Asuhan Keperawatan pada Nn. D denganPrioritas Masalah Kebutuhan Dasar OksigenasiDi RSUP.Haji Adam Malik Medan
KARYA TULIS ILMIAH
Asuhan Keperawatan pada Nn.D dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi
di RSUP. H.Adam Malik Medan
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Ria Mandira Lubis 102500074
Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperwatan
Universitas Sumatera Utara
(2)
(3)
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan berkatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Nn. D denganPrioritas Masalah Kebutuhan Dasar OksigenasiDi RSUP.Haji Adam Malik Medan”.Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata M.kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatra Utara Medan.
2. Ibu Nur Afi Darti S.kp, M.kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
3. Bapak Mula Tarigan S.kp M.kep, selaku Sekretaris Program studi DIII
Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan .
4. Ibu Fatwa Imelda S.kep, Ns,M.Biomed,CWCCA selaku Pembimbing yang
telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalm penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
5. Yang terhormat kepada kedua orang tua, Ayahanda Zaknil Lubis dan Ibunda
Siti Ramlah Sembiring serta Adik-adik saya Aca, Mira, Anggi yang tidak pernah lelah memberikan dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
6. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra
Utara Medan Aisyah lia, Desi, Salamah, Lia Irana, Ade Irma, Riska Suryani, Helmi, Erviani dan seluruh teman-teman Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2010 yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
(4)
Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan baik isi maupun susunannya.Maka dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Medan, Juli 2013
(5)
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi... iv
Bab I Pendahuluan 1.1Latar Belakang ... 1
1.2Tujuan ... 2
1.3Manfaat ... 3
Bab II Pengelolaan Kasus 2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi ... 4
2.1.1 Pengkajian ... 5
2.1.2 Analisa Data ... 8
2.1.3 Rumusan Masalah ... 8
2.1.4 Perencanaan ... 9
2.2 Asuhan Keperawatan Kasus ... 16
2.2.1 Pengkajian ... 16
2.2.2 Analisa Data ... 27
2.2.3 Rumusan Masalah ... 28
2.2.4 Perencanaan ... 29
(6)
Bab III Kesimpulan dan Saran
3.1 Kesimpulan ... 41 3.2 Saran ... 42
Daftar Pustaka ... 43 Lampiran
(7)
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia menurut Abraham Maslowmenyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar. Dasar paling bawah atau tingkat pertama, termasuk kebutuhan fisiologis seperti udara, air dan makanan. Tigkat kedua yaitu kebutuhan keamanan dan perlindungan, termasuk juga keamanan fisik dan psikologis. Tingkat ketiga berisi kebutuhan akan cinta dan memiliki, termasuk di dalamnya hubungan pertemanan, hubungan sosial, hubungan cinta. Tingkat keempat yaitu kebutuhan akan penghargaan diri,termasuk juga kepercayan diri, pendayagunaan, penghargaan, dan nilai diri. Tingkat terakhir merupakan kebutuhan aktualisasi diri, keadaan pencapaian potensi, dan mempunyai kemampuan untuk menyelesaikan masalah dan beradaptasi dengan kehidupan ( Potter & Perry, 2009).
Pemenuhan kebutuhan Oksigenisasi adalah bagian dari kebutuhan fisiologis. Kebutuhan oksigen diperlukan untuk proses kehidupan, oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh, kebutuhan oksigen dalam tubuh harus dipenuhi karena apabila kebutuhan dalam tubuh berkurang, maka terjadi kerusakan pada jaringan otak. Masalah kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Hal ini telah terbukti ada yang kekurangan oksigen akan mengalami hipoxia dan akan terjadi kematian. Proses pemenuhan kebutuhan pada manusia dapat dilakukan dengan cara pemberian oksigen melalui saluran pernapasan dan memperbaiki organ pernapasan agar dapat berfungsi normal kembali ( Asmadi, 2008).
Oksigenasi dibutuhkan untuk mempertahankan kehidupan. Perawat seringkali menemukan klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigennya ( Potter&Perry, 2005).
Dalam pengambilan kasusdi RSUP H.Adam Malik penulis menemukan cukup banyaknya klien dengan masalah kebutuhan dasar oksigenasi yang di rawat di ruangan RA 1 khususnya di ruangan III-2
(8)
dimana terdapat 5 dari 10 klien yang mengalami ganguan kebutuhan dasar oksigenasi. Masalah oksigenasi yang menjadi diagnosa keperawatan yang dialami klien di ruangan RA1 adalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh.Secara normal elemen ini diproleh dengan cara menghirup O2
ruangan setiap kali bernafas (Tarwoto, 2006).
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernafasan guna mempertahankan jalan nafas yang bersih ( Nic,Noc ,2011).
Ketidakefektifan pola nafas adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat (Nic,Noc, 2011).
Melihat permasalahan diatas, penulis tertarik untuk memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan oksigenasi maka penulis mengangkat judul “ Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Kebutuhan dasar Oksigenasi”.
1.2 Tujuan
1. Tujuan Umum :
Untuk memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah kebutuhan dasar oksigenasi yang di rawat di ruangan RA 1 RSUP HAM.
2. Tujuan Khusus :
a. Mampu melakukan pengkajian terhadap klien dengan masalah
keperawatan gangguan oksigenasi.
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan dengan tepat sesuai
dengan masalah gangguan oksigenasi.
c. Mampu menentukan rencana keperawatan yang tepat dengan
masalah gangguan oksigenasi.
d. Mampu melakukan implementasi sesuai dengan rencana asuhan
(9)
e. Mampu melakukan evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan dengan masalah gangguan oksigenasi.
1.3Manfaat
a. Manfaat untuk kegiatan belajar mengajar
Dapat memberikan informasi serta konsep atau teori dalam perkembangan ilmu pengetahuan yang berkaitan tentang Asuhan Keperawatan dengan Masalah Oksigenasi.
b. Manfaat untuk kebutuhan klien
Dapat memberikan masukan kepada klien dan pengetahuan mengenai Asuhan Keperawatan dengan Masalah Oksigenasi.
c. Manfaat untuk praktik keperawatan
Untuk menambah pengetahuan dan pengalaman dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah.
(10)
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi
1. Defenisi oksigenasi
Oksigen memegang peranan penting dalam semua proses tubuh secara fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh, secara fungsional, mengalami kemunduran atau bahkan kematian. Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama dan sangat vital bagi tubuh (Mubarak, 2007).
Oksigenasi adalah penambahan O2 ke dalam sistem ( kimia atau
fisika). Oksigen merupakan gas yang tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. (Mubarak, 2007).
2. Faktor Fisiologi
a. Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.
b. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran nafas bagian atas
c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan
transpor O2 terganggu.
d. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyakit kronik seperti TBC paru.
3. Faktor lingkungan a. Tempat kerja ( polusi )
b. Suhu lingkungan
c. Ketinggian tempat dari permukaan laut
4. Perubahan Fungsi Pernafasan a. Hiperventilasi
Hiperventilasi dapat disebabkan karena kecemasan, infeksi/sepsis, keracunan obat-obatan. Tanda dan gejala hiperventilasi adalah
(11)
tatikardia, nafas pendek, nyeri dada, menurunya konsentrasi, disorientasi.
b. Hipoventilasi
Tanda-tanda dan gejala pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disoreitasi, ketidakseimbangan elektrolit, kejang.
c. Hipoksia
Hipoksia disebabkan oleh menurunya hemoglobin, berkurangnya konsentrasi O2 jika berada di puncak gunung, menurunya perfusi jaringan seperti syok, kerusakan/gangguan ventilasi. Tanda hipoksia adalah nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam, sesak nafas dan clubbing (Tarwoto, 2006).
2.1.1 Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang masalah pernafasan dulu dan sekarang ; gaya hidup ;adanya batuk, sputum, nyeri dan adanya faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi.
1. Masalah pada pernafasan ( dulu dan sekarang) 2. Riwayat penyakit atau masalah pernafasan
a. Nyeri
b. Paparan lingkungan atau geografi
c. Batuk
d. Bunyi nafas mengi
e. Faktor risiko penyakit paru (mis perokok aktif/pasif) f. Frekuensi infeksi pernafasan
g. Masalah penyakit masa lalu
h. Penggunaan obat
3. Adanya batuk dan penanganan
4. Kebiasaan merokok
(12)
6. Faktor risiko yang memperberat masalah oksigenasi a. Riwayat hipertensi, penyakit jantung,.
b. Merokok
c. Usia paruh baya atau lanjut d. Obesitas
e. Diet tinggi-lemak f. Peningkatan kolesterol
7. Riwayat penggunaan medikasi
8. Stresor yang dialami
9. Status atau kondisi kesehatan ( Mubarak, 2007 )
b. Pengkajian fisik Inspeksi
Mengamati dari kepala sampai ujung kaki klien untuk mengkaji kulit dan warna membran mukosa, penampilan umum, tingkat kesadaran, keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernafasan, dan gerak dinding dada.
Palpasi
Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar di atas dada klien. Saat palpasi, perawat menilai adanya fremitus taktil pada dada dan punggung klien dengan memintanya menyebutkan “ tujuh-tujuh” secara berulang. Jika klien mengikuti instruksi tersebut secara tepat, perawat akan merasakan adanya getaran pada telapak tanggannya Selain itu palpasi dilakukan untuk meraba adanya benjolan di aksila dan jaringan payudara. Palpasi pada ekstermitas menghasilkan data tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna dan pengisian kapiler.
(13)
Perkusi
Perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara dalam paru. Perkusi sendiri dilakukan dengan menekan jari tengah pemeriksa mendatar di atas dada klien.Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tengah sebelahnya. Normalnya, dada menghasilkan bunyi resonan.Pada penyakit tertentu ( mis; pneumotoraks, emfisema ), adanya udara pada dada atau paru-paru menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum.
Auskultasi
Auskultasi adalah proses mendengarkan suara yang dihasilkan dalam tubuh. Auskultasi dapat dilakukan langsung atau dengan menggunakan stetoskop. Bunyi yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas, durasi, dan kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid dan akurat, auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan fisik paru, auskultasi dilakukan untuk mendengarkan bunyi nafas vesikuler, bronkial, bronkuvesikuler, ronkhi; juga untuk mengetahui adanya perubahan bunyi nafas serta lokasi dan waktu terjadinya ( Potter&Perry, 2005).
c. Pemeriksaan diagnostik
Beberapa jenis pemeriksaan diagnostik antara lain:
a. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru,
pemeriksaan gas darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap.
b. Tes struktur sistem pernafasan: sinar-x dada, bronkoskopi,
scan paru.
c. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernafasan: kultur kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis ( Mubarak, 2007)
(14)
2.1.2 Analisa Data
Data Subyektif
a. Perasaan lemah
b. Sesak nafas
c. Nyeri dada
d. Batuk tidak efektif
e. Demam
f. Riwayat merokok
g. Ansietas
h. Berat badan menurun
Data Obyektif
a. Gelisah
b. Trauma
c. Dispnea
d. Suara nafas tidak normal
e. Perubahan frekuensi dan kedalaman nafas f. Infeksi paru
g. Edema
h. Atelektasi
2.1.3 Rumusan Masalah
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b. Ketidakefektifan pola nafas
c. Gangguan pertukaran gas
(15)
2.1.4 Perencanaan
Perencanaan menurut Marilyn Doenges : 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Yang berhubungan dengan:
− Sekret yang berlebihan dan kental, sekunder akibat ( infeksi, inflamasi, alergi, merokok, penyakit jantung atau paru ) − Imobilitas, sekret, dan batuk tak efektif
− Terpajan udara dingin, tertawa, menangis, alergan
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan keperawatan
1. Tujuan:
− Mempertahankan / memperbaiki fungsi pernapasan.
− Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan
aktivitas pasien. Kriteria hasil:
− Menunjukkan patensi jalan napas
− Cairan/secret mudah dikeluarkan
− Bunyi napas jelas
− Pernapasan tidak bising
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman dan penggunaan otot aksesoris.
2. Catat kemampuan untuk
mengeluarkan mukosa/batuk efektif ; catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis
3. Beri klien posisi semi fowler atau fowler tinggi. Bantu klien untuk batuk dan latihan nafas dalam
1. Penurunan bunyi nafas dapat
menunjukkan atelektesis. Ronki, mengi menunjukkan akumulasi
sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunan otot aksesoris pernafasan dan peningkatan kerja nafas 2. Pengeluaran sulit bila sekret
sangat tebal. Sputum berdarah kental atau darah cerah
diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkial dan dapat memerlukan evaluasi
3. Posisi memebantu
memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya
(16)
4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea ; penghisapan sesuai keperluan
5. Pertahankan masukan cairan
sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi
Kolaborasi
6. Lembabkan udara atau oksigen
inspirasi
7. Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk di keluarkan
4. Mencegah obstruksi/spirasi. Penghisapan dapat dilakukan bila klien tidak mampu mengeluarkan sekret 5. Pemasukan tinggi cairan
membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan
6. Mencegah pengeringan
membran mukosa ;membantu pengenceran sekret
7. Menurunkan kekentalan dan
perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan
(17)
2. Ketidakefektifan pola nafas
Yang Berhubungan dengan
− Ketidakadekuatan ventilasi ( nyeri/kelemahan otot)
− Penurunan kapasitas pembawa oksigen ( kehilangan darah)
− Penurunan ekspansi paru
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan keperawatan
2. Tujuan:
− Pola nafas kembali normal.
Kriteria hasil:
− Mempertahankan pola nafas normal/efektif
− Irama, frekuensi, kedalaman pernafasan berada dalam batas normal
Rencana tindakan Rasional
1) Evaluasi frekuensi pernafasan dan kedalaman.catat upaya
pernafasan,contoh adanya dispnea, penggunaan otot bantu nafas.
2) Auskultasi bunyi nafas. Catat area yang menurun/tak ada bunyi nafas dan adanya bunyi
tambahan, contoh, krekels atau ronki
3) Observasi penyimpangan dada
selidiki penurunan ekspansi atau ketidaksimetrisan gerakan dada. 4) Observasi karakter batuk dan
produksi sputum.
5) Tinggikan kepala tempat tidur letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.
6) Kolaborasi
Kaji ulang laporan foto dada dan pemeriksaan laboratorium ssuai indikasi
1) Distres pernafasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologis atau dapat menunjukkan syok akibat hipoksia.
2) Bunyi nafas sering menurun pada
dasar paru selama periode pembedahan sehubungan dengan terjadinya atelektasis.
3) Udara atua cairan pada area pleura mencegah ekspansi lengkap dan memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi.
4) Batuk sering dapat mempengaruhi
iritasi dari selang. Sputum purulen menunjukkan timbulnya infeksi paru.
5) Merangsang fungsi
pernafasan/ekpansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan kongesti paru
6) Pantau keefektifan terapi pernafasan dan/atau catat terjadinya komplikasi
(18)
7) Berikan tambahan oksigen dengan kanula atau masker
7) Meningkatkan pengiriman oksigen ke
paru untuk kebutuhan sirkulasi
3. Gangguan pertukaran gas
Yang berhubungan dengan
− Kerusakan membran kapiler-alveolar
− Penurunan permukaan afektif paru
− Edema bronkial
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan keperawatan
1. Tujuan:
− Setelah dilakukan intervensi tidak terjadi gngguan pada pertukaran gas
Kriteria hasil:
− Menunjukkan ventilasi yang adekuat
− Oksigenasi dalam rentang normal
− Menunjukkan perbaikan/tak ada gejala distres pernafasan
Rencana tindakan Rasional
1. Catat frekuensi dan kedalaman pernafasan, penggunaan otot bantu nafas, nafas bibir.
2. Auskultasi paru untuk penurunan/tak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan mis krekels
3. Observasi sianosis pada jaringan hangat seperti daun
1. Takipnea dan dispnea menyertai
obstruksi paru.Kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai kehilangan paru unit fungsional dari sedang sampai berat 2. Area yang tak terventilasi dapat
diidentifikasi dengan danya bunyi nafas.krekels terjadi pada jaringan terisi cairan
(19)
telinga, bibir,lidah
4. Lakukan tindakan untuk
memperbaiki/mempertahankan jalan nafas mis batuk,
penghisapan
5. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai kebutuhan
6. Awasi tanda vital
Kolaborasi
7. Awasi nadi oksimetri
8.Berikan oksigen dengan metode yang tepat
4. Jalan nafas lengkap/kolaps menurunkan jumlah alveoli yang berfungsi, secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5. Meningkatkan ekspansi dada
maksimal, membuat mudah bernafas, yang meningkatkan kenyamanan fisiologis 6. Tatikardia, takipnea, dan
perubahan pada TD terjadi dengan beratnya hipoksemia
7. Hipoksia ada pada berbagai derajat, tergantung pada jumlah obstruksi jalan nafas, fungsi kardiopulmonal, dan ada tidaknya syok
8. Memaksimalkan sediaan oksigen
untuk pertukaran gas.Oksigen biasanya diberikan dengan nasal kanul pada obstruksi paru sebagian.
(20)
4. Gangguan perfusi jaringan
Berhubungan dengan :
− Vasokonstriksi
− Hipovolemia
− Menurunnya aliran darah
− Edema
− Pendarahan
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan keperawatan
1. Tujuan:
− Tidak terjadi gangguan perfusi jarinngan. Kriteria hasil:
− Menunjukkan peningkatan perfusi sesuai secara
individual
− Irama jantung/frekuensi dan nadi perifer dalam batas normal
− Tidak adanya sianosis sentral/perifer
Rencana tindakan Rasional
1. Auskultasi frekuensi dan irama jantung.
2. Observasi perubahan status mental.
3. Observasi warna dan suhu
kulit/mmbran mukosa.
4. Tinggikan kaki/telapak kaki bila di tempat tidur/kursi.Dorong klien untuk latihan kaki dengan fleksi/ekstensi kaki pada pergelangan kaki.
1. Tatikardi sebagai akibat hiposemia dan kompensasi upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan. 2. Gelisah, bingung, disorientasi,
dan/atau perubahan sensori dapat menunjukkan gangguan aliran darah.
3. Kulit pucat atau sianosis
menunjukkan vasokontriksi perifer (syok) dan/atau gangguan aliran darah sistemik.
4. Tindakan ini dilakukan untuk menurunkan stasis vena di kaki dan pengumpilan dara pada vena pelpis untuk menurunkan risiko
(21)
Kolaborasi
5. Beikan cairan (IV/oral) sesuai indikasi.
6. Pantau pemeriksaan
diagnostik/laboratoium
5. Peningkatan cairan di perlukan untuk menurunkan hiperviskositas darah atau mendukung volume sirkulasi/perfusi jaringan.
6. Mengevaluasi perubahan fungsi
organ dan mengawasi efek heparin dan koumadin, mungkin pelu perubahan dosis.
(22)
2.2 Asuhan Keperawatan Kasus 2.2.1 Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA PASIEN IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. D
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 27 tahun
Status Pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Dsn Losari II Utara desa Parlab
Tanggal Masuk RS : 15-06-2013
No. Register : 00.53.57.53
Ruangan/kamar : Ra-1/ kamar III-2
Tanggal Pengkajian : 17-06-2013
Diagnosa Medis : TB paru
II. KELUHAN UTAMA:
Klien mengeluhkan sesak nafas seperti tercekik, hal ini dirasakan klien sejak pertama kali masuk di rumah sakit dan batuk klien disertai dengan sputum selama ± 1 bulan.
(23)
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Klien mengatakan yang menyebabkan hal ini terjadi karena terlalu lelah bekerja sebagai pedangan yang berjualan di pinggir pasar yang banyak debunya dan klien tinggal di lingkungan yang padat penduduk.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Hal yang memperbaiki keadaan adalah dengan istirahat menggunakan tumpukan bantal 2-3 atau dalam posisi semi fowler.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien merasakan sesak nafas disertai batuk berdahak. 2. Bagaimana dilihat
Nafas cepat, dangkal dan bunyi nafas abnormal ronkhi dengan RR: 32x/i dan rasa sesaknya seperti tercekik.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Klien merasakan sesak di daerah dada/thoraks
2. Apa menyebar
Klien mengatakan rasa sesaknya tidak menyebar
D. Severity
Sesak nafas yang di rasakan klien karena batuk yang menggangu aktifitas klien.
E. Time
(24)
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang serius, 2 bulan yang lalu klie hanya batuk ± 3 minggu dan demam selama 3-4 hari. .
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien tidak pernah mengalami tindakan pengobatan hanya kalau sakit minum obat yang dijual di warung seperti panadol dan komix.
C. Pernah dirawat/operasi
Klien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.
D. Lama dirawat
Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
E. Alergi
Klien tidak memiliki alergi.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orangtua klien tidak memiliki penyakit yang serius yang pernah dialaminya.
B. Saudara kandung
Saudara klien juga tidak memiliki penyakit yang serius.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien dan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan dengan berpasrah kepada tuhan yang Maha Esa.
B. Konsep diri
- Gambaran diri :
Klien terus berusaha untuk cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarga.
(25)
- Ideal diri :
Klien berharap dan percaya bahwa klien sembuh dan ingin cepat pulang.
- Harga diri :
Klien dapat menerima keadaan penyakitnya seperti ini dengan pasrah.
- Peran diri :
Klien berperan sebagai anak dalam keluarganya.
- Identitas :
Klien sebagai anak dalam keluarga dan adik dalam keluarganya
C. Keadaan emosi :
Emosi klien dalam keadaan yang stabil.
D. Hubungan sosial :
- Orang yang berarti :
Orang yang berarti dalam kehidupan klien adalah keluarganya.
- Hubunga dengan keluarga :
Hubungan klien dengan keluarga terjalin dengan baik.
- Hubungan dengan orang lain :
Klien berhubngan baik dengan orang lain yang ada di sekitarnya
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien tidak mengalami hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan :
Klien memiliki keyakinan bahwa akan sembuh dengan berusaha dan berdoa.
- Kegiatan ibadah :
Selama berada dirumah sakit klien tidak melakukan sholat dikarenakan penyakitnya tetapi klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
(26)
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Klien memiliki kesadaran penuh, klien terlihat pucat, lemah, lemas dan sesak nafas.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu : 37,7 C
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 88x/i
- Pernafasan : 32x/i
- TB : 155 cm
- BB : 43 kg ( setelah masuk rumah sakit )
- BB : 44 kg ( sebelum masuk rumah sakit )
C. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk :
Bentuk kepala klien simetris dan tidak ada ditemukan benjolan atau kelainan.
- Kulit kepala :
Kulit kepala klien terlihat bersih. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut :
Penyebaran rambut klien merata dan rambut klien terlihat sedikit berminyak.
- Bau :
Rambut klien tercium sedikit berbau
- Warna kulit :
Warna rambut klien hitam. Wajah
- Warna kulit :
Kulit wajah klien putih karena pucat.
- Struktur wajah :
(27)
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan :
Klien memiliki mata yang lengkap dan simetris antara kanan dan kiri.
- Konjungtiva dan sklera :
Konjungtiva klien pucat sklera klien putih.
- Pupil :
Pupil klien ikut mengecil pada saat diberi rangsangan cahaya.
- Cornea dan iris :
Cornea mata klien tidak ditemukan adanya kelainan.
- Tekana bola mata :
Tidak dirasakan klien adanya tekanan bola mata. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi :
Tulang hidung klien dalam keadaan normal tidak ditemukan kelainan.
- Lubang hidung :
Lubang hidung klien terlihat bersih dan dalam keadan normal
- Cuping hidung :
Klien bernafas dengan menggunakan cuping hidung. Telinga
- Bentuk telinga :
Klien memiliki 2 telinga dengan bentuk yang normal dan simetris antara kanan dan kiri.
- Ukuran telinga :
Ukuran telinga klien antara kanan dan kiri sama besar.
- Lubang telinga :
Lubang hidung klien tampak bersih dan tidak terdapat cairan yang keluar dari lubang telinga klien.
(28)
- Ketajaman pendengaran :
Klien masih mampu mendengar suara dengan baik. Mulut dan faring
- Keadaan bibir :
Bibir klien simetris dan bibir klien terlihat kering.
- Keadaan gusi dan gigi :
Gigi klien tidak mengalami kelainan tetapi jumlah gigi klien tidak lengkap lagi.
- Keadaan lidah :
Keadaan lidah klien berada di garis tengah dan klien mampu untuk menggerakkan lidah dengan baik.
Leher
- Posisi trachea :
Trachea berada pada posisi yng normal tidak ditemukan adanya kelainan.
- Thyroid :
Tidak ditemukan massa di daerah thyroid klien.dan tidak ada pembesaran kelenjar thyriod klien.
- Suara :
Suara klien terdengar jelas dan tidak ada kelainan.
- Kelenjar limfe :
Tidak ditemukan kelainan pada kelenjar limfe dan tidak ada nyeri tekan.
- Denyut nadi karotis :
Denyut nadi karotis klien teraba. Pemeriksaan integumen
- Kebersihan :
Kulit klien terlihat bersih tidak terdapat kotoran dikulit klien.
- Kehangatan :
Kulit klien terasa sedikit dingin karena keringat klien.
- Warna :
(29)
- Turgor :
Turgor kulit kembali sebelum 2 detik.
- Kelembaban :
Kulit klien tidak terlalu lembab.
- Kelainan pada kulit :
Tidak ditemukan kelainan pada kulit klien. Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk :
Ukuran dan bentuk payudara klien sama besar dan simetris antara kanan dan kiri.
- Warna payudara dan areola :
Aerola klien berwarna coklat dan tidak ada kelainan.
- Kondisi payudara dan puting :
Payudara klien dalam keadaan baik dan tidak ditemukan adanya kelainan.
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks :
Bentuk thoraks klien simetris.
- Pernafasan (frekuensi, irama) :
Iram pernafasan klien tidak teratur dengan frekuensi yang cukup cepat.
- Tanda kesulitan bernafas :
Klien terpasang oksigen dengan nasal kanul sebanyak 2liter/i. Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara :
Getaran yang dirasakan antara paru-paru kanan dan kiri tidak sama.
- Perkusi :
Terdapat bunyi hipersonan pada pemeriksaan paru klien .
- Auskultasi :
Terdengar suara nafas abnormal ronchi pada paru klien sebelah kiri.
Pemeriksaan abdomen
(30)
Tidak ditemukannya benjolan pada abdomen klien dan abdomen simetris.
- Auskultasi :
Tidak ditemukannya kelainan pada abdomen klien dengan peristaltik usus 10x/i.
- Palpasi :
Klien tidak merasakan nyeri tekan pada palpasi abdomen klien.
- Perkusi :
Suara abdomen thympani dan tidak ditemukan kelainan pada abdomen klien.
Pemerikaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia :
Genitalia klien tidak mengalami kelainan.
- Anus dan perineum :
Anus dan perineum tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas
Kesimetrisan otot pada ekstermitas klien simetris antara kanan dan kiri tidak ditemukannya edema dan klien memiliki kemampuan otot yang masih baik dengan nilai 5.
Fungsi motorik
Pada pemeriksaan motorik klien masih mampu berjalan meski dengan bantuan dari orang lain.
Fungsi sensori
Identifikasi klien dengan sentuhan baik klien mampu membedaka antara sentuhan tajam dengan tumpul, dapat merasakan rasa panas dengan dingin.
Refleks (bisep, trisep,pateral, tenson achiles)
Refleks klien terangsang dengan baik tidak ditemukannya kelainan pada refleks klien.
(31)
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari :
Klien makan 3x/hari.
- Nafsu/selera makan :
Nafsu makan klien selama di rumah sakit sedikit menurun dari biasanya.
- Nyeri ulu hati :
Klien tidak merasakan nyeri ulu hati.
- Alergi :
Tidak ditemukan alergi makanan pada klien.
- Mual dan muntah :
Klien tidak mengalami muntah hanya mual.
- Jumlah dan jenis makanan :
Jumlah maknan yang di makan klien hanya termakan ½ porsi dan jenis makannya makan biasa.
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)
Tidak di temukan kesulitan pada saat klien menelan dan mengunyah.
II. Perawatan diri/ personal hygiene
- Kebersihan tubuh :
Klien dibantu keluarga dalam kebersihan diri klien.
- Kebersihan gigi dan mulut :
Gigi klien terlihat bersih dan mulut klien tidak tercium bau.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kuku kaki dan tangan klien bersih dan pendek.
III. Pola kegiatan/ Aktivitas
- Uraikan aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti
pakaian, dilakukan secara mandiri atau bantuan :
Aktivitas klien banyak dilakukan diatas tempat tidur klien. klien melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan,
(32)
berpakaian, dan kamar mandi klien meminta bantuan keluarga atau perawat ruang tetapi jika klien tidak sesak nafas klien mampu makan sendiri.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit :
Selama klien dirawat dirumah sakit klien tidak melakukan ibadah sholat dengan teratur klien hanya berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
IV. Pola Eliminasi
I. BAB
- Pola BAB :
Klien BAB sehari dalam sehari klien BAB pada pagi hari tapi terkadang sore hari klien juga bisa BAB.
- Karakter feses :
Karekter feses klien lunak tidak cair dan berwarna kuning.
- Riwayat perdarahan :
Tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan pada BAB klien.
- BAB terakhir :
Klien terakhir BAB pada pagi hari.
- Diare :
Klien tidak mengalami diare.
II. BAK
- Pola BAK :
Klien BAK sampai 4- 5x perhari
- Karakter urine :
Urine klien berwarna kuning dan lancar.
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :
Klien tidak mengalami rasa sakit saat BAK dan tidak ditemukan kesulitan dalam BAK.
- Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih
Klien tidak ditemukan adanya riwayat penyakit ginjal atau kandung kemih.
(33)
2.2.1 ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1
2.
DS : - Klien mengatakan Sesak nafas
DO : - Klien pucat,gelisah, dan lemas
RR:32x/i Nadi 88x/i Bunyi nafas Abnormal Ronkhi Sputum (+)
DS : - Klien mengatakan Sulit bernafas
DO : - Klien pucat dan Menggunakan Cuping hidung saat bernafas
DS : - Klien mengatakan Tidak nafsu makan Dan mual jika makan
DO : -Klien pucat, lemas Nafsu makan Menurun dan berat Badan turun 1kg
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Gangguan pola nafas
Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
(34)
2.2.3 Rumusan Masalah
MASALAH KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Gangguan pola nafas
3. Kebutuhan nutrisikurang dari kebutuhan
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
sekret ditandai dengan bunyi nafas abnormal ronkhi klien sesak nafas RR 32x/i, nadi 88x/i, sputum (+) kental berwarna hijau .
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan meningkatnya
ekspansi paru ditandai dengan adanya sekret, bunyi nafas abnormal ronki.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
hilangnya nafsu makan ditandai dengan berat badan klien menurun dan terasa mual, makan hanya habis ½ porsi
(35)
2.2.4 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan keperawatan
Senin, 17juni 2013
1. Tujuan:
− Mempertahankan / memperbaiki fungsi pernapasan.
− Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan
aktivitas pasien. Kriteria hasil:
− Menunjukkan patensi jalan napas
− Cairan/secret mudah dikeluarkan
− Bunyi napas jelas
− Pernapasan tidak bising
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan
kedalaman dan penggunaan otot aksesoris.
2. Catat kemampuan untuk
mengeluarkan mukosa/batuk efektif ; catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis
3. Beri klien posisi semi fowler atau fowler tinggi. Bantu klen yntuk batukdan latihan nafas dalam
4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea ; penghisapan sesuai keperluan
1. Penurunan bunyi nafas dapat
menunjukkan atelektesis. Ronki, mengi menunjukkan akumulasi
sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunan otot aksesoris pernafasan dan peningkatan kerja nafas
2. Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal. Sputum berdarah kental atau darah cerah
diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkial dan dapat memerlukan evaluasi
3. Posisi memebantu
memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya
pernafasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk di keluarkan 4. Mencegah obstruksi/spirasi.
Penghisapan dapat dilakukan bila klien tidak mampu mengeluarkan sekret
(36)
5. Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi
Kolaborasi
6. Lembabkan udara atau oksigen
inspirasi
7. Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
5. Pemasukan tinggi cairan membantu untuk
mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan
6. Mencegah pengeringan
membran mukosa ;membantu pengenceran sekret
7. Menurunkan kekentalan dan
perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan keperawatan
Senin, 17 juni 2013
2. Tujuan:
− Pola nafas kembali normal.
Kriteria hasil:
− Mempertahankan pola nafas normal/efektif
− Irama, frekuensi, kedalaman pernafasan berada dalam batas normal
Rencana tindakan Rasional
1. Evaluasi frekuensi pernafasan dan
kedalaman.catat upaya pernafasan,contoh adanya dispnea, penggunaan otot bantu nafas.
2. Auskultasi bunyi nafas. Catat area yang
menurun/tak ada bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan, contoh, krekels atau ronki
3. Observasi penyimpangan
dada selidiki penurunan
1. Distres pernafasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologis atau dapat
menunjukkan syok akibat hipoksia.
2. Bunyi nafas sering menurun pada
dasar paru selama periode pembedahan sehubungan dengan terjadinya atelektasis.
3. Udara atua cairan pada area pleura mencegah ekspansi lengkap dan
(37)
ekspansi atau
ketidaksimetrisan gerakan dada.
4. Observasi karakter batuk dan produksi sputum.
5. Tinggikan kepala tempat
tidur letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.
Kolaborasi
6. Kaji ulang laporan foto dada dan pemeriksaan laboratorium ssuai indikasi
7. Berikan tambahan oksigen
dengan kanula atau masker
memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi.
4. Batuk sering dapat mempengaruhi
iritasi dari selang. Sputum purulen menunjukkan timbulnya infeksi paru.
5. Merangsang fungsi
pernafasan/ekpansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan kongesti paru
6. Pantau keefektifan terapi pernafasan dan/atau catat terjadinya komplikasi
7. Meningkatkan pengiriman oksigen ke
(38)
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan keperawatan
Senin, 17 juni 2013
3. Tujuan:
− Berat badan meningkat.
− Nutrisi klien terpenuhi Kriteria hasil:
− Klien dapat mempertahankan status gizinya dari yang semula kurang menjadi adekuat
-Pernyataan motivasi kuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Rencana tindakan Rasional
1. Pastikan pola diet biasa klien, yang disukai/tak disukai.
2. Awasi masukan/pengeluaran dan
berat badan secara periodik
3. Selidiki anoreksia, mual, muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat. Awasi frekuensi, volume, konsistensi feses.
4. Dorong dan berikan periode istirahat sering
5. Berikan perawatan mulut sebelum
dan sesudah tindakan pernafasan
6. Dorong makan sedikit dan sering
dengan makanan yang tinggi protein dan karbohidrat
1. Membantu dalam
mengidentifikasikan
kebutuhan/kekuatan khusus. Pertimbangkan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet
2. Berguna dalam mengukur
keefektifan nutrisi dan dukungan cairan
3. Dapat mempengaruhi pilihan
diet dan mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan /penggunaan nutrien
4. Membantu menghemat energi
khususnya bila kebutuhan metabolik meningkat saat demam
5. Menurunkan rasa tak enak
karena sisa sputum atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah
6. Memaksimalkan masukan
nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu/kebutuhan energi dari makan makanan banyak dan menurunkan iritasi gaster
(39)
Kolaborasi
7. Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet
8. Awasi pemeriksaan laboratorium
9. Berikan antipiretik tepat
7. Memberi bantuan dalam
perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet
8. Nilai rendah menunjukkan
malnutrisi dan menunjukkan kebutuhn intervensi/perubahan program yang tepat
9. Demam meningkatkan
kebutuhan metabolik dan juga konsumsi kalori
(40)
2.2.5 PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/
Tanggal
No.
Dx Implementasi keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Senin, 17 juni 2013
1. − Mengkaji fungsi
pernafasan klien
− Mengajarkan klien batuk
efektif.
− Memberikan klien posisi
yang nyaman seperti semi fowler
− Membantu membersihkan
sekret dari mulut klien
− Menganjurkan klien untuk
minum sedikitnya 2500 ml/hari untuk
mengencerkan dahak
− Kolaborasi dalam
pemberian oksigen: 2liter/i menggunakan nasal kanul
− Melakukan tindakan
pemberian nebulaizer
S :
− Klien mengatakan
sulit bernapas dan sesak nafas.
O :
− Bunyi napas
abnormal ronkhi − Batuk efektif (-)
− TD:
120/80mmHg
− HR: 88x/i
− RR: 32x/i
− T: 37.7oC
− Sputum (+)
berwarna hijau kental A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan − Mengajarkan
klien batuk efektif
− Menyelidiki adanya indikasi pada sekret − Mengobservasi jumlah dan karakter sekret. Senin, 17 juni 2013 2 2.
− Mengkaji fungsi
pernafasan klien
− Mengauskultasi bunyi
nafas klien
− Mengkaji karakter batuk
S :
− Klien
mengatakan sesak nafas
(41)
klien
− Mengobservasi
penyimpangan dada dan ketidaksimetrisan gerakan dada
− Memberi posisi yang
nyaman untuk klien
− Kolaborasi pemberian
oksigen melalui kanula atau masker
− Terpasang
oksigen 2liter/i
− Posisi semifowler
− TD:
120/80mmHg
− HR: 88x/i
− RR: 32x/i
− T:37.7oC
− Terdengar bunyi
nafas abnormal ronkhi
− Dada bergerak
simetris A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi oksigen
− Memberi posisi
yang nyaman kepada klien
− Mengajarkan
batuk efektif dan tarik nafas dalam
− Observasi
ketidaksimetrisan gerakan dada Senin, 17
juni 2013
3 − Memastikan pola diet biasa
klien, yang disukai/tak disukai.
S:
− Klien mengatakan
tidak nafsu makan O:
− Nasi yang
dimakan klien tidak habis hanya ½ porsi
− Mual (+),
muntah(-)
− BB : 43
3
− Mengawasi
masukan/pengeluaran dan berat badan klien secara periodik.
− Mengyelidiki adanya
anoreksia, mual, muntah.
(42)
Selasa, 18 juni 2013
1.
banyak istirahat.
− Memberikan perawatan
mulut kepada klien
− Menganjurkan klien untuk
makan sedikit tapi sering
− Menganjurkan klien untuk
segera makan selagi hangat
− Mengkaji fungsi
pernafasan klien
− Mengingatkan klien untuk
batuk efektif
− Memberikan posisi yang
nyaman seperti semi fowler
− Menganjurkan klien untuk
minum air hangat
− TD:
120/80mmHg
− HR: 88x/i
− RR: 32x/i
− T: 37.7oC A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
− Menimbang berat
badan klien klien
− Memantau
masukan makanan klien
− Memberi
perawatan mulut kepada klien setelah makan
S :
− Klien mengatakan
sesak nafas O :
− Bunyi nafas klien
abnormal ronkhi
− Batuk efektif (+) A :
− Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan
− Memantau fungsi
(43)
2.
3.
− Mengkaji fungsi
pernafasan klien
− Mengauskultasi bunyi
nafas klien
− Mengkaji karakter batuk
klien
− Mengobservasi
penyimpangan dada dan ketidaksimetrisan gerakan dada
− Memastikan pola diet
biasa klien, yang disukai/tak disukai
− Mengawasi
masukan/pengeluaran dan berat badan klien secara
− Mengobservasi
jumlah dan karakter secret
S :
− Klien mengatakan
sulit bernafasan O :
− Terpasang
oksigen 2liter/i
− Terdegar bunyi
nafas ronkhi
− Pergerakan dada
simetris A :
− Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan
− Memberi posisi
yang nyaman
− Observasi
ketidakseimbanga n gerakan dada
S:
− Klien mengatakan
tidak nafsu makan O:
− Nasi yang
(44)
Rabu, 19 juni 2013
1.
periodik
− Menyelidiki adanya
anoreksia, mual, muntah
− Memberikan perawatan
mulut kepada klien
− Mengajurkan klien untuk
makan sedikit tapi sering
− Mengkaji fungsi
pernafasan klien
− Mengingatkan klien batuk
efektif.
− Memberikan klien posisi
yang nyaman seperti semi fowler
− Membantu membersihkan
sekret dari mulut klien
− Menganjurkan klien untuk
minum sedikitnya 2500 ml/hari untuk
mengencerkan dahak
− Kolaborasi dalam
pemberian oksigen: 2liter/i menggunakan nasal kanul
− Melakukan tindakan
pemberian nebulaizer
tidak habis hanya ½ porsi
− Mual (+),
muntah(-) A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
− Menimbang berat
badan klien klien
− Memantau masukan makanan klien − Memberi perawatan mulut kepada klien setelah makan S :
− Klien mengatakan
sulit bernapas dan sesak nafas.
O :
− Bunyi napas
abnormal ronkhi − Batuk efektif (+)
− Sputum (+)
berwarna hijau kental A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan − Mengajarkan
klien batuk efektif
− Menyelidiki
(45)
2.
3.
− Mengkaji fungsi
pernafasan klien
− Mengauskultasi bunyi
nafas klien
− Mengkaji karakter batuk
klien
− Mengobservasi
penyimpangan dada dan ketidaksimetrisan gerakan dada
− Memberi posisi yang
nyaman untuk klien
− Kolaborasi pemberian
oksigen melalui kanula atau masker
− Memastikan pola diet
biasa klien, yang disukai/tak disukai pada sekret − Mengobservasi jumlah dan karakter sekret. S :
− Klien mengatakan
sulit bernafas O:
− Terpasang
oksigen 2liter/i
− Posisi semifowler
− Terdengar bunyi
nafas abnormal ronkhi
− Dada bergerak
simetris A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi oksigen
− Memberi posisi
yang nyaman kepada klien
− Mengingatkan
klien batuk efektif dan tarik nafas dalam
− Observasi
ketidaksimetrisan gerakan dada
S:
− Klien mengatakan
(46)
− Mengawasi
masukan/pengeluaran dan berat badan klien secara periodik
− Menyelidiki adanya
anoreksia, mual, muntah
− Memberikan perawatan
mulut kepada klien
− Mengajurkan klien untuk
makan sedikit tapi sering O:
− Nasi yang
dimakan klien tidak habis hanya ½ porsi
− Mual (+),
muntah(-) A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
− Menimbang berat
badan klien klien
− Memantau
masukan makanan klien
− Memberi
perawatan mulut kepada klien setelah makan
(47)
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1Kesimpulan
Oksigenasi adalah proses penambahan O2 kedalam sistem (kimia atau fisika). Oksigen merupakan gas yang tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam metabolisme sel.
a. Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar oksigenasi
pada Nn. D yaitu adanya batuk berdahak yang tidak sembuh- sembuh selama ± 1 bulan dan sesak nafas yang dirasakan klien seperti tercekik.
b. Diagnosis yanng ditemui setelah pengkajian adalah
ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekret.
c. Rencana asuhan keperawatan dengan gangguan oksigenasi
pada Nn. D yaitu, kaji fungsi pernafasan, catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif, beri posisi semi fowler, bersihkan sekret dari mulut klien, pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari.
d. Implementasi asuhan keperawatan dengan gangguan oksigenasi
pada Nn. D yaitu, mengkaji fungsi pernafasan, mencatat kemampuan mengeluarkan mukosa/batuk efektif, memberi posisi semi fowler, membersihkan sekret dari mulut klien, mempertahankan masukan air sedikitnya 2500 ml/hari.
e. Evaluasi dengan pemenuhan kebutuhan dasar oksigenasi pada
Nn. D yaitu klien mengatakan sesak sedikit berkurang dan klien mampu melakukan batuk efektif yang benar.
(48)
3.2Saran
a. Bagi pendidikan keperawatan
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasibaru tentang kebutuhan oksigenasi, khususnya bagi mata kuliah kebutuhan dasar manusia, sehinga perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif terhadap masalah kebutuhan osigenasi.
b. Bagi Praktek Keperawatan
Sebaiknya peran perawat lebih dioptimalkan dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar oksigenasi, sehingga dapat mencegah masalah pernafasan/oksigenasi yang lebih buruk lagi.
c. Bagi Penulis
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru bagi penulis tentang kebutuhan dasar oksigenasi, sehingga penulis dapat memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik lagi terhadap masalah kebutuhan oksigenasi.
(49)
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi (2008). Konsepdan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta :Salemba
Medika
Doenges Marilyn (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Mubarak Iqbal Wahid (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan
Aplikasi dalam Praktek. Jakarta : EGC
Muttaqin Arif (2010). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta : Salemba Medika
Muttaqin Arif (2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinik.
Jakarta : Salemba Medika
Nanda Internasional (2012). Diagnosis Keperawatan Defenisidan Klasifikasi. Jakarta : EGC
Potter dan Perry (2005). Fundamental Keperawatan Edisi 4. Jakarta : EGC
Potter dan Perry (2009). Fundamental Keperawatan Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika
Tarwoto Wartonah (2006). Kebutuhan Dasar dan Proses Keperawatan Edisi 3.
(50)
Lampiran Catatan perkembangan No Dx Hari/ Tanggal
Waktu Tindakan keperawatan Evaluasi
( SOAP)
1. Selasa,
18 juni 2013
20.00 21.00 21.30 23.00 01.00 06.30 06.40 06.50
− Mengkaji fungsi
pernafasan klien
− Memberikan klien
posisi yang nyaman seperti semi fowler
− Memberi terapi
oksigen kepada klien
− Memberi terapi IV
sesuai indikasi
− Memberi terapi
nebulaizer
− Mengajarkan klien
batuk efektif
− Membantu
membersihkan mulut klien dari sekret
− Menganjurkan klien
untuk minum sedikitnya 2500 ml/hari untuk mengencerkan dahak S : − Klien mengatakan sesak nafas O :
− Bunyi nafas
abnormal ronchi
− Posisi semi
fowler
− Batuk efektif
(-)
− Sputum (+)
berwarna hijau kental
− TD : 120/70
− RR : 32x/i
− HR : 88x/i
− T : 37,6
− Oksigen 2liter/i A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan − Mengkaji fungsi pernafasan − Terapi nebulaizer − Mengajarkan batuk efektif − Memberi posisi semi fowler
(51)
2.
3.
Selasa, 18 juni 2013
Selasa, 18 juni 2013
20.00
20.15
21.15
06.10
06.20
− Mengkaji fungsi
pernafasan klien
− Mengauskultasi bunyi
pernafasan klien
− Mengobservasi
penyimpangan dada dan ketidaksimetrisan pergerakan dada
− Memastikan pola diet
biasa klien makanan yang disukai/tidak disukai
− Mengawasi
masukan/pengeluaran dan berat badan klien secara periodik S : − Klien mengatakan sulit bernafas O :
− Bunyi nafas
abnormal ronchi
− Nafas klien
cepat
− Pergerakan
dada simetris
− RR: 32x/i
− HR: 88x/i
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan − Mengauskulta
si bunyi nafas
− Menyelidiki ketidaksimetri san pergerakan dada S: − Klien mengatakan tidak selera makan O :
− Porsi makan
hanya ½ yang habis
(52)
07.00
07.00
07.15
07.30
− Menyelidiki adanya
mual dan muntah
− Memberi diet kepada
klien
− Menganjurkan klien
makan sedikit tapi sering
− Memberi perawatan
mulut setelah makan
− Mual (+)
muntah(-)
− BB 43 kg
− Bibir kering A :
− Masalah
belum teratasi P :
Intervensi dilanjutkan
− Menyelidiki
mual muntah klien
− Memberi
perawatan mulut setelah makan
− Mengawasi
jumlah makan klien
(53)
No Dx
Hari/ Tanggal
Waktu Tindakan keperawatan Evaluasi
(SOAP)
1 Rabu,
19 Juni 2013
20.00 21.00 23.00 01.00 06.30 06.40 06.50
− Mengkaji fungsi
pernafasan klien
− Memberikan klien
posisi yang nyaman seperti semi fowler
− Memberi terapi IV
sesuai indikasi
− Memberi terapi
nebulaizer
− Mengajarkan klien
batuk efektif
− Membantu
membersihkan mulut klien dari sekret
− Menganjurkan klien
untuk minum sedikitnya 2500 ml/hari untuk mengencerkan dahak S : − Klien mengatakan sesak nafas O :
− Bunyi nafas
abnormal ronchi
− Posisi semi
fowler
− Batuk efektif
(+)
− Sputum (+)
berwarna hijau kental
− TD : 120/80
− RR : 30x/i
− HR : 88x/i
− T : 37,0
A :
Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
− Mengkaji fungsi
pernafasan
− Terapi
nebulaizer
− Mengajarkan
batuk efektif
− Memberi posisi
(54)
2.
3.
Rabu, 19 juni 2013
Rabu, 19 juni 3013
20.00 20.15 21.15 21.30 06.10 06.20
− Mengkaji fungsi
pernafasan klien
− Mengauskultasi bunyi
pernafasan klien
− Mengobservasi
penyimpangan dada dan ketidaksimetrisan pergerakan dada
− Memberikan terapi
oksigen kepada klien
− Memastikan pola diet
biasa klien makanan yang disukai/tidak disukai
− Mengawasi
masukan/pengeluaran dan berat badan klien secara periodik S : − Klien mengatakan sulit bernafas O :
− Bunyi nafas
abnormal ronchi
− Nafas klien
cepat
− Pergerakan
dada simetris
− RR: 30x/i
− HR: 88x/i
− Terpasang oksigen 2liter/i A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan − Mengauskultasi bunyi nafas − Menyelidiki ketidaksimetrisa n pergerakan dada S: − Klien mengatakan tidak selera makan O :
− Porsi makan
hanya ½ yang habis
(55)
07.00
07.00
07.15
07.30
− Menyelidiki adanya
mual dan muntah
− Memberi diet kepada
klien
− Menganjurkan klien
makan sedikit tapi sering
− Memberi perawatan
mulut setelah makan
− Mual (+)
muntah(-)
− BB 43 kg
− Bibir kering A :
− Masalah belum
teratasi P :
Intervensi dilanjutkan
− Menyelidiki
mual muntah klien
− Memberi
perawatan mulut setelah makan
− Mengawasi
jumlah makan klien
(56)
No Dx
Hari/ Tanggal
Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi
(SOAP) 1,
3.
Jumat, 21 juni 2013
Jumat, 21 juni 2013
14.00 14.15 15.00 15.10 16.00 16.20 17.00 17.30
− Mengkaji fungsi
pernafasan klien
− Mengauskultasi bunyi
nafas klien
− Memberikan klien
posisi yang nyaman seperti semi fowler
− Menyelidiki
ketidaksimetrisan pergerakan dada klien
− Memberi terapi
oksigen
− Memberi terapi
nebulaizer
− Menganjurkan klien
untuk minum sedikitnya 2500 ml/hari untuk
mengencerkan dahak
− Menyelidiki adanya
mual muntah pada klien
− Menganjurkan klien
S : − Klien mengatakan sesak sedikit berkurang O :
− Bunyi nafas
ronchi
− Sputum (+)
dan encer
− Dada bergerak
simetris
− Posisi semi
fowler
− TD : 120/70
− RR : 28x/i
− HR : 78x/i
− T : 37.8 C
− Oksigen 2liter/i A : − Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan − Mengauskultas
i bunyi nafas
− Memberikan terapi nebulaizer − Menyelidiki pergerakan dada klie S : − Klien mengatakan masih tidak nafsu makan O :
(57)
2. Jumat, 21 juni 2013
18.00 18.05 18.20 18.30 18.35 19.10 19.30 14.00 14.20 15.00 15.10
untuk makan sedikit tapi sering
− Memberi diet klien
− Menganjurkan klien
untuk segera makan selagi hangat
− Memberi perawatan
mulut setelah makan
− Mengukur suhu tubuh
klien
− Memberi terapi IV
sesuai indikasi
− Mengukur suhu tubuh
klien
− Menganjurkan klien
istirahat
− Mengkaji fungsi
pernafasan klien
− Mengauskultasi bunyi
nafas klien
− Memberi posisi yang
nyaman kepada klien : semi fowler
− Mengkaji karakter
− Porsi makan
hanya ½ porsi
− Muntah (-)
mual (-)
− Temp pertama
( 38,8 C)
− Temp setelah
pemberian terapi (37,7 C)
− Bibir lembab
A : − Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan − Memantau jumlah porsi makan klien − Memantau adanya mual muntah klien − Melakukan perawatan mulut klien setelah makan S : − Klien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang O :
− Bunyi nafas
ronchi
− Pergerakan
dada simetris
(58)
sputum klien oksigen 2liter/i
− Sputum (+)
dengan
karakter encer A :
− Masalah
teratasi sebagian P :
− Intervensi dilanjutkan
(1)
No Dx
Hari/ Tanggal
Waktu Tindakan keperawatan Evaluasi (SOAP) 1 Rabu,
19 Juni 2013
20.00
21.00
23.00
01.00
06.30
06.40
06.50
− Mengkaji fungsi pernafasan klien
− Memberikan klien posisi yang nyaman seperti semi fowler
− Memberi terapi IV sesuai indikasi
− Memberi terapi nebulaizer
− Mengajarkan klien batuk efektif
− Membantu
membersihkan mulut klien dari sekret
− Menganjurkan klien untuk minum sedikitnya 2500 ml/hari untuk
mengencerkan dahak
S :
− Klien mengatakan sesak nafas O :
− Bunyi nafas abnormal ronchi
− Posisi semi fowler
− Batuk efektif (+)
− Sputum (+) berwarna hijau kental
− TD : 120/80
− RR : 30x/i
− HR : 88x/i
− T : 37,0 A :
Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
− Mengkaji fungsi pernafasan
− Terapi nebulaizer
− Mengajarkan batuk efektif
− Memberi posisi semi fowler
(2)
2.
3.
Rabu, 19 juni 2013
Rabu, 19 juni 3013
20.00
20.15
21.15
21.30
06.10
06.20
− Mengkaji fungsi pernafasan klien
− Mengauskultasi bunyi pernafasan klien
− Mengobservasi penyimpangan dada dan ketidaksimetrisan pergerakan dada
− Memberikan terapi oksigen kepada klien
− Memastikan pola diet biasa klien makanan yang disukai/tidak disukai
− Mengawasi
masukan/pengeluaran dan berat badan klien secara periodik
S :
− Klien mengatakan sulit bernafas O :
− Bunyi nafas abnormal ronchi
− Nafas klien cepat
− Pergerakan dada simetris
− RR: 30x/i
− HR: 88x/i
− Terpasang oksigen 2liter/i A :
Masalah teratasi sebagian P :
Intervensi dilanjutkan
− Mengauskultasi bunyi nafas
− Menyelidiki ketidaksimetrisa n pergerakan dada
S:
− Klien mengatakan tidak selera makan O :
− Porsi makan hanya ½ yang habis
(3)
07.00
07.00
07.15
07.30
− Menyelidiki adanya mual dan muntah
− Memberi diet kepada klien
− Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
− Memberi perawatan mulut setelah makan
− Mual (+) muntah(-)
− BB 43 kg
− Bibir kering A :
− Masalah belum teratasi
P :
Intervensi dilanjutkan
− Menyelidiki mual muntah klien
− Memberi perawatan mulut setelah makan
− Mengawasi jumlah makan klien
(4)
No Dx
Hari/ Tanggal
Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) 1,
3.
Jumat, 21 juni 2013
Jumat, 21 juni 2013
14.00
14.15
15.00
15.10
16.00
16.20
17.00
17.30
− Mengkaji fungsi pernafasan klien
− Mengauskultasi bunyi nafas klien
− Memberikan klien posisi yang nyaman seperti semi fowler
− Menyelidiki ketidaksimetrisan pergerakan dada klien
− Memberi terapi oksigen
− Memberi terapi nebulaizer
− Menganjurkan klien untuk minum sedikitnya 2500 ml/hari untuk
mengencerkan dahak
− Menyelidiki adanya mual muntah pada klien
− Menganjurkan klien
S :
− Klien mengatakan sesak sedikit berkurang O :
− Bunyi nafas ronchi
− Sputum (+) dan encer
− Dada bergerak simetris
− Posisi semi fowler
− TD : 120/70
− RR : 28x/i
− HR : 78x/i
− T : 37.8 C
− Oksigen 2liter/i A :
− Masalah teratasi sebagian P :
Intervensi dilanjutkan
− Mengauskultas i bunyi nafas
− Memberikan terapi
nebulaizer
− Menyelidiki pergerakan dada klie S :
− Klien mengatakan masih tidak nafsu makan O :
(5)
2. Jumat, 21 juni 2013
18.00 18.05
18.20
18.30
18.35
19.10
19.30
14.00
14.20
15.00
15.10
untuk makan sedikit tapi sering
− Memberi diet klien
− Menganjurkan klien untuk segera makan selagi hangat
− Memberi perawatan mulut setelah makan
− Mengukur suhu tubuh klien
− Memberi terapi IV sesuai indikasi
− Mengukur suhu tubuh klien
− Menganjurkan klien istirahat
− Mengkaji fungsi pernafasan klien
− Mengauskultasi bunyi nafas klien
− Memberi posisi yang nyaman kepada klien : semi fowler
− Mengkaji karakter
− Porsi makan hanya ½ porsi
− Muntah (-) mual (-)
− Temp pertama ( 38,8 C)
− Temp setelah pemberian terapi (37,7 C)
− Bibir lembab A :
− Masalah teratasi sebagian P :
Intervensi dilanjutkan
− Memantau jumlah porsi makan klien
− Memantau adanya mual muntah klien
− Melakukan perawatan mulut klien setelah makan
S :
− Klien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang O :
− Bunyi nafas ronchi
− Pergerakan dada simetris
(6)
sputum klien oksigen 2liter/i
− Sputum (+) dengan
karakter encer A :
− Masalah teratasi sebagian P :
− Intervensi dilanjutkan