ANGGUN LAMPIRAN

Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
PENGARUH POLA MAKAN TERHADAP FAKTOR PENYEBAB DIABETES TIPE
II DI KELURAHAN KALAMPANGAN KOTA PALANGKA RAYA

Nama

: Anggun Puja Fitriani

NIM

: PO.62.20.1.14.113

Program Studi : Diploma IV Keperawatan
Saya adalah mahasiswi dari Poltekkes Kemenkes Palangka Raya yang akan
melakukan penelitian. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui “Pengaruh Pola
Makan Terhadap Faktor Penyebab Diabetes Melitus Tipe II di Kelurahan Kalampangan Kota
Palangka Raya”.
Saya mengharapkan kesediaan dari Bapak/Ibu untuk menjadi peserta/responden pada
penelitian ini. Saya menjamin kerahasiaan identitas. Data yang saya dapat hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian ini dan tidak akan digunakan untuk maksud lain.

Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat bebas tanpa ada paksaan. Jika
Bapak/Ibu bersedia menjadi peserta penelitian ini, silahkan Bapak/Ibu mengisi identitas di
bawah ini.

Tanggal
Tanda Tangan

Lampiran 2
INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Inisial. Responden

:

Umur

:

Jenis Kelamin

: Laki-Laki / Perempuan

tahun

Setelah saya mendapatkan keterangan dan penjelasan serta mengetahui manfaat dari
penelitian yang dilakukan saudara Anggun Puja Fitriani, dengan Judul “Pengaruh Pola Makan
terhadap Faktor Penyebab Diabetes Melitus Tipe II di Kelurahan Kalampangan Kota
Palangka Raya”, maka saya menyatakan bersedia ikut terlibat dalam kegiatan penelitian
tersebut sebagai responden. Dengan catatan bila sewktu-waktu merasa dirugikan dalam
bentuk apapun berhak untuk membatalkan persetujuan ini.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Palangka Raya, ........................ 2018

Responden

(..........................................)

Peneliti

(Anggun Puja Fitriani)
PO.62.20.1.14.113

Lampiran 3

KUISONER PENELITIAN
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN
PENYAKIT DIABETES MELITUS TIPE II

No. Responden
A.

:

Data Responden:
1. Umur

:

2. Agama

:

3. Suku

tahun

:

4. Pendidikan :
5. Pekerjaan

: 1. Pensiunan / tidak bekerja
2. Wiraswasta / berdagang
3. Ibu Rumah Tangga
4. PNS / TNI / POLRI
5. Pegawai swasta
6. Lain-lain

B.

Pengukuran

:

1. Kadar Gula Darah :

mg/dl

2. Berat Badan

:

kg

3. Tinggi Badan

:

4. Index Massa Tubuh :
5. Aktivitas Fisik

m
kg/m2

:

a) < 30 menit jalan kaki/hari atau olahraga < 3 – 4 hari/minggu
b) >30 menit jalan kaki/hari atau olahraga > 3 – 4 hari/minggu

Lampiran 4

FORMULIR FOOD FREQUENCY QUESTIONARE
No. Responden

:

Petunjuk Pengisian

:

1.

Mohon diisi apa saja yang Anda konsumsi dalam 24 jam baik makanan maupun
minuman pada kolom 1, 2, 3, 4.

2.

Untuk jumlah makanan harap megacu pada ukuran rumah tangga (URT) yang telah
dilampirkan.

3.

Sebagai contoh pengisian, silahkan lihat food record yang telah diisi.

JADWAL

WAKTU

JENIS

JUMLAH

(1)

(2)

(3)

(4)

MAKAN
PAGI
SNACK
PAGI
MAKAN
SIANG
SNACK
SIANG

MAKAN
MALAM
SNACK
MALAM

Lampiran 5

FORMULIR FOOD FREQUENCY QUESTIONARE
No. Responden

:

Petunjuk Pengisian

:

4.

Mohon diisi apa saja yang Anda konsumsi dalam 24 jam baik makanan maupun
minuman pada kolom 1, 2, 3, 4.

5.

Untuk jumlah makanan harap mengacu pada ukuran rumah tangga (URT) yang telah
dilampirkan.

6.

Sebagai contoh pengisian, silahkan lihat food record yang telah diisi.

JADWAL

WAKTU

JENIS

JUMLAH

(1)

(2)

(3)

(4)

MAKAN
PAGI
SNACK
PAGI
MAKAN
SIANG
SNACK
SIANG
MAKAN
MALAM
SNACK
MALAM

Nasi

6 sdm

06.00 WIB Telur

1 btr

Sayur

½ mngk

10.00 WIB Bakso

12.00 WIB

5 bj sedang

Nasi

9 sdm

Daging

1 ptg sdg

Tempe

1 ptg sdg

Sayur Sop

1 mngk

14.00 WIB Sawo

2 buah

Nasi

6 sdm

19.00 WIB Rolade tahu kukus

1 ptg

Sup oyong
20.00 WIB Sale pisang

1 mngk
2 buah
Palangka Raya ………………..2018

(Responden)