Asuhan Keperawatan pada Nn. P dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Nutrisi di RSUP.Haji Adam Malik Medan

Lampiran
Tabel: CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Dx
1

Hari/ta
nggal
Selasa/

Pukul
14.30

18 Juni
2013

Tindakan Keperawatan dan Hasil Tindakan
Memantau

keadaan

umum

klien:

kesadaran

komposmentis dan klien mengeluh masih mual.
14.45

Mengkaji abdomen: auskultasi bising usus 16kali/
menit, dan terdapat distensi abdomen.

15.00

Melakukan vital sign: - TD: 110/80 mmHg
- HR: 88 kali/menit
- RR: 22 kali/menit
- T: 37,80C
- Skala nyeri: 4 di bagian
epigastrium

15.15

Menganjurkan untuk sering melakukan perawatan
oral dan menganjurkan makan sedikit tapi sering
untuk menghindari mual dan muntah : klien
menyetujui anjuran yang diberikan.

15.30

Mengobservasi warna/konsistensi/ jumlah feses dan
mencatat konsistensi lembek/ bau busuk: warna feses
pucat dengan konsistensi lunak dan jumlahnya
sekitar ½ gelas.
Memberikan injeksi Ranitidin 1 ampul/ 12 jam,

16.00

Novalgin 1 ampul/ 8 jam dan Cefotaxime 1 vial/ 8
jam: telah dilakukan dan klien menyetujui.

Menimbang berat badan pasien setiap hari: 46 kg

17.45
17.55

Melakukan auskultasi bising usus: frekwensi 18
kali/menit
Membagi diet makan dan memantau klien makan:

18.00

klien makan sangat lambat, nafsu makan klien masih
berkurang, makanan tersisa ¼ porsi.

2

Selasa/

16.15

Mengkaji keluhan nyeri, melihat lokasi dan intensitas

Universitas Sumatera Utara

18 Juni

khusus (skala 0-10): nyeri di bagian epigastrium

2013

tengah dengan skala 5.
16.40

Memberikan lingkungan yang tenang: suara- suara
pengunjung atau pun suara lain disekitar klien

17.00

berkurang.
Membantu melakukan teknik relaksasi, yaitu tarik

nafas dalam: klien mampu melakukan sendiri setelah

18.30

dilatih.
Melakukan vital sign: - TD: 120/70 mmHg
- HR: 86 kali/menit
- RR: 18 kali/menit

18.40

- T: 37,60C
Mengkaji kembali keluhan nyeri: skala 4 dan nyeri
tekan epigastrium dengan skala 4.
3

Selasa/

15.45

18 Juni

Memantau suhu pasien (derajat dan pola) dan
memperhatikan apakah klien menggigil/diaphoresis:
suhu 38,00C, dan klien menggigil.

2013
16.10

Memakaikan selimut pada klien dan menganjurkan
untuk banyak minum air putih: klien minum air putih
sebanyak 2 ½ gelas

16.25
16.30

Melakukan kompres air bersuhu normal
Menganjurkan klien untuk mandi air hangat: klien
mampu mandi di kamar mandi dan dibantu oleh
ibunya.

Memberikan obat oral Sistenol tablet 3x1 hari setelah

18.15

makan.
Melakukan vital sign: -TD: 120/80 mmHg

20.00

-HR: 82 kali/menit
-RR: 18 kali/menit
-T: 37,20C
-Akral klien teraba hangat

Universitas Sumatera Utara

1

Rabu/

14.00

Menganjurkan makan sedikit tapi sering dan dalam
keadaan masih hangat: klien melakukan apa yang

19 Juni

dianjurkan.

2013
14.10

Menganjurkan makan-makanan yang mengandung
nutrisi yang tinggi: klien melakukan apa yang
dianjurkan.

15.00

Melakukan TTV rutin:
- TD: 110/70 mmHg

- HR: 82 kali/menit

16.00

- RR: 20 kali/menit
- T: 37,30C

17.45
18.00

Memberikan injeksi Ranitidin 1 ampul/ 12 jam,
Novalgin 1 ampul/ 8 jam dan Cefotaxime 1 vial/ 8
jam: telah dilakukan dan klien menyetujui.
Menimbang berat badan klien setiap hari: 46,4 kg
Membagi diet makan dan memantau klien makan:

18.15

nafsu makan klien mulai meningkat, makanan tidak
tersisa.

Memberikan obat oral Sistenol tablet 3x1 hari setelah
makan.

2

Rabu/

16.30

19 Juni

Menganjurkan kembali klien untuk mandi air hangat:
klien mampu mandi di kamar mandi dan dibantu oleh

2013

ibunya.
19.00

Menganjurkan sering melakukan teknik relaksasi:

klien sering melakukannya.

19.30

Melakukan TTV rutin:
- TD: 120/80 mmHg
- HR: 78 kali/menit
- RR: 18 kali/menit
- T: 37,20C
- skala nyeri : 3

Universitas Sumatera Utara

1

Kamis/

20.00

Menimbang berat badan klien: 46,7 kg

20 Juni

20.30

Menganjurkan makan-makanan yang mengandung
nutrisi yang tinggi.

2013
22.00

Melakukan TTV rutin:
-TD: 120/70 mmHg
-HR: 76 kali/menit
-RR: 22 kali/menit
-T: 37,20C

06.00

Membagi diet makan dan memantau klien makan:
klien

menikmati

makanan

yang

tersedia

dan

menghabiskan makanan yang tersedia.
06.15
08.00

Memberikan obat oral Sistenol tablet 3x1 hari setelah
makan.
Memberikan injeksi Novalgin 1 ampul/ 8 jam dan
Cefotaxime 1 vial/ 8 jam: telah dilakukan dan klien

08.10

menyetujui.
Menimbang berat badan klien: 47 kg

2

Kamis/
20 Juni

04.00
06.00

Memberikan obat Ranitidin 1 ampul/12 jam.
Menganjurkan kembali klien untuk mandi air hangat:
klien mampu mandi di kamar mandi dan dibantu oleh

2013

ibunya.
07.00

Melakukan TTV rutin:
-TD: 120/80 mmHg
-HR: 76 kali/menit
-RR: 18 kali/menit
-T: 37,00C
-Skala nyeri: 2

Universitas Sumatera Utara