1. Home
  2. Pendidikan

FORMULIR PENDAFTARAN PONDOK PESANTREN DA (2)

PONDOK PESANTrEN DARUL ULUM Al – Fadholi
Sekretariat : Jl. Joyo Mulyo No. 393 Merjosari Lowokwaru Malang 65144 Telp (0341) 582488
Jl. Mertojoyo Blok S No. 9 Merjosari Lowokwaru Malang 65144 Telp. (0341)585523 Fax. (0341) 571143

No. Pendaftaran*

FORMULIR PENDAFTARAN
IDENTITAS CALON SANTRI
Nama Lengkap
: ...........................................................................................................................
No. Identitas (KTP / SIM): ...........................................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ...........................................................................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan**
Alamat Lengkap
: Jl.................................................... Rt:…....Rw:…....Dusun:………................
Desa………................... Kec. :................................Kab / Kota :……...............
Provinsi:..................................................................Kode Pos:……………..….
Kontak
: Tlp/WA................................................ E-mail.................................................
Nama Pendidikan Formal : .......................................Fakultas/Kelas & Jur**: ............................................

Mulai Masuk Tanggal
: …....……….…………………..……………………………….………….......
Jumlah Saudara Kandung : ....................................Termasuk Anak Yang Ke : ...........................................
KETERANGAN ORANG TUA SANTRI
Nama Lengkap
: Ayah: ...................................................... Ibu :.................................................
Pendidikan
: Ayah: ...................................................... Ibu : ................................................
Pekerjaan
: Ayah: ...................................................... Ibu : ................................................
Pendapatan Perbulan
: Ayah: ...................................................... Ibu : ................................................
Kontak
: Tlpn/WA................................................. E-mail..............................................
IDENTITAS WALI SANTRI
Nama Lenkap
: ...........................................................................................................................
No. Identitas (KTP / SIM): ...........................................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ...........................................................................................................................
Alamat Lengkap

: Jl................................................... Rt:…....Rw:…....Dusun:……..…...............
Desa………................... Kec. :................................Kab / Kota :…..….............
Provinsi:..................................................................Kode Pos:……………..….
Kontak
: Tlpn/WA............................................... E-mail................................................
Status Wali Sebagai
: Saudara Kandung/Paman/Bibi/Lainnya**……………………………………
Pendidikan
: ...........................................................................................................................
Pekerjaan
: ...........................................................................................................................
Pendapatan Perbulan
: ...........................................................................................................................
Mengetahui,
Orang tua/ Wali

Malang,________________________
Calon Santi Baru
Poto 3 x 4


(__________________________)

Ketetangan

(______________________________)

: * Diisi oleh Pengurus/Panitia PSB PPDU Al-Fadholi
** Coret yang tidak perlu

Dokumen yang terkait

PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR BERSIH PADA KECAMATAN PESANTREN KOTA KEDIRI

0 48 2

PERBEDAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) ANTARA SANTRI MUKIM DAN NON MUKIM DI PONDOK PESANTREN SYAICHONA MOH. CHOLIL BANGKALAN

0 64 26

“DEMOKRASI PENDIDIKAN DI PONDOK PESANTREN” (Studi pada Pondok Pesantren Fathul Ulum Kwagean Krenceng Kepung Kediri)

1 40 1

PENCAPAIAN STATUS IDENTITAS DIRI PADA REMAJA DI PONDOK PESANTREN

0 13 2

KONVERSI AGAMA DAN PEMAHAMAN NILAI ISLAM SANTRI PONDOK ITIKAF JAMA’AH NGAJI LELAKU, LAWANG

1 27 2

PERBEDAAN PERILAKU PROSOSIAL SANTRIWATI ANTARA PESANTREN MODERN DAN TRADISIONAL

1 47 49

E RB E DA AN P E RI L AKU S E KS UA L RE M AJA YA NG M E NGI KUT I DA N T I DA K M E NGI KUT I P USAT I NF ORM ASI DA N KO S E L I NG RE M AJA ( P I K R ) P AD A RE M AJA S M U DI KAB UP AT E N JE M B E R

0 21 18

HUBUN GAN AN TAR A KUA LITAS P ELAYA NA N DA N P ROMOTION MIX (BERD ASARKAN P ERSE P S I P ASIEN) DE NGAN P ROSES P ENGAM BILAN KEP UT USAN P ASIEN DA LAM P EM AN F AA TAN P ELAY AN AN RA WAT INAP DI RSD KAL IS AT

0 36 20

SOAL LATIHAN UN IPA (2)

0 19 7

PETUNJUK UMUM PENGISIAN FORMULIR DIGITAL 001

0 11 7