Karakteristik Pioderma Superfisialis Pada Bayi dan Anak di SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP. H. Adam Malik Medan Periode Tahun 2010 – 2012

37

LAMPIRAN 1

STATUS PENELITIAN

Tanggal pemeriksaan

:

Nomor urut penelitian

:

Nomor catatan medik

:

IDENTITAS
Nama

:

Alamat

:

Telp.

:

Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)

:

Jenis kelamin

:

1. Laki-laki

2. Perempuan

Bangsa/Suku

:

1. Batak

2. Jawa

3.Melayu

4. Minangkabau

5. Tionghoa

6.Lainnya

Agama

Pendidikan

:

:

1. Islam

2.Kristen Protestan

3. Katolik

4. Hindu

5.Budha

1. Belum sekolah 3. SMP / sederajat
2. SD / sederajat

4. Tidak bersekolah

ANAMNESIS
Keluhan utama

:

Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit keluarga

:

Riwayat penyakit terdahulu :

Universitas Sumatera Utara

38

PEMERIKSAAN FISIK
Status antropometri

•

•

Tinggi badan

:

Berat badan

:

Status generalisata
Keadaan umum
•

:

•

Kesadaran

:

•

Gizi

:

•

Tekanan darah

:

•

Frekuensi nadi

:

•

Suhu

:

Frekuensi pernapasan :

Keadaan Spesifik
•

:

•

Kepala

:

•

Leher

:

•

Toraks

:

•

Abdomen

:

•

Genitalia

:

Ekstremitas

:

Status dermatologikus
•

•

Lokalisasi

:

Efloresensi

:

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

:

DIAGNOSIS KERJA

:

Universitas Sumatera Utara

39

PENATALAKSANAAN

:

PROGNOSIS
Quo ad vitam

:

Quo ad functionam

:

Quo ad sanactionam :

Universitas Sumatera Utara

40

LAMPIRAN 2

Universitas Sumatera Utara

41

LAMPIRAN 3
Tahun Berobat

Valid

2010
2011
2012
Total

Frequency
42
28
17
87

Percent
48,3
32,2
19,5
100,0

Valid Percent
48,3
32,2
19,5
100,0

Cumulative
Percent
48,3
80,5
100,0

Jenis Kelamin

Valid

Laki-laki
Perempuan
Total

Frequency
46
41
87

Percent
52,9
47,1
100,0

Valid Percent
52,9
47,1
100,0

Cumulative
Percent
52,9
100,0

Kelompok Usia

Valid