09 BA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Sekretariat : Jalan Rumah Sakit No. 1 Telp. (0263) 261026 (Hunting) Fax. (0263)
264007 Cianjur 43216
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
D AN PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 027 / 014- PBJ.PRRP- KS / RSUD / 2012
Pada har i ini Selasa tanggal Enam Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Belas
Kelompok Ker ja Pengadaan Bar ang dan Jasa RSUD Kelas B Cianjur telah melakukan
Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi untuk :
Paket Pekerjaan
Nama paket peker jaan
Lingkup peker jaan
Nilai total HPS
Sumber pendanaan
A.
: Pemelihar aan Sar ana dan Pr asar ana Rumah Sakit/
Rumah Sakit Jiw a/ Rumah Sakit Paru/ Rumah Sakit
M ata
: Pemelihar aan Rutin/ Ber kala Ruang Poliklinik
Rumah Sakit, Belanja Pemelihar aan Bangunan
Gedung Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik
: Rp 645.406.000,- (Enam Ratus Empat Puluh Lima
Juta Empat Ratus Enam Ribu Rupiah)
: DAU Tahun Anggar an 2012
EVALUASI KUALIFIKASI
1.
2.
3.
4.
Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang ser ta
pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada).
Evaluasi kualifikasi dalam pr oses pascakualifikasi sudah mer upakan ajang
kompetisi, maka data yang kur ang tidak dapat dilengkapi.
Apabila calon pemenang lelang ser ta pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila
ada) tidak lulus evaluasi kualifikasi, maka lelang dinyatakan gagal.
Pemer iksaan evaluasi kualifikasi meliputi :
a.
Pakta Integritas
b.
For mulir Isian Kualifikasi
c.
SIUJK
d.
SBU (21005)
e.
TDP
f.
Tenaga Ahli
g.
Tenaga Pendukung
h.
Sur at Dukungan dar i Bank
i.
Sur at Dukungan dar i Per usahaan untuk :
1. Kusen, Pintu, Jendela Aluminium
2. Atap Baja Ringan
j.
NPW P
k.
SPPKP
l.
SPT Tahun 2011/ SKF
m. PPN Bulan Juni, Juli dan Agustus 2012
n.
PPh Bulan Juni, Juli dan Agustus 2012
o.
Akta Pendirian dan Perubahan
p.
Pengalaman sejenis 4 tahun ter akhir
5.
No
Hasil Evaluasi Kualifikasi adalah sebagai berikut :
Nama Perusahaan
Penawaran
Terkoreksi
(Rp)
Alamat Perusahaan
1
CV. Pandan Wangi
Jl. Raya Sukabumi Km. 04 Cianjur
2
CV. Prikon Engineering
Jl. Raya Bayubud Km. 04 Cianjur
6.
B.
640.050.000
Lulus
Lulus
Ber dasar kan hasil evaluasi ter sebut diatas, selanjutnya Kelompok Ker ja
Pengadaan Bar ang dan Jasa melakukan pembuktian kualifikasi ter hadap
per usahaan yang memenuhi per syar atan kualifikasi.
PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
1.
2.
3.
4.
No
639.010.000
Lulus/ Tidak
Lulus
Pembuktian kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi.
Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan car a melihat dokumen asli atau
dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang ber w enang dan meminta
salinannya.
Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka
peser ta digugur kan dan dimasukkan dalam Daftar Hitam.
Hasil pembuktian kualifikasi adalah sebagai berikut :
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Lulus/ Tidak
Lulus
Alasan
1
CV. Pandan Wangi
Jl. Raya Sukabumi Km. 04
Cianjur
Lulus
-
2
CV. Prikon Engineering
Jl. Raya Bayubud Km. 04 Cianjur
Lulus
-
Ber dasar kan hal ter sebut di atas, selanjutnya Kelompok Ker ja Pengadaan
Bar ang dan Jasa akan membuat Ber ita Acar a Hasil Pelelangan (BAHP).
Demikian Berita Acar a Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat
untuk diper gunakan sebagai mana mestinya.
Pokja Pengadaan Bar ang dan Jasa
RSUD Kelas B Cianjur
TTD
Lampiran Berita Acara Evaluasi Kualifikasi dan
Pembuktian Kualifikasi
Nomor
: 027 / 014-PBJ.PRRP-KS / RSUD / 2012
Paket Pekerjaan
: Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/ Rumah Sakit Jiw a/ Rumah Sakit Paru-Paru/ RS M ata
Lingkup pekerjaan
: Pemeliharaan Rutin/ Berkala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik
Nilai Total HPS
: Rp. 645.406.000,- (Enam Ratus Empat Puluh Lima Jut a Empat Ratus Enam Ribu Rupiah)
Sumber Dana
: DAU Tahun Anggaran 2012
E. EVALUASI KUALIFIKASI
No.
1
Nama Perusahaan
CV. Pandan Wangi
Pakta
Integri
tas
√
Formulir
Isian
Kualifika
si
ditandat
angani
oleh
Direktur
/ Peneri
ma
Kuasa/ K
epala
Cabang/
Peroran
gan
SIUJK
√
√
Tenaga Ahli
SBU
(2100
5)
√
TDP
√
Kep
ala
Pro
yek
√
Kep
ala
Pela
ksan
a
√
Pelaks
ana
K3
√
Pelaks
ana
Elektri
kal
√
Ten
aga
Pen
duk
ung
√
Sur
at
Duk
ung
an
dari
Ban
k
√
Surat
Dukungan
dari
Perusahaan
Pajak (Juni, Juli,
Agustus) 2012
NP
WP
Kusen
,
Pintu,
Jendel
a
Alumi
nium
Ata
p
Baja
Ring
an
√
√
√
SPP
KP
√
SPT
Thn
2011/
SKF
P
P
N
PP
h
√
√
√
Akta
Pendir
ian
dan
Perub
ahan
M emilik
i
pengala
man 4
thn
terakhir
Lulus/ Tdk
Lulus
√
√
Lulus
2
CV. Prikon
Engineering
√
√
√
sesuai yang dipersyaratkan
-
tidak sesuai yang dipersyaratkan
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Lulus
FORM ULIR ISIAN DATA PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
Pemeliharaan Rutin/ Berkala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung
Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik
PEM BUKTIAN
NO
URAIAN DATA
HASIL EVALUASI
SESUAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Pakta Integritas
For mulir Isian Kualifikasi
SIUJK
SBU (21005)
TDP
Tenaga Ahli:
a. Kepala Pr oyek
b. Kepala Pelaksana
c. Pelaksana K3
d. Pelaksana Elektr ikal
Tenaga Pendukung
Sur at Dukungan dar i Bank
Sur at Dukungan dar i Per usahaan untuk:
a. Kusen, Pintu, Jendela Aluminium
b. Atap Baja Ringan
NPW P
SPPKP
SPT Thn 2011/ SKF
PPN bulan :
a. Juni 2012
b. Juli 2012
c. Agustus 2012
PPh bulan :
a. Juni 2012
b. Juli 2012
c. Agustus 2012
Akta Pendirian dan Perubahan
M emiliki pengalaman 4 thn ter akhir
TIDAK SESUAI
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Lulus
Per usahaan yang di kualifikasi : CV. Pandan W angi
Cap/ TTD
Cianjur , 16 Oktober 2012
Pokja Pengadaan Bar ang dan Jasa
RSUD Kelas B Cianjur
TTD
Hj. M ar ia Tilaw ati
Dir ektr is
FORM ULIR ISIAN DATA PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
Pemeliharaan Rutin/ Berkala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung
Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik
PEM BUKTIAN
NO
URAIAN DATA
HASIL EVALUASI
SESUAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Pakta Integritas
For mulir Isian Kualifikasi
SIUJK
SBU (21005)
TDP
Tenaga Ahli:
a. Kepala Pr oyek
b. Kepala Pelaksana
c. Pelaksana K3
d. Pelaksana Elektr ikal
Tenaga Pendukung
Sur at Dukungan dar i Bank
Sur at Dukungan dar i Per usahaan untuk:
a. Kusen, Pintu, Jendela Aluminium
b. Atap Baja Ringan
NPW P
SPPKP
SPT Thn 2011/ SKF
PPN bulan :
a. Juni 2012
b. Juli 2012
c. Agustus 2012
PPh bulan :
a. Juni 2012
b. Juli 2012
c. Agustus 2012
Akta Pendirian dan Perubahan
M emiliki pengalaman 4 thn ter akhir
TIDAK SESUAI
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Lulus
Per usahaan yang di kualifikasi : CV. Prikon Engineer ing
Cap/ TTD
Cianjur , 16 Oktober 2012
Pokja Pengadaan Bar ang dan Jasa
RSUD Kelas B Cianjur
TTD
Ahmad Saehu
Dir ektur
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Sekretariat : Jalan Rumah Sakit No. 1 Telp. (0263) 261026 (Hunting) Fax. (0263)
264007 Cianjur 43216
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
D AN PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 027 / 014- PBJ.PRRP- KS / RSUD / 2012
Pada har i ini Selasa tanggal Enam Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Belas
Kelompok Ker ja Pengadaan Bar ang dan Jasa RSUD Kelas B Cianjur telah melakukan
Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi untuk :
Paket Pekerjaan
Nama paket peker jaan
Lingkup peker jaan
Nilai total HPS
Sumber pendanaan
A.
: Pemelihar aan Sar ana dan Pr asar ana Rumah Sakit/
Rumah Sakit Jiw a/ Rumah Sakit Paru/ Rumah Sakit
M ata
: Pemelihar aan Rutin/ Ber kala Ruang Poliklinik
Rumah Sakit, Belanja Pemelihar aan Bangunan
Gedung Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik
: Rp 645.406.000,- (Enam Ratus Empat Puluh Lima
Juta Empat Ratus Enam Ribu Rupiah)
: DAU Tahun Anggar an 2012
EVALUASI KUALIFIKASI
1.
2.
3.
4.
Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang ser ta
pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada).
Evaluasi kualifikasi dalam pr oses pascakualifikasi sudah mer upakan ajang
kompetisi, maka data yang kur ang tidak dapat dilengkapi.
Apabila calon pemenang lelang ser ta pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila
ada) tidak lulus evaluasi kualifikasi, maka lelang dinyatakan gagal.
Pemer iksaan evaluasi kualifikasi meliputi :
a.
Pakta Integritas
b.
For mulir Isian Kualifikasi
c.
SIUJK
d.
SBU (21005)
e.
TDP
f.
Tenaga Ahli
g.
Tenaga Pendukung
h.
Sur at Dukungan dar i Bank
i.
Sur at Dukungan dar i Per usahaan untuk :
1. Kusen, Pintu, Jendela Aluminium
2. Atap Baja Ringan
j.
NPW P
k.
SPPKP
l.
SPT Tahun 2011/ SKF
m. PPN Bulan Juni, Juli dan Agustus 2012
n.
PPh Bulan Juni, Juli dan Agustus 2012
o.
Akta Pendirian dan Perubahan
p.
Pengalaman sejenis 4 tahun ter akhir
5.
No
Hasil Evaluasi Kualifikasi adalah sebagai berikut :
Nama Perusahaan
Penawaran
Terkoreksi
(Rp)
Alamat Perusahaan
1
CV. Pandan Wangi
Jl. Raya Sukabumi Km. 04 Cianjur
2
CV. Prikon Engineering
Jl. Raya Bayubud Km. 04 Cianjur
6.
B.
640.050.000
Lulus
Lulus
Ber dasar kan hasil evaluasi ter sebut diatas, selanjutnya Kelompok Ker ja
Pengadaan Bar ang dan Jasa melakukan pembuktian kualifikasi ter hadap
per usahaan yang memenuhi per syar atan kualifikasi.
PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
1.
2.
3.
4.
No
639.010.000
Lulus/ Tidak
Lulus
Pembuktian kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi.
Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan car a melihat dokumen asli atau
dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang ber w enang dan meminta
salinannya.
Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka
peser ta digugur kan dan dimasukkan dalam Daftar Hitam.
Hasil pembuktian kualifikasi adalah sebagai berikut :
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Lulus/ Tidak
Lulus
Alasan
1
CV. Pandan Wangi
Jl. Raya Sukabumi Km. 04
Cianjur
Lulus
-
2
CV. Prikon Engineering
Jl. Raya Bayubud Km. 04 Cianjur
Lulus
-
Ber dasar kan hal ter sebut di atas, selanjutnya Kelompok Ker ja Pengadaan
Bar ang dan Jasa akan membuat Ber ita Acar a Hasil Pelelangan (BAHP).
Demikian Berita Acar a Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat
untuk diper gunakan sebagai mana mestinya.
Pokja Pengadaan Bar ang dan Jasa
RSUD Kelas B Cianjur
TTD
Lampiran Berita Acara Evaluasi Kualifikasi dan
Pembuktian Kualifikasi
Nomor
: 027 / 014-PBJ.PRRP-KS / RSUD / 2012
Paket Pekerjaan
: Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/ Rumah Sakit Jiw a/ Rumah Sakit Paru-Paru/ RS M ata
Lingkup pekerjaan
: Pemeliharaan Rutin/ Berkala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik
Nilai Total HPS
: Rp. 645.406.000,- (Enam Ratus Empat Puluh Lima Jut a Empat Ratus Enam Ribu Rupiah)
Sumber Dana
: DAU Tahun Anggaran 2012
E. EVALUASI KUALIFIKASI
No.
1
Nama Perusahaan
CV. Pandan Wangi
Pakta
Integri
tas
√
Formulir
Isian
Kualifika
si
ditandat
angani
oleh
Direktur
/ Peneri
ma
Kuasa/ K
epala
Cabang/
Peroran
gan
SIUJK
√
√
Tenaga Ahli
SBU
(2100
5)
√
TDP
√
Kep
ala
Pro
yek
√
Kep
ala
Pela
ksan
a
√
Pelaks
ana
K3
√
Pelaks
ana
Elektri
kal
√
Ten
aga
Pen
duk
ung
√
Sur
at
Duk
ung
an
dari
Ban
k
√
Surat
Dukungan
dari
Perusahaan
Pajak (Juni, Juli,
Agustus) 2012
NP
WP
Kusen
,
Pintu,
Jendel
a
Alumi
nium
Ata
p
Baja
Ring
an
√
√
√
SPP
KP
√
SPT
Thn
2011/
SKF
P
P
N
PP
h
√
√
√
Akta
Pendir
ian
dan
Perub
ahan
M emilik
i
pengala
man 4
thn
terakhir
Lulus/ Tdk
Lulus
√
√
Lulus
2
CV. Prikon
Engineering
√
√
√
sesuai yang dipersyaratkan
-
tidak sesuai yang dipersyaratkan
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Lulus
FORM ULIR ISIAN DATA PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
Pemeliharaan Rutin/ Berkala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung
Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik
PEM BUKTIAN
NO
URAIAN DATA
HASIL EVALUASI
SESUAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Pakta Integritas
For mulir Isian Kualifikasi
SIUJK
SBU (21005)
TDP
Tenaga Ahli:
a. Kepala Pr oyek
b. Kepala Pelaksana
c. Pelaksana K3
d. Pelaksana Elektr ikal
Tenaga Pendukung
Sur at Dukungan dar i Bank
Sur at Dukungan dar i Per usahaan untuk:
a. Kusen, Pintu, Jendela Aluminium
b. Atap Baja Ringan
NPW P
SPPKP
SPT Thn 2011/ SKF
PPN bulan :
a. Juni 2012
b. Juli 2012
c. Agustus 2012
PPh bulan :
a. Juni 2012
b. Juli 2012
c. Agustus 2012
Akta Pendirian dan Perubahan
M emiliki pengalaman 4 thn ter akhir
TIDAK SESUAI
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Lulus
Per usahaan yang di kualifikasi : CV. Pandan W angi
Cap/ TTD
Cianjur , 16 Oktober 2012
Pokja Pengadaan Bar ang dan Jasa
RSUD Kelas B Cianjur
TTD
Hj. M ar ia Tilaw ati
Dir ektr is
FORM ULIR ISIAN DATA PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
Pemeliharaan Rutin/ Berkala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung
Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik
PEM BUKTIAN
NO
URAIAN DATA
HASIL EVALUASI
SESUAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Pakta Integritas
For mulir Isian Kualifikasi
SIUJK
SBU (21005)
TDP
Tenaga Ahli:
a. Kepala Pr oyek
b. Kepala Pelaksana
c. Pelaksana K3
d. Pelaksana Elektr ikal
Tenaga Pendukung
Sur at Dukungan dar i Bank
Sur at Dukungan dar i Per usahaan untuk:
a. Kusen, Pintu, Jendela Aluminium
b. Atap Baja Ringan
NPW P
SPPKP
SPT Thn 2011/ SKF
PPN bulan :
a. Juni 2012
b. Juli 2012
c. Agustus 2012
PPh bulan :
a. Juni 2012
b. Juli 2012
c. Agustus 2012
Akta Pendirian dan Perubahan
M emiliki pengalaman 4 thn ter akhir
TIDAK SESUAI
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Lulus
Per usahaan yang di kualifikasi : CV. Prikon Engineer ing
Cap/ TTD
Cianjur , 16 Oktober 2012
Pokja Pengadaan Bar ang dan Jasa
RSUD Kelas B Cianjur
TTD
Ahmad Saehu
Dir ektur