrin,
dan perubahan sistem neurologis (Ekowati, et al., 2006).
Beberapa penyakit yang biasa diderita pada usia lanjut antara lain gagal
jantung kongestif, hipertensi, depresi, osteoporosis, diabetes, Alzheimer, dan
2
dementia (Roy dan Varsha, 2005). Pada pasien usia lanjut sering terjadi penyakit
iatrogenic akibat banyaknya obat-obatan yang dikonsumsi (polifarmasi)
(Pranaka, 2011).
Pengkhususan penelitian ini pada pasien usia lanjut didasari oleh
kenyataan bahwa proses penuaan akan mengakibatkan beberapa perubahan
fisiologi, anatomi, psikologi, dan sosiologi sehingga meningkatkan potensi
terkena penyakit degeneratif. Penyakit – penyakit tersebut biasanya ditangani
dengan penggunaan terapi obat berupa
polifarmasi yang akan menimbulkan
risiko efek samping obat hampir sembilan kali dibanding mengkonsumsi satu
obat (Ekowati, et al., 2006).
Telah diketahui bahwa penyakit pasien usia lanjut mempunyai beberapa
kriteria, bersifat multipel atau memiliki lebih dari satu penyakit, penyakit biasanya
bersifat kronis sehingga menimbulkan kecacatan bahkan kematian, usia lanjut
rentan terhadap berbagai penyakit akut yang diperberat dengan penurunan daya
tahan tubuh (Hajjar, et al., 2007)
Polifarmasi secara signifikan meningkatkan risiko interaksi obat dengan
obat. Berdasarkan hasil penelitian yang di lakukan di Yogyakarta didapati bahwa
pasien yang menggunakan 2 jenis obat mempunyai risiko 13% interaksi obat dan
38% ketika menggunakan 4 jenis obat, dan mencapai 82% ketika menggunakan 7
atau lebih jenis obat secara bersamaan. Beberapa peneliti mengatakan bahwa
penggunaan 2 jenis obat disebut polifarmasi minor dan penggunaan lebih dari 4
jenis obat disebut polifarmasi mayor (Rahmawati, et al., 2009).
Interaksi obat adalah perubahan efek suatu obat akibat pemakaian obat lain
yang diberikan bersamaan atau hampir bersamaan, sehingga keefektifan atau
3
toksisitas suatu obat berubah (Fradgley, 2003). Terapi pengobatan pada pasien
usia lanjut berbeda secara signifikan dengan pasien usia muda karena adanya
perubahan kondisi tubuh yang disebabkan oleh usia dan dampak yang timbul
akibat penggunaan obat-obatan sebelumnya. Masalah polifarmasi pada pasien usia
lanjut sulit dihindari karena berbagai hal yaitu penyakit yang diderita banyak dan
biasanya kronis, obat yang diresepkan oleh beberapa dokter, gejala yang dirasa
tidak jelas, untuk menghilangkan efek samping obat justru ditambahkan obat baru
(Setiati dkk, 2006). Interaksi obat secara klinis penting bila berakibat peningkatan
toksisitas dan/atau pengurangan efektivitas obat (Mamun, et al., 2004).
Keparahan interaksi juga dapat diklasifikasikan ke dalam tiga tingkatan
yaitu: minor, moderate, dan mayor. Termasuk kategori minor jika interaksi
kemungkinan terjadi pada pasien akibat kelalaian. Kategori moderat apabila
interaksi terjadi pada pasien dan monitoring harus dilakukan. Efek interaksi
moderat mungkin menyebabkan perubahan status klinis pasien, menyebabkan
perawatan tambahan atau pasien semakin lama tinggal di rumah sakit. Suatu
interaksi
termasuk
dalam
keparahan
mayor
apabila
interaksi
tersebut
membahayakan pasien termasuk nyawa pasien dan kerusakan/kecacatan mungkin
terjadi (Bailie, 2004). Berdasarkan hal tersebut di atas maka perlu dilakukan
penelitian mengenai polifarmasi dan interaksi obat pada pasien
(Mamun, et al., 2004).
4
usia lanjut
1.2 Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas rumusan penelitian ini adalah sebagai
berikut:
a. apakah jumlah interaksi obat-obat yang terjadi pada pasien usia lanjut dengan
penyakit metabolik yang dirawat jalan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji
Adam Malik Medan tinggi?
b. apakah interaksi obat-obat berdasarkan pola mekanisme pada pasien usia lanjut
dengan penyakit metabolik tinggi?
c. apa saja interaksi obat-obat yang terjadi berdasarkan tingkat keparahannya
pada pasien usia lanjut dengan penyakit metabolik tinggi?
d. apakah terdapat hubungan antara jumlah interaksi dengan jumlah obat yang
dikonsumsi pasien usia lanjut dengan penyakit metabolik ?
e. apakah terdapat hubungan antara jumlah interaksi dengan jumlah diagnosis
pada pasien usia lanjut dengan penyakit metabolik ?
1.3 Hipotesis
Berdasarkan perumusan masalah di atas, maka hipotesis penelitian ini
adalah:
a. Ha. Jumlah interaksi obat-obat pada pasien usia lanjut yang terjadi adalah
tinggi
Ho. jumlah interaksi obat-obat yang terjadi pada pasien usia lanjut adalah
rendah
b. Ha. jumlah interaksi obat-obat pada pasien usia lanjut berdasarkan pola
mekanismenya adalah farmakokinetik, farmakodinamik, unknown adalah
tinggi.
5
Ho. jumlah interaksi obat-obat pada pasien usia lanjut berdasarkan pola
mekanismenya adalah farmakokinetik, farmakodinamik, unknown adalah
rendah.
c. Ha. jumlah interaksi obat-obat pada pasien usia lanjut adalah tinggi
berdasarkan tingkat keparahan adalah mayor, moderate dan low.
Ho. jumlah interaksi obat-obat pada pasien usia lanjut adalah rendah
berdasarkan tingkat keparahan adalah mayor, moderate dan low.
d. Ha. tidak terdapat hubungan yang signifikan antara jumlah interaksi dengan
jumlah obat
Ho. ada terdapat hubungan yang signifikan antara jumlah interaksi dengan
jumlah obat.
e. Ha. tidak terdapat hubungan yang signifikan antara jumlah interaksi dengan
jumlah diagnosis
Ho. ada terdapat hubungan yang signifikan antara jumlah interaksi dengan
jumlah diagnosis
1.4 Tujuan Penelitian
Berdasarkan hipotesis penelitian di atas, maka tujuan penelitian ini untuk:
a. mengetahui jumlah interaksi obat-obat pada pasien usia lanjut dengan penyakit
metabolik yang dirawat jalan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
Medan .
b. mengetahui pola mekanisme interaksi obat-obat yang terjadi pada pasien usia
lanjut dengan penyakit metabolik.
c. mengetahui tingkat keparahan interaksi obat-obat yang terjadi pada pasien usia
lanjut dengan penyakit metabolik .
6
d. mengetahui hubungan antara jumlah interaksi dengan jumlah obat yang
dikonsumsi pada pasien usia lanjut dengan penyakit metabolik.
e. mengetahui hubungan antara jumlah interaksi dengan jumlah diagnosis pada
pasien usia lanjut dengan penyakit metabolik.
1.5 Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan kepada rumah
sakit tentang:
a. gambaran jumlah interaksi obat-obat yang terjadi pada pasien usia lanjut
dengan penyakit metabolik yang dirawat jalan di Rumah Sakit Umum Pusat
Haji Adam Malik Medan.
b. gambaran pola mekanisme interaksi obat-obat yang terjadi pada pasien usia
lanjut dengan penyakit metabolik
c. gambaran mengenai tingkat keparahan interaksi obat yang terjadi pada pasien
usia lanjut dengan penyakit metabolik.
d. gambaran hubungan antara jumlah interaksi dengan jumlah obat pada pasien
usia lanjut dengan penyakit metabolik.
e. gambaran hubungan antara jumlah interaksi dengan jumlah diagnosis pada
pasien usia lanjut dengan penyakit metabolik.
7
1.6 Kerangka Pikir
Penelitian ini mengindentifikasi penggunaan polifarmasi pada pasien usia
lanjut di Rumah Sakit Adam Malik Medan. Adapun kerangka pikir penelitian ini
ditunjukan pada Gambar 1.1
Variable bebas
Variabel terikat
Pasien
Parameter
Jumlah Interaksi Obat (%)
- Jenis kelamin
pria
wanita
Jumlah obat (%)
Polifarmasi
Interaksi Obat
- Dua obat
- Tiga obat
- Empat obat
- Lima obat
- Enam obat
- Tujuh obat atau
lebih
Mekanisme
- Farmakokinetik
- Farmakodinamik
- Unknown
Tingkat Keparahan
Diagnosis
- Satu diagnosis
- Dua diagnosis
- Tiga diagnosis
atau lebih
- Mayor
- Moderate
- Minor
Gambar 1.1 Skema hubungan variabel bebas dan variabel terikat
8