Korelasi Antara Skor Child-Pugh Dengan Gastropati Hipertensi Portal Pada Penderita Sirosis Hati

(1)

KORELASI ANTARA SKOR CHILD-PUGH DENGAN

GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL PADA

PENDERITA SIROSIS HATI

TESIS

Oleh

Faisal Parlindungan

NIM : 107101014

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2014

(2)

KORELASI ANTARA SKOR CHILD-PUGH DENGAN

GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL PADA

PENDERITA SIROSIS HATI

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu

Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Oleh

FAISAL PARLINDUNGAN

NIM : 107101014

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2014

(3)

Judul Tesis : KORELASI ANTARA SKOR CHILD- PUGH DENGAN GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL PADA PENDERITA SIROSIS HATI Nama Mahasiswa : Faisal Parlindungan

Nomor Induk Mahasiswa : 107101014

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Penyakit Dalam

Menyetujui, Komisi Pembimbing

NIP. 19510918 197811 1 001 dr Mabel Sihombing,SpPD-KGEH

Ketua Program Magister Dekan

Prof. Dr. H. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K) Prof. Dr. Gontar A. Siregar,SpPD-KGEH NIP. 19540220 198011 1 001

(4)

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,

dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk

telah penulis nyatakan dengan benar.

Nama : Faisal Parlindungan

NIM : 107101014

(5)

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Faisal Parlindungan

NIM : 107101014

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam Jenis Karya : Tesis

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:

KORELASI ANTARA SKOR CHILD-PUGH DENGAN

GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL PADA

PENDERITA SIROSIS HATI

beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Medan

Pada Tanggal : 29 Januari 2014 Yang menyatakan

(6)

Telah diuji

Pada Tanggal: 29 Januari 2014

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : DR. dr. Dharma Lindarto,SpPD-KEMD ……….

Anggota : Dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP ……….

Dr. Dairion Gatot, Sp.PD-KHOM ……….

(7)

ABSTRAK

“KORELASI ANTARA SKOR CHILD-PUGH DENGAN GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL PADA PENDERITA SIROSIS HATI”

Faisal Parlindungan, Mabel Sihombing Divisi Gastroentero dan Hepatologi

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP. H. Adam Malik Medan

Latar Belakang: Gastropati hipertensi portal (GHP) adalah kelainan patologis pada mukosa lambung yang bisa didapatkan pada penderita sirosis hati dan dapat mengakibatkan perdarahan akut maupun kronik. Patogenesis GHP masih kontroversial dan sampai saat ini belum ada kesepakatan tentang pengaruh derajat kerusakan hati terhadap GHP.

Tujuan: Untuk mengetahui korelasi antara derajat keparahan penyakit hati yang tergambar melalui skor Child-Pugh dengan GHP dan untuk mengetahui akurasi skor Child-Pugh dalam memprediksi kejadian GHP pada penderita sirosis hati.

Metode: Studi ini adalah studi potong lintang bersifat analitik. Dilakukan pencatatan data demografis dan klinis, pemeriksaan laboratorium (albumin, INR, bilirubin) untuk mengkalkulasi nilai Child-Pugh, serta dilakukan tindakan esophagogastroduodenoscopy (EGD) untuk menilai GHP. Metode statistik yang digunakan untuk menentukan korelasi adalah analisis korelasi Spearman. Nilai cut-off skor Child-Pugh ditentukan dengan analisis receiver operating characteristics (ROC) dilanjutkan dengan uji performa diagnostik.

Hasil: Dari 41 subjek penelitian, didapati berturut-turut pasien dengan skor Child-Pugh A,B, dan C adalah 8, 18, dan 15 orang. Dari hasil endoskopi didapatkan berturut-turut pasien tanpa GHP, GHP ringan, dan GHP berat adalah 10, 19 dan 12 orang. Terdapat korelasi yang positif antara skor Child-Pugh dengan derajat GHP secara endoskopi (r = 0,556; p=0,0001). Di antara komponen yang membentuk skor Child-Pugh, komponen asites dan bilirubin adalah komponen yang memiliki korelasi positif terhadap kejadian gastropati hipertensi portal. Dengan nilai cut-off ≥7, skor Child-Pugh memiliki sensitivitas 87,1%, spesifisitas 40%, PPV 81,8%, NPV 50%, LR(+) 1,45, LR(-) 0,32, akurasi diagnostik 75,6%, dan AUROC 0,65 (95% CI:0,437-0,860; p=0,163)

Kesimpulan: Skor Child-Pugh memiliki korelasi positif dengan derajat gastropati hipertensi portal, di mana semakin tinggi skor Child-Pugh maka akan semakin tinggi derajat gastropati hipertensi portal.

(8)

ABSTRACT

“CORRELATION BETWEEN CHILD-PUGH SCORE AND HYPERTENSIVE PORTAL GASTROPATHY IN LIVER CIRRHOTIC

PATIENTS”

Background: Hypertensive portal gastropathy (PHG) is a pathologic appearance on the gastric mucosa which can cause acute or chronic bleeding in liver cirrhotic patients. The pathogenesis of PHG is controversial and there is no agreement on the effect of liver dysfunction to PHG.

Aim: To evaluate correlation between liver dysfunction severity that is assessed by Child-Pugh score and PHG in liver cirrhotic patients.

Methods: This is an analytic cross sectional study. The demographics and clinical data were recorded, laboratory tests were performed (albumin, INR and bilirubin) to calculate Child-Pugh score, and patients underwent esophagogastroduodenoscopy (EGD) to assess PHG. Correlation between Child-Pugh score and PHG were tested with Spearman correlation analysis. Cut-off value of Child-Pugh score was determined with receiver operating characteristics (ROC) analysis which is followed by diagnostic performance analysis.

Results: From 41 subjects, there were 8, 18, 15 patients with Child-Pugh class A,B, and C respectively. On endoscopic examination, there were 10,19, and 12 patients without PHG, with mild PHG, and with severe PHG respectively. There is a positive correlation between Child-Pugh score and the severity of PHG (r=0,556; p=0,0001). Among Child-Pugh score components, ascites and bilirubin showed positive correlation with PHG. Using cut off point of≥7, Child Pugh score showed 87,1% sensitivity, 40% specificity, 81,8% PPV,50% NPV, 1,45 LR(+), 0,32 LR(-), accuracy diagnostic was 75,6% and the AUROC was 0,65 (95% CI:0,437-0,860; p=0,163)

Conclusion: Child-Pugh score has a positive correlation with severity of PHG, in which higher Child-Pugh score is correlated with more severe PHG.

Keywords: Child-Pugh Score, portal hypertensive gastropathy, liver cirrhotic, endoscopy

(9)

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Penyakit Dalam di FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.

Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Dekan Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A Siregar SpPD-KGEH yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk mengikuti Program Magister Ilmu Penyakit Dalam di FK USU.

2. Dr. Salli Roseffi, SpPD-KGH selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberi dorongan dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan.

3. Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH (alm), Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP , Dr. Ilhamd,SpPD selaku Ketua, Sekretaris, dan PJ Sekretaris Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam FK-USU yang telah dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing, memberi dorongan dan membentuk penulis dalam menyelesaikan pendidikan.

4. Dr Mabel Sihombing,SpPD-KGEH sebagai pembimbing tesis, juga sebagai salah satu operator yang melakukan endoskopi pada pasien dalam

(10)

penelitian ini, yang senantiasa memberikan bimbingan, serta telah meluangkan banyak waktu untuk penulis dan dengan penuh kesabaran terus mendorong penulis untuk menyelesaikan tesis ini. Terima kasih yang tak terhingga penulis ucapkan.

5. Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH selaku Kepala Divisi Gastroenterohepatologi dan juga sebagai salah satu operator yang melakukan endoskopi pada pasien dalam penelitian ini, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian sampai selesainya karya tulis ini. Terima kasih yang tak terhingga penulis ucapkan.

6. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU: Prof. Dr.Harun Rasyid Lubis, KGH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, Sp.PD-KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum, Sp.PD-Kpsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD-KKV, Prof. Dr. Azhar Tanjung, Sp.PD-KP-KAI-SpMK, Prof. Dr. OK Moehad Sjah, Sp.PD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. Dr. M Yusuf Nasution, Sp.PD-KGH, Prof. Dr. Azmi S Kar, Sp.PD-KHOM, Prof. Dr. Haris Hasan, Sp.PD-Sp.JP(K), Prof Dr Harun Al Rasyid Damanik, SpPD-KGK, Dr.A Adin St Bagindo, Sp.PD-KKV, DR. Dr Dharma Lindarto, KEMD, dr Santi yafril, SpPD-KEMD, dr Bastanta, SpPD-SpPD-KEMD, Dr. Refli Hasan, Sp.PD-Sp.JP, Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, KGH, Dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH, DR.Dr.Juwita Sembiring, Sp.PD-Sp.PD-KGEH, Dr. Leonardo Dairi, Sp.PD-KGEH, Dr. Rustam Effendi, Sp.PD-KGEH, Dr Betthin Marpaung, SpPD-KGEH (alm), Dr Sri Maryuni Sutadi, SpPD-KGEH, Dr Abiran Nababan, SpPD-KGEH, Dr Dasril Effendi, SpPD-KGEH, Dr. Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI, Dr.Tambar Kembaren, Sp.PD-KPTI, Dr.Armon Rahimi, Sp.PD-KPTI, Dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP, Dr.EN. Keliat, KP, Dr. Zuhrial Zubir, KPAI, Dr. Pirma Siburian, Sp.PD-KGer, Dr.Savita Handayani,SpPD, Dr. Saut Marpaung, Sp.PD, Dr. Endang, Sp.PD, Dr.Abraham, Sp.PD, Dr. Meutia Sayuti, Sp.PD, Dr. Jerahim Tarigan, Sp.PD, Dr.Lili Syarief, Sp.PD, Dr. Calvin Damanik, Sp.PD, Dr. Soegiarto Gani, Sp.PD, Dr.Ilhamd, Sp.PD, Dr. Religus, Sp.PD,

(11)

Dr. Elias Tarigan, Sp.PD, Dr. Fransiskus Ginting, Sp.PD, Dr. Alwi Thamrin Nasution, Sp.PD, Dr. Syafrizal, Sp.PD, Dr. Imelda Rey, Sp.PD, Dr. Deske Muhadi, Sp.PD, Dr. Melati Sylvani Nasution, Sp.PD, Dr Aron M Pase, Sp.PD, Dr. Restuti Saragih, Sp.PD, Dr. Dina Aprilia Sp.PD, Dr. Sumi Ramadhani Sp.PD, Dr Anita Rosari, Sp.PD, Dr Henny Syahrini, SpPD, Dr. Taufik Sungkar, Sp.PD, Dr. Zulkhairi, Sp.PD, Dr. Adlin, Sp.PD, Dr. Radar Radius Tarigan, Sp.PD, Dr Wika, Sp.PD dan Dr. Riri Andri Muzasti, Sp.PD, Dr Arianto S Purba, SpPD, serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan.

7. Direktur dan mantan direktur Rumah Sakit Umum Pusat H Adam Malik Medan dan RSU dr Pirngadi Medan, yang telah memberikan fasilitas dan kesempatan yang seluas-luasnya kepada penulis dalam menjalani pendidikan.

8. Drs Abdul Jalil Amri Amra, M. Kes selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam penyusunan tesis ini.

9. Seluruh senior peserta PPDS-II Gastroenterohepatologi, senior peserta Pendidikan Endoskopi, tean sejawat stase Gastroenterohepatologi, stase ruangan, stase poliklinik pria/wanita, stase konsultan, tanpa bantuan mereka tidak mungkin penulils daoat menyelesaikan penelitian ini.

10. Seluruh rekan-rekan anggota dan pengurus Ikatan Keluarga Asisten Ahli Penyakit Dalam (IKAAPDA) di FK USU. Terimakasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan selama ini.

11.Seluruh perawat/paramedik di berbagai tempat di mana penulis pernah bertugas selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini.

12.Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga penulisan tesis ini dapat terwujud.

13.Bapak Syarifuddin Abdullah, Kakanda Leli Husna Nasution, Fitri, Deni, Wanti, Erjan, Maya, Anjani, Ita, serta seluruh pegawai administrasi

(12)

Departemen Ilmu Penyakit dalam FK USU, dan semua pihak yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.

Rasa hormat dan terima kasih yang setinggi-tingginya dan setulusnya penulis tujukan kepada yang sangat saya cintai dan hormati ayahanda drs H Sulaiman Effendi Dalimunthe,M.S, ibunda dra Hj Dahlena Sari Marbun,M.Ed, ibunda mertua Susilawati,SH,M.Hum, atas pengertian serta dukungan yang sangat besar, terima kasih karena selalu mendo’akan saya dan memberikan bantuan moril dan materil yang tiada mungkin terbalaskan. Begitu juga dengan istri tercinta dr Ayu Sitoningrum dan cahaya mata buah hati penulis ananda Aidan Azzahidi Dalimunthe atas pengertiannya yang selalu mendoakan dan memberikan dorongan selama mengikuti pendidikan ini. Terimakasih kepada abang penulis Surya Dharma Hamonangan Dalimunthe, B.Eng dan adik penulis Khairil Irfan Partomuan Dalimunthe,ST serta seluruh keluarga besar penulis. Semoga budi baik yang telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin. Wassalamualaikum Wr. Wb.

Medan, 29 Januari 2014

(13)

DAFTAR ISI Abstrak... Halaman i Abstract……… Kata Pengantar... ii iii

Daftar Isi... vii

Daftar Tabel... ix

Daftar Gambar... x

Daftar Singkatan dan Lambang... xi

Daftar Lampiran... xiii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar Belakang…... 1

1.2 Perumusan Masalah... 2

1.3 Hipotesis... 2

1.4 TujuanPenelitian... 2

1.5 Manfaat Penelitian... 1.6 Kerangka Konseptual………... 2 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 4

2.1 Sirosis Hati…… ………... 4

2.1.1 Definisi ………... 2.1.2 Epidemiologi………... 2.1.3 Klasifikasi dan Etiologi ……….. 2.1.4 Gejala Klinis ... 2.1.5 Patogenesis ... 2.2 Hipertensi Portal ... 2.2.1 Pengukuran Tekanan Porta ... 4 4 4 5 7 10 13 2.3 Gastropati Hipertensi Portal ... 2.4 Skor Child-Pugh ………..……….. 15 24 2.5 Hubungan GHP dengan Sirosis Hati dan Varises Esofagus ... 25

BAB III METODOLOGI PENELITIAN ... 27

3.1 Desain Penelitian... 27

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian... 27

3.3 Subjek Penelitian ... 27

3.4 Kriteria ………... 27

3.5 Sampel ………... 27

3.6 Cara Kerja ………... 28

3.7 Identifikasi Sampel…………... 28

3.8 Definisi Operasional ... 29 3.9 Kerangka Operasional……….. ...

3.10 Analisa Statistik………..…………...

29 30

(14)

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 31 4.1 Hasil Penelitian... 31

4.2 Pembahasan 36

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN………

5.1 Kesimpulan………... 6.2 Saran……….

40 40 40

(15)

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

4.1 Karakteristik Klinis, Biokimia, Skor Child-Pugh dan Gastropati Hipertensi Portal

4.2 Distribusi GHP Berdasarkan Ada Tidaknya Varises Esofagus

4.3 Distribusi Kelas Child-Pugh Berdasarkan Derajat GHP 33 4.4

4.5

Korelasi Kelas Child-Pugh dengan Derajat GHP

Korelasi Komponen Child-Pugh dengan Kejadian Adanya GHP

4.6

4.7

Distribusi Insidens GHP Berdasarkan Cut Off Point Skor Child-Pugh ≥7 Dan <7

Nilai Prediktif Skor Child-Pugh dalam Mendiagnosis Adanya GHP

(16)

ABSTRAK

“KORELASI ANTARA SKOR CHILD-PUGH DENGAN GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL PADA PENDERITA SIROSIS HATI”

Faisal Parlindungan, Mabel Sihombing Divisi Gastroentero dan Hepatologi

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP. H. Adam Malik Medan

(17)

ABSTRACT

“CORRELATION BETWEEN CHILD-PUGH SCORE AND HYPERTENSIVE PORTAL GASTROPATHY IN LIVER CIRRHOTIC

PATIENTS”

Aim: To evaluate correlation between liver dysfunction severity that is assessed by Child-Pugh score and PHG in liver cirrhotic patients.

Conclusion: Child-Pugh score has a positive correlation with severity of PHG, in which higher Child-Pugh score is correlated with more severe PHG.

Keywords: Child-Pugh Score, portal hypertensive gastropathy, liver cirrhotic, endoscopy

(18)

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Lesi pada mukosa lambung adalah salah satu manifestasi klinis dari hipertensi portal. Berbagai istilah telah dikemukakan untuk menyebut lesi pada mukosa lambung tersebut, seperti erosive gastritis, acute gastric erosions, dan vascular ectasia.Lesi ini dulu digambarkan sebagai suatu peradangan atau erosif dan dipikirkan sebagai bentuk gastritis pada pasien sirosis hati dan hipertensi portal. Namun penelitian Mc Cormack dkk (1985) menemukan bahwa lesi mukosa lambung ini ditandai dengan dilatasi vaskular pada mukosa dan submukosa tanpa peradangan mukosa, sehingga istilahnya diganti menjadi gastropati kongestif. Saat ini, istilah yang dipakai adalah gastropati hipertensi portal (GHP).

Dari berbagai penelitian, ditemukan prevalensi GHP yang sangat bervariasi antara 51%-98% pada pasien-pasien dengan hipertensi portal (Merli M 2004, Lo G 2009). Sekitar 25% dari seluruh kasus perdarahan (akut dan kronis) pada pasien dengan hipertensi portal adalah akibat GHP (Shah VH 2010, Kim MY 2010). GHP sering dijumpai pada lambung bagian fundus dan corpus, jarang sekali pada antrum. Diagnosis GHP dibuat berdasarkan pemeriksaan endoskopi (Stewart CA 2003, Chapman RW 2007). Menurut McCormack, derajat keparahan GHP dapat dibagi menjadi dua yaitu mild dan severe. Dikatakan mild GHP jika pada endoskopi ditemukan snake-skin appearance atau mosaic pattern, dan dikatakan severe GHP jika ditemukan cherry red spots dengan atau tanpa perdarahan spontan.

GHP terjadi sebagai manifestasi klinis dari hipertensi portal sirotik atau nonsirotik. GHP penting secara klinis karena dapat menyebabkan perdarahan akut, sehingga dapat menyebabkan kehilangan darah yang masif. (Cubillas 2010). Perjalanan alamiah GHP tidak secara jelas diketahui, namun beberapa penelitian menyatakan bahwa terjadinya GHP secara signifikan dipengaruhi keparahan hipertensi portal (Sarin SK, et al 2000, Merli M, et al 2004).

(19)

Walaupun patogenesis GHP masih belum sepenuhnya dipahami, namun bukti-bukti yang ada menunjukkan bahwa selain hipertensi portal, terjadinya GHP juga dipengaruhi oleh derajat kerusakan fungsi hati. Namun sampai saat ini belum ada kesepakatan para ahli tentang hubungan derajat kerusakan fungsi hati pada pasien sirosis hati dengan kejadian GHP. Oleh karena itu penelitian ini mencoba mencari apakah ada hubungan antara derajat kerusakan fungsi hati pada pasien sirosis hati yang tergambar melalui skor Child-Pugh dengan kejadian GHP, dan jika ternyata memiliki hubungan apakah skor Child-Pugh dapat digunakan untuk prediksi ada tidaknya GHP pada pasien sirosis hati. Penelitian ini juga mencoba mencari komponen mana dalam skor Child-Pugh yang berhubungan signifikan dengan GHP, sehingga pathogenesis GHP bisa diketahui dengan lebih jelas.

1.2 Perumusan Masalah

Apakah terdapat korelasi antara skor Child-Pugh dengan gastropati hipertensi portal pada penderita sirosis hati.

1.3 Hipotesa

Terdapat korelasi antara skor Child-Pugh dengan gastropati hipertensi portal pada penderita sirosis hati.

1.4 Tujuan Penelitian

1. Untuk mengetahui korelasi antara skor Child-Pugh dengan gastropati hipertensi portal pada penderita sirosis hati.

2. Untuk mengetahui akurasi skor Child-Pugh dalam memprediksi kejadian gastropati hipertensi portal pada penderita sirosis hati.

1.5 Manfaat Penelitian

a. Untuk mengetahui keberadaan gastropati hipertensi portal dengan skor Chid-Pugh.

b. Dengan mengetahui keberadaan gastropati hipertensi portal, diharapkan klinisi dapat melakukan tindakan-tindakan preventif untuk mencegah dan mengatasi perdarahan akut maupun kronis akibat gastropati hipertensi portal.

c. Sebagai data ke depannya untuk perkembangan penelitian yang lebih lanjut terhadap kejadian GHP

(20)

1.6 Kerangka Konseptual

Gambar 1.1 Kerangka Konseptual

sirosis hati Orang sehat

Fibrosis hati

Penyakit hati kronik Infeksi virus, konsumsi

alkohol, NASH, obat-obatan hepatotoksik, hepatitis

autoimun, penyakit kolestasis

(21)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Sirosis Hati

2.1.1 Definisi

Sirosis hati adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hati yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi arsitektur hati dan pembentukan nodulus regeneratif.Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoselular. Jaringan-jaringan retikulin kolaps disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular dan regenerasi nodularis parenkim hati (Heidelbaugh J 2006, Nurdjanah S 2009)

2.1.2 Epidemiologi

Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketiga setelah penyakit kardiovaskular dan kanker.Di seluruh dunia sirosis menempati urutan ketujuh penyebab kematian.Sirosis hati merupakan penyakit hati yang paling banyak ditemukan dalam ruang perawatan bagian penyakit dalam (Cheney CP 2004, Sutadi SM, 2003).Di Amerika serikat, sirosis hati menyebabkan 25000 kematian per tahun (Choudury J 2006). Sebagai akibat adanya epidemi hepatitis C, diperkirakan pada tahun 2020 proporsi pasien sirosis hati akibat hepatitis C akan berlipat ganda dari 16% menjadi 32% (Herrera JL 2008).

Di Indonesia data prevalensi sirosis hati belum ada, hanya laporan dari beberapa pusat pendidikan saja.Di RS dr Sardjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar 4.1% dari pasien yang dirawat di bagian penyakit dalam dalam kurun waktu 1 tahun (2004). Di Medan, dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien sirosis hati sebanyak 819 (4%) pasien dari seluruh pasien di bagian penyakit dalam. (Nurdjanah S 2009)

2.1.3 Klasifikasi dan Etiologi

Sirosis secara konvensional diklasifikasikan sebagai makronodular (besar nodul > 3mm) atau mikronodular ( besar nodul < 3 mm) atau campuran mikro dan makronodular (Choudury J 2006, Nurdjanah 2009). Etiologi dari sirosis hati disajikan dalam Tabel 1.Di negara barat yang tersering adalah akibat alkoholik sedangkan di Indonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis B maupun C.

(22)

Tabel 2.1 Penyebab utama sirosis hati (idikutip darBataller 2008)

Main causes of cirrhosis Viral diseases

Hepatitis B (with or without hep. D) and Hepatitis C

Autoimmune diseases

Autoimmune hepatitis Primary biliary cirrhosis

Hepatotoxic agents

Alcohol abuse

Drugs : methotrexate, α-methyldopa,amiodarone,other

Acquired metabolic disease

Non-alcoholic fatty liver disease and steatohepatitis

Vascular diseases

Chronic right-sided heart failure

Budd-chiari syndrome (hepatic vein thrombosis)

Genetic diseases

Wilson disease Hemochromatosis

Type-IV glycogen storage disease Tyrosinemia

α1-antitripsin deficiency

Miscellaneous

2.1.4 GEJALA KLINIS

Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena penyakit lain.gejala awal sirosis (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang,perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas. Bila sudah lanjut (dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol teutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam yang tidak begitu tinggi. Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah dan/atau melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi sampai koma (Bissel D 1996, Erlingen S 1999,Nurdjanah S 2009).

Pada sirosis hati, terdapat dua gejala klinis utama yang dapat ditemukan, yaitu kegagalan fungsi hati dan hipertensi portal (Erlingen S 1999, Sutadi SM 2003, Choudury J 2006) :

(23)

a. edema b. ikterus c. koma d. spider nevi

e. alopesia pectoralis f. ginekomastia g. kerusakan hati h. asites

i. rambut pubis rontok j. eritema palmaris k. atropi testi

l. kelainan darah (anemia,hematon/mudah terjadi perdarahan)

2. Hipertensi portal, dengan manifestasi klinis berupa : a. varises oesophagus

b. splenomegali

c. gastropati hipertensi portal d. perubahan sum-sum tulang e. caput meduse

f. asites

g. collateral veinhemorrhoid

h. kelainan sel darah tepi (anemia, leukopeni dan trombositopeni)

Sesuai dengan konsensus baveno IV, sirosis hati dapat diklasifikasikan menjadi empat stadium klinis berdasarkan ada tidaknya varises, asites dan perdarahan varises : stadium 1 (tidak ada varises, tidak ada asites), stadium 2 ( ada varises tanpa asites), stadium 3 (asites dengan atau tanpa varises), dan stadium 4 (perdarahan dengan atau tanpa asites). Stadium 1 dan 2 dimasukkan dalam kelompok sirosis kompensata, sementara stadium 3 dan 4 dalam kelompok sirosis dekompensata ( de Franchis R 2005).

(24)

Tabel 2.2 Manifestasi klinis dan laboratorium pada sirosis hati (dikutip dari Choudury 2006)

2.1.5 Patogenesis

Pada kondisi normal, hati merupakan sistem filtrasi darah yang menerima darah dari vena mesenterika, lambung, limfe, dan pankreas masuk melalui arteri hepatika dan vena porta.Darah masuk ke hati melalui triad porta yang terdiri dari cabang vena porta, arteri hepatika, dan saluran empedu, kemudian masuk kedalam ruang sinusoid lobulus hati. Darah yang sudah difilter masuk ke dalam vena sentral kemudian masuk ke dalam vena hepatik yang lebih besar menuju ke vena cava inferior (Heidelbaugh 2006, Herrera 2008, Sofwanhadi R 2007).

Hati memiliki sinusoidal yang terdiri dari sel sel endotelial, pits cells, kupffer dan Hepatic Stellate Cells (HSC). Sel kupffer dan sel HSC berperan penting dalam proses fibrogenesis hati. Sel sel endotelial membatasi sinusoid-sinusoid dan memiliki fenestra yang memungkinkan terjadinya pertukaran zat antara hepatosit dan sel endotel.Antara hepatosit dan sel endotelial terdapat ruang Disse (subendotel) yang merupakan tempat dimana HSC berada.Sel kupffer melekat pada sel endotel dan merupakan derivad sel monosit. Fungsi sel kupffer

(25)

adalah memfagosit sel hepatosit tua, debris sel, benda asing, sel tumor dan berbagai mikroorganisme (Bataller 2005).

Transformasi sel normal menjadi sel yang fibrotik merupakan proses yang sangat rumit. Terdapat interaksi antara HSC dengan sel-sel parenkimal, sitokin, growth factor, berbagai protease matriks beserta inhibitornya dan MES.

Faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya fibrosis hati antara lain : 1. Cedera hati

2. Inflamasi yang ditandai oleh

a. Infiltrasi dan aktivasi dari berbagai sel seperti : netrofil, limfosit, trombosit dan sel-sel endotelial, termasuk sel kupffer.

b. Pelepasan berbagai mediator, sitokin, growth factor, proteinase berikut inhibitornya dan beberapa jenis substansi toksik seperti reactive oxygen spesies (ROS) dan peroksida lipid.

3. Aktivasi dan migrasi sel HSC ke daerah yang mengalami cedera. 4.Perubahan jumlah dan komposisi MES akibat pengaruh HSC serta pengaruh berbagai sel, mediator dan growth factor.

5. Inaktivasi HSC, apoptosis serta hambatan apoptosis oleh berbagai komponen yang terlibat dalam perubahan MES.

Fibrosis hati adalah terbentuknya jaringan ikat yang terjadi sebagai respon terhadap cedera hati, diawali oleh cedera hati kronis yang dapat disebabkan oleh infeksi virus, ketergantungan alkohol, nonalkoholik steatohepatitis dan penyebab lainnya.

Gambar 2.1 Perubahan arsitektur hati pada keadaan fibrosis. (Dikutip dari Bataller R, Brenner D A, modified from Science & Medicine, 2005)

(26)

Terjadinya fibrosis pada hati dapat melalui beberapa tahap. Saat sel hepatosit yang rusak mati, maka enzim lisosom akan bocor dan mengeluarkan sitokin dari matriks ekstrasel hati (Silbernagl S 2000). Sitokin dan debris-debris sel yang mati akan mengaktifkan sel Kupffer di sinusoid hati dan menarik sel-sel inflamasi ( granulosit, limfosit dan monosit). Sebagai akibatnya akan terbentuk growth factor dan sitokin-sitokin yang akan mengubah monosit menjadi makrofag aktif dan memicu proliferasi fibroblas.

Aksi kemotaktik dari transforming growth factor β (TGF-β) dan monocyte chemotactic protein 1 (MCP-1) akan memperkuat proses di atas. Sebagai akibat berbagai interaksi kimiawi kompleks yang belum sepenuhnya difahami, produksi matriks ekstraselular akan ditingkatkan oleh myofibroblas dan fibroblas, sehingga akan menyebabkan terjadinya penumpukan kolagen, proteoglikan, dan glikoprotein. Penumpukan ini menyebabkan terjadinya fibrosis hati, yang akan menggganggu aliran darah di hati dan meningkatkan tahanan aliran darah di sinusoid.

Matriks ekstraselular yang berlebihan pada awalnya dapat dipecah (misalnya oleh enzim metalloprotease) dan hepatosit dapat mengalami regenerasi.Jika nekrosis hanya terbatas pada bagian tengah lobulus hati, maka struktur hati masih mungkin pulih sepenuhnya. Namun jika nekrosis telah terjadi sampai ke parenkim lobulus hati, maka akan terbentuk septa jaringan ikat. Akibatnya, regenerasi sepenuhnya tidak dapat terjadi dan akan terbentuk nodul-nodul di hati. Keadaan inilah yang disebut sebagai sirosis hati, yang akan mengakibatkan kolestasis, hipertensi portal dan kegagalan metabolik hati(Silbernagl S 2000).

(27)

Gambar 2.2 Patogenesis fibrosis dan sirosis hati (Silbernagl S 2000)

2.2 HIPERTENSI PORTAL

Hipertensi portal adalah peninggian tekanan dari sistem porta, dapat dakibatkan oleh penyebab sirotik atau non-sirotik. Pada awal diagnosa sirosis hati, hipertensi portal terdapat pada 60% pasien sirosis dekompensata dan pada 40% pasien sirosis kompensata. Sirosis hati adalah penyebab paling banyak dari hipertensi portal, dan mencakup 95% dari selurush kasus hipertensi portal yang ditemui di klinik (Choudury J 2006).

Darah vena dari lambung, usus, limpa, pankreas dan kandung empedu mengalir melalui vena porta menuju ke hati, di mana pada sinusoid hati akan

(28)

bercampur dengan darah dari arteri hepatik yang kaya oksigen, dan akan mengalami kontak dengan hepatosit. Sistem porta adalah semua sistem vena yang mengalirkan darah menuju hati yang berasal dari saluran cerna di rongga abdomen, limpa, dan kandung empedu. Vena porta masuk ke hati melalui porta hepatic, yang membagi menjadi dua bagian yang masing-masing membagi menuju tiap lobus. Vena porta merupakan penyatuan dari vena mesenterika superior dan lienalis.Vena porta terletak di anterior kaput pankreas setinggi vertebra lumbal 2, sedikit sebalah kanan garis tengah.Di dalam hati vena porta membentuk cabang yang mengaliri hati yang berjalan seiring dengan arteri hepatica.Vena mesenterika superior merupakan muara dari aliran darah vena yang berasal dari intestinal, kolon dan kaput pankreas dan kadang dari lambung melalui vena gastroepiploika kanan.Sedangkan vena lienalis merupakan muara 5-15 cabang dari vena di hilus limpa dan dari beberapa vena gastrika breves yang bermuara di sepanjang vena lienalis yang terletak di ekor dan badan pankreas.Vena menampung darah dari kaput pankreas dan vena gastroepiploika kiri yang bermuara di dekat limpa, dan darah dari mesenterika inferior yang berasal dari kolon kiri dan rectum. Kecepatan aliran vena porta mencapai 1000-1200 ml/menit dan memasok 72% kebutuhan oksigen total.

(29)

Peningkatan tekanan porta dapat terjadi akibat beberapa hal berikut : 1. Prehepatik : portal vein thrombosis

2. Posthepatic : gagal jantung kanan, perikarditis konstriktif, dll 3. Intrahepatik :

a. Presinusoid : hepatitis kronik, primary biliary cirrhosis, granuloma in schistosomiasis, tuberculosis, leukemia, dll

b. Sinusoidal : hepatitis akut, kerusakan akibat alkohol ( fatty liver, sirosis), toksin, amiloidosis, dll

c. Postsinusoid : venous occlusive disease of the venules and small veins, Budd-chiari syndrome (obstruksi vena hati yang besar) Apabila terdapat sumbatan aliran pada sistem portal, baik sumbatan intra maupun ekstrahepatik maka akan tampak sirkulasi kolateral, sebagai upaya konsekunsi mengalihkan aliran porta ke dalam vena hepatika.

(30)

Tekanan vena porta berbanding lurus dengan jumlah aliran darah vena yang masuk dan tahanan aliran darah yang keluar dari sistem vena porta.Pada sirosis, hipertensi portal terjadi karena adanya peningkatan tahanan aliran darah pada sinusoid hati . Hal ini terjadi karena gabungan komponen statik ( akibat gangguan arsitektur hati dan fibrosis) dan komponen dinamik (akibat konstriksi sinusoid hati).

Gambar 5.Patofisiologi hipertensi portal (Choudury J 2006) 2.2. 1 Pengukuran tekanan porta

Tekanan porta dapat diukur secara langsung maupun tidak langsung.Pengukuran tekanan porta secara langsung adalah metode invasif yang jarang digunakan (Pomier-Layrargues G 2005).Metode yang paling sering digunakan untuk mengukur tekanan porta adalah dengan menentukan hepatic vein pressure gradient (HVPG), yang merupakan metode tidak langsung.

Untuk mengukur HVPG, kateter dimasukkan melalui vena femoralis atau jugularis ke vena hepatika kanan dengan panduan fluoroskopi. FVHP (Free Hepatic Venous Pressure) diperoleh dengan mengukur tekanan vena saat kateter berada bebas di dalam lumen vena. Untuk mengukur WHVP(Wedged Hepatic Venous Pressure), balon kateter dikembangkan sehingga mendesak/menjepit lumen vena (Kumar A 2010).HVPG diperoleh dengan mengukur WHVP atau pengukuran tekanan sinusoid hepar dan dikurangi dengan FVHP atau tekanan bebas vena hepatika,di mana nilai normalnya adalah 3-5 mmHg (Minano C 2010, Shah VH 2010).

(31)

Gambar 2.6Pengukuran HVPG (dikutip dari Pomier-Layrargues 2005)

Metode tidak langsung lain yang dapat digunakan untuk mengukur tekanan porta adalah dengan splenoportografi, di mana dilakukan penusukan ke limpa secara transkutaneus dengan menggunakan needle catheter, kemudian dilakukan pengukuran tekanan intralimpa.Tekanan intralimpa ini hampir identik dengan tekanan vena porta.Tetapi, teknik ini memiliki resiko perdarahan limpa dan teknik ini sekarang tidak lagi digunakan untuk manusia, namun masih digunakan untuk hewan percobaan.

Pengukuran tekanan vena porta secara langsung jarang dilakukan karena kurang aman.Menentukan tekanan vena porta secara langsung dapat dilakukan secara percutaneous transhepatic cathetherization, secara transhepatic venography, atau intraoperatif (tetapi penggunaan obat-obatan anestesi dapat mempengaruhi tekanan porta).Percutaneous transhepatic cathetherization dilakukan dengan memasukkan kateter dengan guidewire ke dalam vena porta utama untuk mengukur secara langsung tekanan porta. Pengukuran tekanan porta secara langsung dilakukan jika HVPG tidak dapat dilaksanakan, misalnya pada pasien dengan vena hepatik yang mengalami oklusi (Budd-Chiari syndrome), atau

(32)

pada pasien hipertensi portal intrahepatic presinusoid , misalnya idiopathic portal hypertension, di mana HVPG mungkin normal.

Selain mengukur tekanan vena porta, penilaian adanya hipertensi portal juga dapat dilakukan dengan menggunakan ultrasonografi. Pada USG, dapat ditemukan pelebaran vena portal, asites atau splenomegali.Diameter vena porta yang normal biasanya tidak melebihi 13 mm pada kondisi istirahat dan bernapas biasa.Pada hipertensi portal, diameter vena porta meningkat sehingga vena porta terlihat mengalami dilatasi (Bates JA 2004).Dengan USG doppler, ditemukan berkurangnya pulsatilitas pada vena hepatik dan menyempitnya vena hepatika. Baik et al (2006) menunjukkan bahwa monophasic hepatic venous flow memiliki hubungan dengan hipertensi portal berat (HVPG>15mmHg)

Gambar 2.7 Contoh USG yang menunjukkan dilatasi vena porta (2.75cm)pada pasien dengan hipertensi portal (dikutip dari Cokkinos D 2009)

Beberapa tahun belakangan, transient elastography (Fibroscan) semakin meningkat penggunaannya sebagai alat non-invasif untuk menilai derajat fibrosis hati. Beberapa studi telah meneliti hubungan fibroscan dengan hipertensi portal, di mana ditemukan bahwa fibroscan dapat secara tidak langsung memprediksi adanya hipertensi portal (Sporea I 2011) . Bureau C (2008) menilai korelasi antara HVPG dan derajat fibrosis hati menggunakan fibroscan untuk mendiagnosa hipertensi portal pada 150 pasien, di mana ditemukan cut-off point 21 kPA dapat memprediksi secara akurat keberadaan hipertensi portal pada 92% pasien.

2.3 GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL (GHP) Definisi

GHP adalah suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan tampilan endoskopis mukosa lambung, dengan karakteristik mosaic-like pattern (sering

(33)

diistilahkan dengan snake-skin appearance) dengan atau tanpa red spots, pada pasien dengan hipertensi portal sirotik atau nonsirotik

Gambar 2.8 Tampilan endoskopik GHP (dikutip dari Cubillas 2010)

2.3.2 Diagnosis dan klasifikasi

Belum ada konsensus umum yang menyepakati klasifikasi endoskopis GHP. Yang paling banyak dipakai adalah klasifikasi McCormack, karena memiliki kesesuaian intra- dan inter-observer yang relatif lebih tinggi. Gold standard untuk diagnosis GHP adalah secara endoskopi (Kim MY 2010, Cubillas 2010).

Tabel 2.3. Klasifikasi GHP (dikutip dari Thuluvath PJ 2002)

McCormack et al Tanoue et al NIEC

Mild

Fine pink speckling (scarlatina-type rash) Superficial reddening Mosaic pattern Grade I Mild reddening Congestive mucosa Mild Mosaic Pattern Severe

Discrete red spots

Diffuse hemorrhagic lesion

Grade II

Severe redness and a fine reticular pattern separating the areas of raised edematous

Severe

Red marks lesion (cherry red spots and brown spots)

Grade III

Point bleeding + grade II

Sejak pertama dideskripsikan oleh McCormack (1985), spektrum lesi pada lambung yang konsisten dengan GHP mencakup : mosaic like-pattern, red point lesion, cherry red spot, scarlatina type-rash, brown spot, dan petechiae.

(34)

Gambar 2.9 Gambaran endoskopi yang menunjukkan karakteristik utama GHP (dikutip dari Perini RF 2009)

Dalam beberapa tahun belakangan metode diagnostk yang lainyang kurang invasif seperti capsule endoscopy yang bisa memvisualisasikan mukosa lambung dengan baik juga mulai digunakan untuk diagnostik GHP. Walaupun demikian, akurasi capsule endoscopy sebagai metode diagnostik GHP masih belum divalidasi(Cubillas 2010). Beberapa metode pencitraan seperti dynamic CT scan dan upper gastrointestinal (GI) series with barium pernah juga dilakukan pada beberapa penelitian kecil (Chang D 2000, Ishihara 2004).

(35)

Tabel 2.4 Karakteristik temuan endoskopis pada GHP (dikutip dari Perini RF 2009)

Biopsi pada GHP jarang dilakukan, dan pada biopsi ditemukan gambaran dilatasi pembuluh kapiler dan irregularitas vena pada mukosa dan submukosa lambung, tanpa adanya infiltrat sel inflamasi atau erosi mukosa lambung (Eleftheriadis E 2001). Studi Curvelo LA (2009) membandingkan metode diagnosis GHP secara endoskopi dan secara biopsi, dan menemukan bahwa pada kedua metode ditemukan prevalensi GHP yang cukup tinggi: 93.4% (endoskopi) dan 76.1% (biopsi).

Differensial diagnosa endoskopis untuk PH salah satunya adalah gastric antral vascular ectasia (GAVE) atau sering disebut watermelon stomach. GAVE ditandai dengan adanya garis-garis linear yang dipisahkan oleh mukosa normal , sehingga terlihat seperti kulit buah semangka, dan sering dijumpai pada bagian antrum atau proksimal lambung. GAVE dapat dijumpai pada pasien sirosis, penyakit autoimun, penyakit jaringan ikat seperti gastritis atopik, skleroderma, sclerodactily, anemia perisiosa (Cubillas 2010).

(36)

Tabel 2.5 Perbandingan antara GHP dengan GAVE

Beberapa kondisi lain juga dapat menjadi differensial diagnosis GHP. Gastritis akut (akibat obat-obatan NSAID) juga dapat memiliki gambaran endoskopis mosaic-like pattern, tetapi ciri utamanya adalah terdapatnya banyak infiltrat sel-sel inflamasi, pembuluh darah tidak berdilatasi dan hanya mengenai mukosa. Polisitemia, gastric purpura dan penyakit Osler Weber Randu juga dapat menyerupai GHP namun sangat jarang ditemukan.

2.3.3 Prevalensi

Beberapa studi melaporkan prevalensi severe GHP berkisar 9% - 46% dan mild GHP berkisar 29% - 67%.Prevalensi GHP secara keseluruhan adalah sekitar 51%-98%.(Thuluvath 2002, Merli M 2004) Besarnya variasi GHP yang ditemukan pada berbagai studi sebelumnya kemungkinan berhubungan dengan perbedaan dalam pemilihan pasien, tidak dipakainya kriteria dan klasifikasi yang seragam dan adanya perbedaan antar- dan intra-pengamatdalam menilai lesi yang ditemukan pada endoskopi (Sarin SK 2000, LO G 2009).

Terjadinya GHP dilaporkan memiliki korelasi dengan durasi dan keparahan penyakit hati, adanya varises esophagus, besar varises esophagus, dan riwayat eradikasi varises sebelumnya. Namun penelitian-penelitian yang ada belum secara konklusif menyimpulkan variabel dan faktor resiko apa saja yang

(37)

dapat ditemukan pada pasien sirosis dengan varises esofagus atau varises lambung, namun korelasi langsung antara GHP dengan hipertensi portal masih kontroversial. Sedikit sekali yang diketahui mengenai hubungan antara GHP dengan prognosis pada pasien-pasien sirosis hati.

2.3.4 Patogenesis GHP

Patogenesis GHP kompleks dan memiliki banyak kontroversi.Berbagai faktor seperti aliran darah sphlanknikus, faktor humoral, gangguan lokal pada tonus pembuluh darah, dan tekanan portal telah diteliti untuk mengetahui mekanisme yang mendasari GHP.GHP diyakini sebagai kelainan vaskuler, dan berhubungan erat dengan gangguan aliran darah splanknikus. Walaupun demikian, perfusi mukosa lambung yang dideteksi dengan Doppler laser menunjukkan hasil yang berfluktuasi .Diusulkan bahwa GHP timbul karena kongesti yang diakibatkan oleh hambatan drainase darah lambung.Perubahan mukosa lambung juga dapat diakibatkan oleh peningkatan permeabilitas pembuluh darah mikro lambung yang disebabkan oleh endothelin 1, keterlibatan prostaglandin dan kelebihan nitrit oxide synthase.GHP tidak berkaitan dengan infeksi H pylori.GHP jarang terbentuk pada pasien yang memiliki varises fundus, mungkin karena adanya aliran darah kolateral yang lebih banyak (Simanjuntak LJ 2004).

Mekanisme terjadinya GHP masih belum terlalu jelas, tetapi GHPdapat terjadi akibat resistensi vaskular, peningkatan tekanan pada sistem porta, dan keterlibatan berbagai faktor humoral.Bagaimana aliran darah pada mukosa lambung GHP masih kontroversial. Beberapa penelitian menemukan adanya hubungan antara besar varises esophagus dengan HPVG dan insidens GHP..Iwao et al menyatakan GHP disebabkan oleh peningkatan tekanan porta dan penurunan aliran darah hepatik.Toyonaga (1998) menemukan bahwa semakin tinggi tekanan porta maka semakin tinggi derajat keparahan GHP. Namun tidak semua pasien dengan hipertensi portal mengalami GHP , sehingga kemungkinan terdapat juga faktor-faktor lain yang mempengaruhi terjadinya GHPTerdapat beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa GHP lebih sering terjadi pada pasien sirotik daripada non-sirotik, dan bahwa derajat kerusakan hai berkorelasi dengan derajat keparahan GHP pada pasien sirosis hati (Eleftheriadis 2001).

(38)

Kontroversi juga terdapat pada beberapa penelitian tentang aliran darah pada mukosa lambung.Kebanyakan penelitian melaporkan adanya penurunan aliran darah mukosa lambung karena kongesti, namun ada juga beberapa penelitian melaporkan terdapatnya peningkatan aliran darah mukosa lambung pada GHP.Penelitian eksperimental oleh Imanishi menggunakan tikus sebagai model hewan menunjukkan bahwa perubahan hemodinamik karena GHP dapat menyebabkan penipisan lapisan mukus pada mukosa lambung (Eleftheriadis E 2001, Chapman RW 2007).

Sekresi asam lambung berkurang karena kerusakan terhadap ‘gastric mucosal barrier’ yang akan menyebabkan perubahan hemodinamik lokal, sehinga terjadi kongesti dan hiperemi mukosa lambung. Faktor humoral berperan dalam GHP dengan menurunkan fungsi metabolik mukosa, menurunkan respons terhadap pentagastrin, menurunkan glikoprotein mukosa, menurunkan kadar prostaglandin E2 (PGE2) dan meningkatkan sintesis nitrit oxide (NO). seluruh hal tersebut akan menurunkan asam lambung luminal dan menyebabkan penurunan respons faktor-faktor defensive terhadap stimulasi intraluminal seperti diffuse ion H, asam empedu dan penggunaan NSAID (Simanjuntak LJ 2004, Shah VH 2010).

Gambar 2.10 Patogenesis terjadinya GHP (dikutip dari Simanjuntak LJ,2004)

2.3.5 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis GHP adalah perdarahan saluran cerna bagian atas akut atau kronik. Perdarahan ini lebih banyak terjadi pada pasien sirosis hati dengan

(39)

severe GHP dibandingkan mild GHP. Penelitian Sarin et al (2000) melaporkan bahwa perdarahan akibat GHP terjadi pada 10 dari 86 penderita GHP (11.6%) yang dipantau selama 25 bulan. Pada studi lain, ditemukan bahwa pada pasien penyakit hati kronis, GHP dapat menyebabkan perdarahan pada 4% dari seluruh kasus perdarahan akut dan 8% dari kasus perdarahan nonvarises (Cubillas 2010).

Perdarahan mukosa lambung kronis dan anemia defisiensi besi yang berulang yang terkadang sampai membutuhkan transfusi darah adalah manifestasi klinis yang paling sering dijumpai pada penderita GHP.Perdarahan akibat GHP dapat menyebabkan kematian, tetapi GHP tidak merupakan faktor resiko independen terhadap survival pasien sirosis hati.Walaupun begitu, episode perdarahan berulang akibat GHP dapat memberikan kontribusi terhadap perburukan fungsi hati (Eleftheriadis 2001).

2.3.6 Progresi/Regresi GHP

Pada kebanyakan kasus (30-60%), kondisi GHP dijumpai tetap stabil.Namun demikian, pada beberapa kasus GHP dapat bersifat fluktuatif, di mana hal ini menunjukkan GHP merupakan suatu penyakit yang bersifat dinamis. Beberapa laporan menyatakan bahwa GHP dapat berprogresi dari mild menjadi severe pada 30% kasus, dan GHP dapat juga mengalami regresi atau bahkan menghilang pada 20% kasus (Cubillas 2010). Ligasi varises esofagus memiliki hubungan dengan progresifitas perburukan GHP yang lebih cepat, tetapi perburuan ini biasanya bersifat sementara dan dapat mengalami regresi kembali pada 44% kasus setelah ligasi varises esofagus. Studi lain menemukan bahwa hanya skor Child-Pugh yang tinggi yang memiliki hubungan dengan progresivitas GHP.

2.3.7 Penatalaksanaan dan Pencegahan GHP

Perdarahan akut atau kronis adalah manifestasi klinis paling penting dari GHP.Pada perdarahan kronis, pasien dapat diberikan suplementasi besi oral maupun intravena.Terapi pengganti besi diberikan untuk menghindarkan deplesi dari simpanan Fe.Ada beberapa penelitian kecil tanpa kontrol yang mengevaluasi penatalaksanaan perdarahan pada GHP seperti yang terlihat pada tabel 5.Propanolol, suatu penghambat beta non selektif dengan dosis 24-480 mg/hari adalah terapi farmakologis untuk GHP yang ditujukan untuk mengurangi tekanan

(40)

portal dan aliran darah lambung.Kebanyakan pasien memuai terapi propanolol dengan dosis 20 mg dua kali sehari kemudian dosis ditingkatkan secara bertahap dengan mempertahankan denyut jantung sekitar 50-55 x/menit.Penelitian Hosking S (1987) mengevaluasi 14 pasien severe GHP yang mengalami perdarahan gastrointestinal akut dan diberikan terapi propanolol, di mana perdarahan berhenti pada 93% pasien setelah 3 hari. Ocreotide, suatu somatostatin analog (dosis 100 µg bolus dilanjutkan dengan infus 25µg/jam selama 48 jam) dilaporkan memiliki efektivitas yang tinggi (100%) untuk mengatasi perdarahan akut akibat GHP. Jika diberikan sendiri-sendiri, vasoperessin memiliki efektivitas 64% sedangkan omeprazole 59% untu mengendalikan perdarahan, tetapi jika vasopressin dan omeprazole diberikan bersama-sama, efektivitasnya adalah 88%. Belum ada penelitian yang membandingkan antara penghambat beta dengan ocreotide.

Tindakan endoskopi memiliki peranan kecil dalam penatalaksanaanperdarahan akibat GHP, karena perdarahan biasanya bersifat difus. Anti oksidan mungkin memiliki peran dalam penatalaksanaan GHP, di mana pada suatu penelitian eksperimental terhadap tikus, pemberian vitamin E oral dapat memperbaiki keadaan mukosa lambung. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) dan terapi bedah (shunt surgery) tidak rutin dilakukan karena bersifat invasif namun dapat mengurangi keparahan derajat GHP.

Resiko perdarahan pada mild GHP adalah rendah, karena itu pada umumnya tidak memerlukan profilaksis primer.Namun pada pasien dengan mild GHP dan juga varises esofagus, sebaiknya diberikan propanolol sebagai profilaksis pencegahan perdarahan.Pada pasien dengan severe GHP, sebaiknya juga diberikan penghambat beta non selektif sebagai profilaksis perdarahan.

(41)

2.4 SKOR CHILD PUGH

Skor Child yang pertama, skor Child-Turcotte, melibatkan 5 variabel (bilirubin, albumin, asites, ensefalopati, dan status nutrisi) dikategorikan menjadi 3 grup dengan tingkatan keparahan penyakit (Guha 2007).

Tabel 2.7 Skor Child-Turcotte (dikutip dari Guha,2007)

A B C

Bilirubin serum (mg/dl)

<2 2-3 >3

Albumin serum (gr/dl) >3.5 3-3.5 <3

Asites - Mudah dikontrol Sulit dikontrol Gangguan neurologi - Minimal Berat,koma Nutrisi Sangat baik baik buruk

Skor Turcotte dimodifikasi 10 tahun kemudian dengan skor Child-Pugh dengan menggantikan status nutrisi dengan waktu protrombin atau INR dan juga nilai terendah almbumin dari 3 menjadi 2.8 gr/dl (Durand et al 2005). Variabel dari Child Pugh menggambarkan fungsi hati dalam hal sintesis (albumin dan protrombin) dan ekskresi (bilirubin).

Tabel 2.8 Skor Child-Pugh (Choudury 2006) Parameter Nilai

1 2 3

Asites - ringan sedang

Bilirubin (mg/dl) <2 2-3 >3 Albumin (g/dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8 Protrombin time

- Memanjang (detik)

- INR 1-3 <1.7 4-6 1.8-2.3 >6 >2.3

Ensefalopati - Derajat I-II Derajat III-IV Child A skor 5-6; Child B skor 7-9; Child C skor 10-15

Harapan hidup 2 tahun : Child A (85%). Child B (60%), Child C (35%)

Penggunaan skor Child Pugh terutama untuk mengklasifikasikan atau memilih pasien untuk analisis prognostik, untuk penilaian retrospektif dari pemberian terapi atau untuk penelitian klinis acak (randomized clinical trial). Skor Child Pugh secara klinis digunakan secara luas sebagai indikator prognostik.

(42)

Keterbatasan pertama dari skor Child Pugh berhubungan dengan fakta bahwa 5 komponen dasar dari skor Child-Pugh telah dipilih secara empirik. Variabel-variabelnya tidak semua memiliki pengaruh independen, seperti albumin dan faktor koagulasi keduanya disintesis di hati dan keduanya saling berhubungan dengan kuat. Keterbatasan kedua mengenai nilai ambang batas dari variabel kuantitas yang belum ada bukti batasan tersebut berhubungan dengan mortalitas. Keterbatasan ketiga adalah karena pada kenyataannya faktor prognostik yang penting tidak diperhitungkan seperti adanya keterlibatan fungsi ginjal dan hipertensi portal. Terakhir Child Pugh tidak memperhitungkan penyebab sirosis, kemungkinan koeksistensi beberapa faktor dan proses kerusakan yang menetap seperti penyalahgunaan alkohol, replikasi virus hepatitis B atau C yang sedang berlangsung atau aktivitas peradangan dari hepatitis autoimun. Namun walaupun dengan berbagai keterbatasan seperti itu, skor Child Pugh masih merupakan prediktor prognosis yang kuat (Durand 2005).

2.5 Hubungan GHP dengan Sirosis Hati

Peningkatan tekanan portal dan disfungsi hati adalah penting dalam menyebabkan terjadinya GHP pada pasien sirosis hatiWalaupun hipertensi porta berperan penting dalam patogenesis GHP, tetapi peningkatan tekanan porta bukan merupakan satu-satunya faktor yang menentukan terjadinya GHP (Eleftheriadis 2010). Penelitian Sarin et al (1992) menyatakan bahwa tidak semua penderita hipertensi portal akan mangalami GHP.

Selain hipertensi portal, ada faktor-faktor lain yang berkontribusi terhadap pembentukan GHP.Terdapat beberapa bukti bahwa GHP terjadi jauh lebih sering pada pasien sirosis hati daripada non-sirosis hati (Toyonaga 1998).Tidak ada konsensus yang menyepakati hubungan antara hubungan fungsi hati pada pasien sirosis dengan GHP, namun beberapa penelitian terbaru menunjukkan bahwa insidens dan perkembangan GHP memiliki hubungan dengan fungsi hati.

Penelitian Dong L (2003) menemukan bahwa terdapat GHP pada 68% pasien sirosis hati, di mana terdapat hubungan yang signifikan antara derajat kerusakan hati dengan terjadinya GHP. Penelitian Kamath PS (2000) juga menemukan bahwa derajat disfungsi hati memiliki korelasi dengan derajat

(43)

keparahan GHP. Ahmed S (2010) meneliti 360 pasien sirosis hati dan mendapatkan skor Child, skor MELD, platelet/spleen ratio dan adanya varises esofagus merupakan faktor independen pada pasien dengan severe GHP, dan dapat digunakan untuk memprediksi terjadinya severe GHP. Namun pada penelitian Nashaat E (2010), ditemukan bahwa skor Child Pugh memiliki korelasi positif dengan terjadinya varises esofagus, tetapi tidak dengan GHP. Di sisi lain, Ehab et al (2010) menunjukkan bahwa prevalensi GHP meningkat sesuai dengan derajat keparahan penyakit hati, di mana 90% pasien-pasien sirosis hati dengan skor Child Pugh C dan memiliki GHP akan meninggal dalam waktu 12 bulan.

Pengaruh derajat kerusakan hati terhadap terjadinya GHP berhubungan dengan beberapa faktor. Pertama, inflamasi hepatoselular akan menyebabkan kongesti hati, menyumbat pembuluh darah dan vena porta, lalu menyebabkan kongesti dan edema pada mukosa lambung. Kedua, semakin parah kerusakan hepatosit, maka akan semakin berat kerusakan metabolisme beberapa metabolit aktif yang akan menyebabkan ketidakseimbangan faktor vasodilator dan vasokonstriktor, sehingga akan menyebabkan dilatasi kapiler mukosa dan submukosa, dan memperberat derajat GHP. Ketiga, pasien dengan kerusakan hati yang signifikan misalnya pada pasien dengan Child Pugh B atau C, biasanya mengalami asites, di mana asites ini akan meningkatkan tekanan intraabdomen, dan akan menekan vena porta sehingga memperberat terjadinya kongesti (Dong L 2003).

(44)

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian potong lintang yang bersifat analitik 3.2. Tempat dan Waktu

3.2.1 Tempat

Penelitian dilakukan di ruang rawat inap dan poliklinik GEH RSHAM. 3.2.2 Waktu

Pengambilan sampel dimulai dari Februari 2012 sampai jumlah sampel terpenuhi 3.3 Subjek Penelitian

Penderita sirosis hati yang dirawat di ruang rawat inap dan yang berobat jalan di RSHAM.

3.4 Kriteria

3.4.1 Kriteria Inklusi

Penderita sirosis hati dewasa (>18th) yang bersedia ikut dalam penelitian. 3.4.2 Kriteria eksklusi

a. Pasien yang tidak bersedia ikut dalam penelitian

b. Pasien dengan riwayat penggunaan NSAID dan obat-obatan yang dapat mengganggu mukosa lambungsecara reguler selama minimal 1 bulan c. Pasien dengan hipertensi portal non-sirosis

d. Pasien sirosis hepatis yang telah menjalani TIPS atau ligasi varises esophagus

e. Pasien dengan ensefalopati

3.5 Sampel

3.5.1 Populasi : Penderita sirosis hati yang dirawat di ruang rawat inap dan yang berobat jalan di RSHAM

(45)

3.5.3 Besar Sampel

Rumus perhitungan besar sampel untuk uji penelitian hipotesis :

Keterangan :

2 / 1−α

z : derivat baku alpha. Untuk α = 0.15, Zα = 1.96

β −

Z : derivat baku beta. Untuk β = 0.10, Zβ = 1.282

Po : proporsi penderita sirosis hati di Medan = 0.041 (Kusumobroto HO 2007) Po-Pα : beda proporsi yang bermakna, ditetapkan sebesar 0.15

Pα : perkiraan proporsi sirosis hati yang diteliti = 0.191

Dengan memasukkan nilai-nilai di atas pada rumus di atas, diperoleh jumlah sampel minimal yang dibutuhkan adalah 40 sampel.

3.6 Cara Kerja

- Seluruh subjek penelitian dimintakan persetujuan tertulis untuk mengikuti penelitian

-Terhadap semua subjek penelitian, dilakukan : a. dicatat nama dan data pribadi

b. anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik lengkap

c. pemeriksaan laboratorium yaitu albumin, PT atau INR, bilirubin

d. pemeriksaan USG abdomen untuk menentukan adanya hipertensi portal dan penegakan diagnosissirosis hati

e. pemeriksaan endoskopi untuk menilai adanya GHP dan derajat GHP 3.7. Identifikasi sampel

3.7.1. Variabel bebas Skor Child Pugh

3.7.2. Variabel tergantung Derajat GHP

(

)

(

)

{

}

(

)

0 2 1 0 0 2 /

1

α β α

P

Pa

Z

p

z

n

−

+

−

=

− −

(46)

3.8. Definisi Operasional

a. Sirosis hati merupakan perjalanan patologi terakhir dari kerusakan hati kronik akibat berbagai macam penyakit hati di mana secara histologis sirosis adalah proses kelainan difus, ditandai fibrosis dan perubahan bentuk hati normal ke bentuk nodul-nodul abnormal.Diagnosis sirosis hati dikonfirmasi dengan USG. b. Hipertensi portal merupakan peningkatan tekanan vena porta yang diketahui berdasarkan pemeriksaan USG (ditemukan dilatasi vena portadengan diameter >13mm)

b. Skor Child Pugh merupakan model prognostik sirosis hati untuk memperkirakan keparahan penyakit dan harapan hidup yang terdiri dari 5 variabel (asites, bilirubin, albumin, protrombin time dan ensefalopati)

c. Gastropati hipertensi portal didefinisikan sesuai klasifikasi endoskopis Mc Cormack.

Klasifikasi endoskopi McCormack Mild

Fine pink speckling (scarlatina- type rash) Superficial reddening

Mosaic pattern Severe

Discrete red spots

Diffuse hemorrhagic lesion

9. Kerangka Operasional

(47)

3.10 ANALISIS STATISTIK

Sistem tabulasi digunakan untuk menampilkan gambaran deskriptif data dasar pasien. Uji korelasi Spearman digunakan untuk melihat korelasi antara skor Pugh dengan derajat GHP dan korelasi antara setiap komponen skor Child-Pugh dengan kejadian GHP. Nilai p<0,05 dianggap bermakna secara statistic. Analisis Receiver Operating Characteristics (ROC) digunakan untuk menentukan cut off skor Child Pugh untuk kejadian GHP

(48)

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian

Terdapat total 41 orang pasien sirosis hati yang diikutsertakan dalam penelitian ini. Karakteristik klinis, laboratorium, skor Child-Pugh, dan derajat gastropati hipertensi portal pasien disajikan pada tabel 1. Seluruh data yang telah didapat kemudian dilakukan uji normalitas untuk melihat distribusi dari data tersebut. Dari hasil uji normalitas diperoleh data umur dan albumin memiliki distribusi normal sehingga dipilih mean sebagai ukuran pemusatan dan standar deviasi (SD) sebagai ukuran penyebaran sedangkan data lainnya tidak berdistribusi normal dan ditampilkan dalam bentuk ukuran median dan nilai minimum-maksimum.

Tabel 4.1. Karakteristik Klinis, Biokimia, Skor Child-Pugh dan Gastropati Hipertensi Portal

Parameter Data Pasien (n=41)

Jenis Kelamin (Lk/Pr) n (%) 30/11 (73,2/26,)

Umur (tahun) 48,9 (SD ± 12,86)

Trombosit (x109/L) 1,23 (0,05-0,495)

SGOT (U/L) 66,5 (22-1117)

Bilirubin total (mg/dL) 1,18 (0,31-35,28)

Albumin (gr/dL) 2,6 (SD ± 0,71)

INR 1,46 (SD ±0,37)

Asites n (%)

(-)/ringan/sedang-berat 11(26,8)/13(31,7)/17(41,4) Child-Pugh n(%)

A B C

8(19,5) 18(43,9) 15(36,6) GHP

(49)

Pada tabel 4.2, terlihat bahwa subjek yang mengalami varises esofagus dan GHP berjumlah 28 orang, mengalami varises esofagus tanpa GHP 6 orang, mengalami GHP tanpa varises esofagus 3 orang, dan tidak mengalami varises esofagus maupun GHP 4 orang. Pada tabel 4.3, terlihat bahwa dari 19 orang yang mengalami mild GHP, 3 orang berada dalam kelas Child-Pugh A, 14 orang dalam kelas Child-Pugh B, dan 2 orang dalam kelas Child-Pugh C. Dari 12 orang yang mengalami severe GHP, sebnayak 11 orang berada dalam kelas Child-Pugh C, dan 1 orang dalam kelas Child-Pugh A.

Tabel 4.2. Distribusi GHP Berdasarkan Ada Tidaknya Varises Esofagus Varises

esofagus

GHP Total

Ada Tidak ada

Ada 28 6 34

Tidak ada 3 4 7

(50)

Tabel 4.3. Distribusi Kelas Child-Pugh Berdasarkan Derajat GHP

Derajat GHP n Child-Pugh A Child-Pugh B Child-Pugh C

Tanpa gastropati 10 4 4 2

Mild 19 3 14 2

Severe 12 1 0 11

Korelasi antara kelas Child-Pugh dengan derajat GHP disajikan pada tabel 4 (r=0,556; p<0,001). Korelasi antara komponen skor Child-Pugh dengan kejadian GHP disajikan pada tabel 4.5, di mana terdapat korelasi positif yang signifikan antara kejadian GHP dengan parameter asites (r=0,341;p<0,029) dan bilirubin (r=0,474;p,0,002). Khusus untuk komponen ensefalopati tidak dilakukan analisis statistik karena dari sampel penelitian tidak ada yang menderita ensefalopati.

(51)

Tabel 4.4. Korelasi Kelas Child-Pugh dengan Derajat GHP

Kelas Child-Pugh n GHP(-) GHP (mild) GHP (severe)

Kelas A 8 4 3 1

Kelas B 18 4 14 0

Kelas C 5 2 2 11

r=0,556; p<0,001

Tabel 4.5. Korelasi Komponen Child-Pugh dengan Kejadian Adanya GHP

Parameter r p value

Asites 0,341 0,029

INR 0,163 0,309

Albumin -0,236 0,138

Bilirubin 0,474 0,002

Ensefalopati - -

Dengan analisis ROC, didapatkan nilai cut off skor Child-Pugh ≥ 7 dapat mengidentifikasi adanya GHP. Distribusi insidens GHP berdasarkan cut off point tersebut disajikan pada tabel 4.6 Nilai prediktif skor Child-Pugh dengan cut off tersebut dalam mendiagnosis adanya GHP disajikan pada tabel 4.7.

(52)

Tabel 4.6 Distribusi Insidens GHP Berdasarkan Cut Off Point Skor Child-Pugh ≥7 Dan <7

Skor Child-Pugh

GHP Total

Ada Tidak ada

≥7 27 6 33

<7 4 4 8

Total 31 10 4

Tabel 4.7 Nilai Prediktif Skor Child-Pugh dalam Mendiagnosis Adanya GHP Kejadian GHP Cut off point

skor Child-Pugh

Se (%)

Sp (%)

PPV (%)

NPV (%)

LR (+) LR(-) Acc (%)

GHP ada ≥7 7,1 40 81,8 50 1,45 0,32 75,6 Se (sensitivity); Sp (specificity); PPV (positive predictive value); NPV (negative predictive value); LR + (positive likelihood ratio); LR- (negative likelihood ratio); Acc (accuracy)

(53)

4.2 Pembahasan

Gastropati hipertensi portal adalah kelainan patologis pada mukosa lambung yang bisa didapatkan pada pasien sirosis hati. Keberadaan GHO adalah penting secara klinis karena GHP dapat menyebabkan perdarahn akut maupun kronik pada pasien sirosis hati dengan atau tanpa adanya varises esofagus atau varises lambung. Pada pasien sirosis hati yang mengalami perdarahan saluran makan bagian atas, sekitar 25% disebabkan oleh GHP. Mengetahui keberadaan dan mencegah terjadinya GHP beserta komplikasinya adalah suatu hal yang penting karena mempengaruhi penatalalaksanaan dan prognosis pasien sirosis hati.

Sampai saat ini GHP masih merupakan suatu komplikasi hipertensi portal yang belum begitu dipahami. Pathogenesis GHP kontroversial dan sampai saat ini masih tidak diketahui apakah hipertensi portal atau disfungsi hati yang paling berepran dalam pathogenesis GHP. Hipertensi portal penting untuk pembentukan GHP, tetapi terdapat faktor ain seperi fungsi hati yang mempengaruhi insidens dan perkembangan GHP.

Pada penelitian ini, ditemukan bahwa frekuensi terjadinya GHP pada pasien sirosis hati adalah 75,6% dengan 46,3% mild GHP dan 29,3% severe GHP. Tingginya frekuensi GHP ini juga ditemukan pada penelitian-penelitian lain, seperti penelitian yang dilakukan oleh Ahmed S yang menemukan frekuensi GHP adalah 83%, dengan frekuensi severe GHP 24%. Penelitian oleh Kim pada tahun 2010 juga menemukan frekuensi GHP yang tinggi yaitu 90% pada 331 pasien sirosis hati, dengan frekuensi mild GHP 24,5% dan severe GHP 64,7%.

Dari total 41 subjek penelitian ini, persentase penderita yang mengalami GHP tanpa mengalami varises esophagus adalah 7,3%. Penelitian oleh Min pada tahun 2010 juga menemukan hal yang hamper serupa, di mana pada pasien penyakit hati kronik dijumpai 6,5% yang mengalami GHP atau varises lambung tapi tidak mengalami varises esophagus. Data ini menunjukkan bahwa GHP dapat terjadi tanpa adanya varises esophagus, sehingga klinisi jangan hanya terfokus pada varises esophagus saja tanpa memberikan perhatian yang memadai pada GHP.

(54)

Uji korelasi pada penelitian ini menemukan bahwa terdapat korelasi positif yang signifikan antara kelas Child-Pugh dengan derajat GHP. Hampir sama dengan penelitian ini, penelitian Dong tahun 2003 menemukan bahwa 50% pasien yang mengalami GHP berat termasuk dalam kelas Child-Pugh C, 33% termasuk dalam kelas Child Pugh B, dan 16% termasuk dalam kelas Child-Pugh A. Begitu juga dengan Anegawa pada tahun 2009 yang melakukan penelitian pada pasien sirosis hati yang menjalani splenektomi laparoskopis, di mana ditemukan prevalensi GHP memiliki hubungan yang signifikan dengan keparahan penyakit hati.

Menurut Dong et al (2003), pengaruh derajat kerusakan hati terhadap terjadinya GHP dapat dijelaskan melalui beberapa mekanisme. Pertama, inflamasi hepatoselular akan menyebabkan kongesti hati, menyumbat pembuluh porta sehingga tekanan porta meningkat dan menyebabkan kongesti serta edema pada mukosa lambung. Kedua, semakin parahkerusakan hepatosit, maka akan semakin berat kerusakan metabolisme beberapa metabolit aktif seperti PGE2 dan NO. Hal ini akan menyebabkan ketiseimbangan faktor vasodilator dan vasokonstriktor sehingga menyebabkan dilatasi kapiler mukosa dan submukosa yang akan memperberat derajat GHP. Ketiga, asites pada pasien dengan sirosis hati stadium dekompensata akan meningkatkan tekanan intaraabdomen, sehingga menekan vena porta dan memperberat terjadinya kongesti pada mukosa lambung. Dengan demikian akan terjadi lingkaran setan yang memperparah derajat kerusakan hati dan derajat GHP.

Selanjutnya, penelitian ini mencari korelasi antara masing-masing komponen skor Child-Pugh terhadap kejadian GHP, dan didapatkan komponen yang signifikan adalah asites dan bilirubin. Penelitian ini menunjukkan adanya asites pada pasien sirosis hati akan mempengaruhi insidens dan perkembangan GHP. Menurut Escorsell (1998), asites dapat mengakibatkan penigkatan tekanan intraabdominal, sehingga dapat mengakibatkan tekanan porta dan sirkulasi kolateral. Tindakan paracentesis dapat mengurangi tekanan intraabdominal sehingga dapat menurunkan tekanan porta. Sejalan dengan ini, penelitian Moteleb (2002) dan Kravtez (2000) menemukan hal yang sama pada pasien sirosis hepatis dengan varises esofagus. Mereka menemukan bahwa terdapat penurunan yang

(55)

bermakna pada portal congestion index (PCI) sebelum dan sesudah paracintesis dan berhubungan dengan penurunan derajat varises esofagus. Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa asites menyebabkan peningkatan tekanan dinding pembuluh darah dan peningkatan tekanan varises, di mana tindakan paracentesis dapat menjadi suatu pilihan untuk mengurangi resiko perdarahan karena paracentesis dapat mengurangi PCI. Hal yang sama mungkin dapt ditemukan pada GHP, tetapi sampai saat ini belum ada penelitian yang menilai efek paracentesis terhaapt GHP. Penelitian ini memberi landasan untuk penelitian lebih lanjut tentang efektivitas paracentesis sebagai salah satu langkah untuk mengatasi dan mencegahperburukan GHP.

Bilirubin sebagai petanda fungsi hati dalam penelitian menunjukkan korelasi yang signifikan dengan GHP. Sejalan dengan temuan pada penelitian ini, penelitian Fontana RJ et al (2006) yang mencoba mencari prevalensi dan hal-hal yang berhubungan dengan GHP pada pasien dengan infeksi virus Hepatitis C kronik dan bridging fibrosis/sirosis kompensata yang sedang mengikuti Hepatitis C Antiviral Long-term Treatment against Cirrhosis (HALT-C) Trial juga menemukan bahwa beberapa faktor independen yang berkorelasi positif dengan kejadian GHP adalah total bilirubin dan kadar glukosa yang tinggi. Tetapi penelitian tersebut mengeksklusikan pasien dengan skor Child-Pugh > 6 dan pasien yang memiliki riwayat perdarahan varises, asites, maupun hepatic encephalopathy.

Kemudian penelitian ini mencoba mencari cut-off point dari skor Child-Pugh untuk memprediksi kejadian GHP. Dalam penelitian ini, diperoleh bahwa cut-off point skor Child-Pugh untuk terjadinya GHP adalah 7, dengan sensitivitas 87,1%, spesifisitas 40%, PPV 81,8%, NPV 50%, dan akurasi 75,6%.

Pada penelitian sebelumnya oleh Kumar et al (2010) ditemukan bahwa rerata skorChild-Pugh pada pasien sirosis yang mengalami GHP adalah secara signifikan lebih tinggi dibandingkan rerata skor Child-Pugh pada pasien sirosis tanpa GHP, tetapi penelitian ini tidak mencari cut-off point skor Child-Pugh. Merli et al (2004) yang meneliti 222 pasien sirosis hati melaporkan bahwa pasien sirosi hati dengan kelas Child-Pugh B atau C adalah prediktif untuk insidens

(56)

GHP, dan juga memiliki korelasi dengan perkembangan GHP dari mild menjadi severe.

Pasien yang mengalami GHP memiliki peningkatan resiko untuk terjadinya perdarahan gastrointestinal akut maupun kronis, walaupun insidens sebenarnya dari perdarahan akibat GHP sulit dipastikan jumlahnya dan sulit dibedakan dari perdarahan varises esofagus. Perjalanan alamiah GHP juga belum begitu jelas, dan sulit memprediksi secara pasti pasien mana yang akan mengalami perdarahan akibat GHP dan membutuhkan terapi pencegahan yaitu beta blocker. Identifikasi kelas Child-Pugh dan cut-off point skor Child-Pugh diharapkan dapat membantu untuk memprediksi keberadaan dan keparahan GHP. Jika tidak ada fasilitas endoskopi, pasien yang diprediksi memiliki GHP sebaiknya dapat dipertimbangkan untuk menerima terapi medis beta blocker untuk mencegah perdarahan akibat GHP.

Terdapat beberapa kelemahan dari penelitian ini. Pertama, jumlah sampel yang relatif kecil. Kedua, hasil cut-off point yang ditemukan memiliki sensitivitas yang cukup tingginamun spesifisitas yang relatif rendah, sehingga mungkin diperlukan penelitian selanjutnya dengan jumlah sampel yang lebih besar untuk memvalidasi cut-off point ini, baik secara tunggal maupun kombinasi dengan tes yang lain untuk meningkatkan performa diagnostik.

(57)

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 KESIMPULAN

Penelitian ini menemukan bahwa skor Child-Pugh memiliki korelasi positif dengan derajat gastropati hipertensi portal, di mana semakin tinggi skor Child-Pugh maka akan semakin tinggi derajat gastropati hipertensi portal. Di antara komponen yang membentukskor Child-Pugh, komponen asites dan bilirubin adalah komponen yang memiliki korelasi positif terhadap kejadian gastropati hipertensi portal. Nilai cut-off skor Child-Pugh yang didapatkan dalam penelitian ini untuk memprediksi keberadaan gastropati hipertensi portal pada penderita sirosis hati adalah 7, dengan sensitivitas 87,1%m spesifisitas 40% dan akurasi 75,6%.

6.2 SARAN

a. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk memahami dengan lebih jelas faktor-faktor yang mempengaruhi insidens dan perkembangan gastropati hipertensi portal, sehingga dapat menjadi titik tolak untuk terapi yang lebih optimal

b. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk melihat secara klinis efektivitas paracentesis cairan asites dalam manajemen GHP

c. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menilai apakah dengan memprediksi keberadaan GHP dapat dilakukan langkah-langkah profilaksis untuk mencegah perdarahan

d. Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih besar atau dengan kombinasi dengan tes atau skor lain untuk meningkatkan performa diagnostic dan memvalidasi cutff point yang diperoleh dalam penelitian ini

(58)

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Ahmed S, et al 2010, Frequency and characteristics features of gastropati hipertensi portal in patients with viral cirrhosis, Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan, vol 20, no 11, pp.714-718

Amirudin R 2007, Fibrosis hati, in Sulaiman HA, et al (eds), Buku ajar ilmu penyakit hati, Penerbit Jayabadi, Jakarta, pp 329-334

Bataller R 2008, Cirrhosis of the liver, in Textbook of Gastroenterology, BC Decker Inc, pp. 1-10

Bataller R, Brenner DA 2005, Liver fibrosis, The Journal of Clinical Investigation, Vol 115 No 2, pp. 209-218

Bates JA 2004, Pathology of the liver and portal venous system, in Abdominal Ultrasound, Elsevier Limited, Philadelphia, pp.79-120

Bissell D, Maher JJ 1996, Hepatic fibrosis and cirrhosis, in Zakim D et al (eds), Hepatology: a textbook of liver disease, Tokyo, pp. 506-610

Bureau C, Metivier S, Peron JM, et al 2008, Transient elastography accurately predicts presence of significantportal hypertension in patients with chronic liver disease. Aliment Pharmacol Ther ,27,pp. 1261-1268

Chang D, Levine M, Ginsberg G,et al 2000,Gastropati hipertensi portal: radiographic findings in eight patients, Am J Roent, 175,pp. 1609–1612.

Chapman RW, Angus PW 2007, The effect of liver disease on the gastrointestinal tract, in Textbook of hepatology from basic science to clinical practice, Blackwell Publishing, pp.267-279

Cheney CP, Goldberg EM, Chopra S 2004, Cirrhosis and portal hypertension: an overview,in Friedman LS, et al (eds), Handbook of liver disease, Churchill Livingstone, pp. 125-138

Choudhury J, Sanyal AJ 2006, Cirrhosis and its complications, in Reddy KR , et al (eds), The clinicians guide to liver disease, Slack incorporated, New Jersey, pp.31-52

Cubillas R, Rockey DC, Gastropati hipertensi portal: a review 2010, Liver International, vol 30, no 8, pp. 1094-1102

Curvelo LA, Brabosa W, Rhor R, et al 2009, Underlying mechanism of gastropati hipertensi portal in cirrhosis: a hemodynamic and morphological approach, Journal of Gastroenterology and Hepatology, vol 24, pp. 1541-1546

(59)

de Franchis R 2005, Evolving consensus in portal hypertension: report of the baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension, J Hepatol, 43, pp. 167-176

Durand F, Valla D 2005, Assessment of the prognosis of cirrhosis: child-pugh versus MELD, Hepatology, pp. 100-107

Eleftheriadis E, 2001, Gastropati hipertensi portal : a clinically significant puzzle, Annals of Gastroenterology, vol 14,no 3,pp. 196-204

Erlingen S, Benhamou JP 1999, Cirrhosis: clinical aspect, in Oxford Textbook of Clinical Hepatology, Oxford Medical Publications, pp. 629-644

Guha IN, Iredale JP 2007, Clinical and diagnostic aspects of cirrhosis, Textbook of Hepatology, pp. 604-615

Heidelbaugh J, Sherbondy M 2006, Cirrhosis and chronic liver failure, American Family Physician, vol 74, no 5, pp. 767-776

Herrera JL 2008, Complications of Cirrhosis, in Younossi ZM (ed), Liver Disease, Cambridge University Press, New York, pp 215-234

Ishihara K, Ishida R, Saito T, et al,2004,Computed tomographyfeatures of gastropati hipertensi portal. J Comput AssistTomogr , no 28,pp. 832–835.

Kamath PS, Lacerda M, Ahlquist DA, et al 2000, Gastric mucosal responses to intrahepatic portosystemic shunting in patients with cirrhosis. Gastroenterology, vol 118, pp.905-911

Kim MY, Choi H, Baik SK et al 2010, Gastropati hipertensi portal: correlation with portal hypertension and prognosis in cirrhosis, Dig Dis Sci, vol 55, pp. 3561-3567

Kumar A, Mishra SR, Sharma P, et al 2010, Clinical, laboratory and hemodynamic parameters in gastropati hipertensi portal, J Clin Gastroenterol, vol 44, no 4, pp. 294-300

Kusumobroto HO 2007, Sirosis hati, in Sulaiman HA, et al (eds), Buku ajar ilmu penyakit hati, Penerbit Jayabadi, Jakarta, pp 335-346

Lo G 2009, Mechanism of portal hyoertensive gastropathy : an unresolved issue, J Gastroenterol. Hepatol, 24, pp.1541-1546

McCormack TT, Sims J, Eyre-Brooke et al 1985, Gastric lesions in portal hypertension : inflammatory gastritis or congestive gastropathy?, Gut 1985, 26, pp. 1226-1232

(60)

Merli M, Nicolini G, Angeloni S, et al 2004, The natural history of gastropati hipertensi portal in patients with liver cirrhosis and mild portal hypertension, Am J Gastroenterol, vol 99, pp. 1959-1965

Minano C, Guadalupe G 2010, Clinical pharmacology of portal hypertension, Gastroenterol Clin N Am, vol 39, pp 681-695

Nashaat EH, et al 2010, Non-endoscopic predictors of esophageal varices and gastropati hipertensi portal. Nature and Science, vol 8, no 6, pp.43-49

Nurdjanah S 2009, Sirosis hati, in Sudoyo AW, et al (eds), Buku ajar ilmu penyakit dalam, Jakarta, pp.668-673

Perini RF, Camara PRS, Ferraz JGP 2009, Pathogenesis of gastropati hipertensi portal: translating basic research into clinical practice, Nature Clinical Practice, vol 6,no 3, pp. 150-158

Pomier-Layragues G, Huet PM 2005, Measurement of hepatic venous pressure gradient: methods, interpretation, and pitfalls, in Sanyal AJ, Shah VJ (eds), Portal hypertension: pathobiology, evaluation and treatment, Humana Press, New jersey, pp. 129-142

Sarin SK, Shahi HM, Jain M, et al 2000, The natural history of gastropati hipertensi portal: influence of variceal eradication, Am J Gastroenterol, vol 95, no 10, pp. 2888-2893

Shah VH, Kamath PS 2010, Portal hypertension and gastrointestinal bleeding, in Sleisenger and Fortran’s Gastrointestinal and Liver Disease Patophysiology, Diagnosis, Management, pp. 1489-1516

Silbernagl S, Lang F 2000, Color atlas of patophysiology, Stuttgart, pp. 170-175 Simanjuntak LJ,Manan C, Simadibrata M , et al 2004, Pathogenesis in gastropati hipertensi portal due to liver cirrhosis, The Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy, vol 5, no 3, pp. 95-101

Sofwanhadi R 2007, Anatomi hati, in Sulaiman HA, et al (eds), Buku ajar ilmu penyakit hati, Penerbit Jayabadi, Jakarta, pp 1-4

Sporea I, Ratiu I, Sirli R, et al 2011, Value of transient elastography for the prediction of variceal bleeding, World J Gastroenterol, vol 7, no 17,pp. 2206-2210

Spina GP, Arcidiacono R, Bosch J et al 1994, Gastric endoscopic features in portal hypertension : final report of a consensus conference, Milan, Italy, September 19,1992, J Hepatol, 21, pp. 461-467

Stewart CA, Sanyal AJ, 2003, Grading portal gastropathy: validation of a gastropathy scoring system, Am J Gastroenterol, vol 98, no 8, pp. 1758-1765

(61)

Sutadi SM 2003, Sirosis hepatis, Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara

Tanoue K, Hashizume M, Wada H, et al 1992, Effects of endoscopic injection sclerotherapy on gastropati hipertensi portal : a prospective study, Gastrointest Endosc, 38, pp. 582-585

Thuluvath PJ, Yoo HY, 2002, Gastropati hipertensi portal, , Am J Gastroenterol, vol 97,no 12, pp. 2973-2978

Toyonaga A, Iwao T 1998,Gastropati hipertensi portal J Gastroenterol Hepatol, vol 13,pp. 865-877

Waspodo AS 2007, Hipertensi portal, in Sulaiman HA, et al (eds), Buku ajar ilmu penyakit hati, Penerbit Jayabadi, Jakarta, pp 347-364

(62)

(63)

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini saya, dr.Parlindungan, peserta Pendidikan Pasca Sarjana Ilmu Penyakit Dalam / Magister Klinik FK USU Medan akan melakukan penelitian yang berjudul ”Hubungan Antara Skor Child-Pugh dengan Gastropati Hipertensi Portal pada Penderita Sirosis Hati”.

Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara untuk mencari adanya hal-hal yang dapat mengganggu penelitian, pemeriksaan laboratorium awal berupa pemeriksaan darah sebanyak 15 cc (1 sendok makan) yang akan diambil dari lengan oleh ahlinya untuk menilai parameter darah rutin, fungsi hati, HST, albumin. Bapak/Ibu juga akan dilakukan pemeriksaan USG hati untuk melihat kondisi sirosis hati. Selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan gastroskopi untuk melihat kondisi kelainan lambung Bapak/Ibu.

Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui keberadaan kelainan lambung yaitu gastropati hipertensi portal dan hubungannya dengan derajat kerusakan hati bapak/Ibu sehingga ke depannya dapat dilakukan tindakan preventif untuk mencegah dan mengatasi komplikasi perdarahan akibat kelainan lambung tersebut.

Pada penelitian ini tidak menimbulkan efek samping apapun namun risiko yang dapat terjadi dari penelitian ini adalah terjadinya lebam setelah pengambilan darah. Prosedur gastroskopi merupakan prosedur yang aman tetapi pada sebagian pasien mungkin merasa kurang nyaman.

Segala biaya pemeriksaan laboratorium menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan atau keluhan sewaktu penelitian ini berjalan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya pada:

Nama : dr. Faisal Parlindungan Alamat : Jl. Bajak I No 63 Medan

Telepon : 081244045729

Peneliti,

(64)

Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:... ...

Alamat

:... ...

Umur :... Tahun Jenis Kelamin: Laki-laki/ Perempuan. No Telp/HP :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang manfaat dan resiko prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang ” Hubungan Antara Skor Child-Pugh dengan Gastropati Hipertensi Portal pada Penderita Sirosis Hati”.Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun. Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.

Medan, ...2014

Saksi Yang Memberi Pernyataan

(65)

Lampiran 4

KERTAS KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN I.IDENTITAS PRIBADI

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan.

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Status : Kawin/Belum Kawin. No

Telp/Hp:...

II.PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Parameter Child Pugh

Parameter Nilai

Asites Berat /Sedang /Ringan

Ensefalopati - / gr I-II / gr

III-IV III.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Parameter Nilai

Bilirubin (mg/dL) Albumin (g/dL) INR

USG Sirosis hati (+)

Gastroskopi PHG mild

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Korelasi Antara Skor Child-Pugh Dengan Gastropati Hipertensi Portal Pada Penderita Sirosis Hati

KORELASI ANTARA SKOR CHILD-PUGH DENGAN

GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL PADA

PENDERITA SIROSIS HATI

TESIS

Faisal Parlindungan

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2014

KORELASI ANTARA SKOR CHILD-PUGH DENGAN

GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL PADA

PENDERITA SIROSIS HATI

TESIS

FAISAL PARLINDUNGAN

NIM : 107101014

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2014

KORELASI ANTARA SKOR CHILD-PUGH DENGAN

GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL PADA

PENDERITA SIROSIS HATI

ABSTRAK

ABSTRACT

ABSTRAK

ABSTRACT

(

)

(

)

{

}

(

)

1

1

P

P

Pa

Pa

Z

p

p

z

n

−

−

+

−

=

Parts

Dokumen yang terkait

Hubungan antara phase angle pada pemeriksaan bioelectrical impedance analysis dengan skor Child Pugh pada penderita sirosis hati.

Korelasi Skor Child Pugh Dengan Kadar Glukosa Darah Pada Penderita Sirosis Hati

Korelasi Antara Skor Child- Pugh Dengan Gastropati Hipertensi Portal Pada Penderita Sirosis Hati

Korelasi Antara Skor Child- Pugh Dengan Gastropati Hipertensi Portal Pada Penderita Sirosis Hati

Korelasi Antara Skor Child- Pugh Dengan Gastropati Hipertensi Portal Pada Penderita Sirosis Hati

Korelasi Antara Skor Child- Pugh Dengan Gastropati Hipertensi Portal Pada Penderita Sirosis Hati

Korelasi Antara Skor Child- Pugh Dengan Gastropati Hipertensi Portal Pada Penderita Sirosis Hati

Korelasi Antara Skor Child- Pugh Dengan Gastropati Hipertensi Portal Pada Penderita Sirosis Hati

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Sirosis Hati 2.1.1 Definisi - Korelasi Antara Skor Child-Pugh Dengan Gastropati Hipertensi Portal Pada Penderita Sirosis Hati

KORELASI ANTARA SKOR CHILD-PUGH DENGAN GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL PADA PENDERITA SIROSIS HATI

Dokumen yang Anda mencari sudah siap untuk unduhkan