Korelasi Antara Skor Child- Pugh Dengan Gastropati Hipertensi Portal Pada Penderita Sirosis Hati

LAMPIRAN 1

Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini saya, dr.Parlindungan,
peserta Pendidikan Pasca Sarjana Ilmu Penyakit Dalam / Magister Klinik
FK USU Medan akan melakukan penelitian yang berjudul ”Hubungan
Antara Skor Child-Pugh dengan Gastropati Hipertensi Portal pada
Penderita Sirosis Hati”.
Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya
akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti
wawancara untuk mencari adanya hal-hal yang dapat mengganggu
penelitian, pemeriksaan laboratorium awal berupa pemeriksaan darah
sebanyak 15 cc (1 sendok makan) yang akan diambil dari lengan oleh
ahlinya untuk menilai parameter darah rutin, fungsi hati, HST, albumin.
Bapak/Ibu juga akan dilakukan pemeriksaan USG hati untuk melihat
kondisi sirosis hati. Selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan gastroskopi
untuk melihat kondisi kelainan lambung Bapak/Ibu.
Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui keberadaan
kelainan lambung yaitu gastropati hipertensi portal dan hubungannya
dengan derajat kerusakan hati bapak/Ibu sehingga ke depannya dapat

dilakukan tindakan preventif untuk mencegah dan mengatasi komplikasi
perdarahan akibat kelainan lambung tersebut.
Pada penelitian ini tidak menimbulkan efek samping apapun namun
risiko yang dapat terjadi dari penelitian ini adalah terjadinya lebam setelah
pengambilan darah. Prosedur gastroskopi merupakan prosedur yang
aman tetapi pada sebagian pasien mungkin merasa kurang nyaman.
Segala biaya pemeriksaan laboratorium menjadi tanggung jawab
peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan atau keluhan sewaktu penelitian
ini berjalan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya pada:
Nama
: dr. Faisal Parlindungan
Alamat
: Jl. Bajak I No 63 Medan
Telepon
: 081244045729
Peneliti,

(dr.Faisal Parlindungan)

Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:.....................................................................................
......
Alamat
:.....................................................................................
......
Umur
:........................ Tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki/ Perempuan.
No Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang manfaat dan resiko
prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian
tentang ” Hubungan Antara Skor Child-Pugh dengan Gastropati Hipertensi
Portal pada Penderita Sirosis Hati”.Apabila sewaktu-waktu saya
mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya
buat, untuk dapat digunakan seperlunya.

Medan, ...........................2014
Saksi

(.............................................)

Yang Memberi Pernyataan

(.............................................)

Lampiran 4
KERTAS KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN
I.IDENTITAS PRIBADI
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Status
Telp/Hp:................

:
:
: Laki-laki/Perempuan.
:
:
:

Kawin/Belum

Kawin.

II.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Parameter Child Pugh
Parameter
Nilai
Asites
Berat
/Sedang
/Ringan
Ensefalopati

/ gr I-II
/ gr IIIIV
III.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter
Bilirubin (mg/dL)
Albumin (g/dL)
INR
USG
Gastroskopi

Nilai

Sirosis hati (+)
PHG mild
PHG severe

No

LAMPIRAN 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Suku/Bangsa
Agama
Alamat

: dr Faisal Parlindungan
: Medan/29 Januari 1984
: Mandailing/Indonesia
: Islam
: Jl Bajak I No 63 Medan 20147

II. Riwayat Pendidikan
SDN 064992 Medan, Tamat tahun 1996
SLTPN 1 Medan, Tamat tahun 1999
SMUN 1 Medan, Tamat tahun 2002
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat tahun 2008
Peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, tahun 2010-sekarang
III. Riwayat Pekerjaan

Dokter PTT Puskesmas Lambunu I Kab Parigi Moutong, Prop
Sulawesi Tengah
Konsultan Daerah RSUD Sabang, Mei-Oktober 2013
IV. Perkumpulan Profesi
Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
V. Karya Ilmiah
1. Faisal Parlindungan, Endang Sembiring, Saut Marpaung,
Franciscus Ginting, Tambar Kembaren, Armon Rahimi, Yosia
Ginting. Comparison of the increase of CD4 cell count in HIV-TB
co-infected patients versus TB-unifected HIV patients. National
Congress Perhimpunan Peneliti Penyakit Tropik Indonesia
(PETRI) XVII, Banda Aceh 16 Juni 2012
2. Faisal Parlindungan, Santi Syafril, Dharma Lindarto. Association
of non-alcoholic fatty liver disease with glycemic control in type 2
diabetes melitus patients. FEDS 4. Medan 21-23 Februari 2013

Lampiran 6
HASIL STATISTIK

Master Tabel Data Penelitian